3.8.1 肝功能减退时如何用药
异烟肼、利福霉素类等抗结核药主要在肝脏代谢，故有一定的肝毒性，对肝脏功能正常的结核病患者而言，常规治疗剂量不引起肝功能损害，耐受性好，可坚持用满疗程。但对原有肝脏疾病、酗酒、年老、营养不良者而言，服用有肝毒性的药物则较易引起肝损害，剂量过大更易引起肝损害。凡有活动性肝炎、肝功能异常者，应禁用利福霉素类、对氨基水杨酸钠、乙（丙）硫异烟胺、氨硫脲、氟喹诺酮类药物，可用乙胺丁醇、氨基糖苷类（选用一种）或卷曲霉素。经积极保肝治疗，肝功能恢复正常后，可用常规剂量的异烟肼、氟喹诺酮类等肝毒性较小的药物，但应密切观察肝功能变化；肝功能严重异常者即使保肝治疗肝功能恢复正常后，也不宜再用利福霉素类、乙（丙）硫异烟胺、氨硫脲、对氨基水杨酸钠。
抗结核药物肝损害（主要表现为转氨酶升高或及黄疸、胆红素升高）90%左右发生在开始用药的头3个月，也有发生在用药3个月以后者。因此，用药前应常规检查肝功能，用药前3个月定期（一般1个月1次）复查肝功能，一旦出现肝损害症状（恶心，呕吐，食欲减退，厌油，巩膜、皮肤黄染等）应及时检查肝功。3个月后，肝损害发生率很低，如患者无肝损害症状，食欲正常，一般情况好，可酌情延长复查的间隔时间。
3.8.2 肾功能减退时如何用药
肾血管丰富，血流量大，药物浓度高，多数药物经肾小球滤过和肾小管分泌排泄，药物与水分一起再吸收，致使肾小管细胞内药物浓度过高，药物作为半抗原与抗体形成免疫复合物，从而引起肾损害。抗结核药物中氨基糖苷类药物较易引起肾损害，发生率在10%左右，其他药物肾损害极为少见。氨基糖苷类药物会损害肾是因为该类药物与肾皮质有高亲合力，容易在肾皮质内积蓄。治疗开始时，皮质内含药量占体内总药量的40%，疗程结束时，其可高达体内总药量的85%；肾皮质内药浓度可达血药浓度的10～50倍；肾皮质内药浓度越高，肾损害就越严重。肾功能正常者，注射氨基糖苷类药物后24小时内由尿排出总药量的35%～85%，停药10～20天后，血、尿中仍能检出药物，这说明此类药物容易在肾脏里积蓄，释放缓慢。肾功能减退时，半衰期（t1/2）延长，此类药物在血液和肾脏中更易积蓄。毒血症、脱水、电解质紊乱、年老及合并使用其他有肾毒性的药物、利尿药，均是肾损害的诱因，医师们在使用药物时应对此予以足够的注意。局部大剂量用药，药物大量被吸收，引起血药浓度过高，也可导致肾损害。
氨基糖苷类药物在结核病治疗中疗程长，通常为2～3个月，用药前和疗程中应当常规检测患者肾功能。严重肾功能减退者禁用或停用该类药物；轻度肾功能减退者如果必须使用，则应当根据肾功能减退程度减少剂量，采用间歇（隔日）用药，如有其他抗结核药可供选择，则最好不用此类药物。有研究表明，在慢性肾功能衰竭时，肾组织中氨基糖苷类药物积聚量将显著减少，因此，学者们认为原有肾功能减退者，氨基糖苷类药的使用并非绝对禁忌。笔者认为，其他感染性疾病用药疗程短，而结核病氨基糖苷类疗程长，肾损害发生率高，为了安全起见，有肾功能减退者，最好选用无肾损害作用的药物，而不要选用氨基糖苷类药物。对于肾功能减退的结核病患者，异烟肼和利福霉素类可用常规剂量，需要减少剂量的药物有乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨水基杨酸、氟喹诺酮类药物。
3.8.3 妊娠、哺乳期间如何用药
乙硫异烟胺和丙硫异烟胺均有致畸作用，故孕妇禁用。利福平在动物实验中有致畸作用，在人类临床应用尚未证实，因此，在妊娠头3个月禁用，3个月以后可以使用。链霉素等氨基糖苷类药物可通过胎盘屏障进入胎儿体内，有可能存在胎儿耳毒性，导致儿童先天性耳聋，也可引起肾损害，因此孕妇禁用。喹诺酮类药物可透入胎儿血中妨碍胎儿软骨生长发育，孕妇禁用。而在妊娠期间用异烟肼、利福平（妊娠3个月后）、吡嗪酰胺、乙胺丁醇是安全的。我国防痨协会临床委员会于1993年提出妊娠期结核病的治疗意见包括以下4条，我们一起来看一看：①怀孕最初3个月不用利福霉素类药物，3个月后可以用；②避免使用氨基糖苷类药物；③避免使用乙硫异烟胺、丙硫异烟胺；④禁用喹诺酮类药物。鉴于多种二线药在妊娠期间不宜使用，耐多药结核病女性妊娠期间极少有合适的药物可供选择，因此主张罹患耐多药结核病的妊娠女性选择人工流产后再行化疗，并选择二线药为主的联合化疗方案。
妊娠期结核病女性产后服药哺乳的安全问题也同样值得重视。许多研究者曾测定母乳中的药物浓度以评估哺乳对婴儿的影响。异烟肼300mg顿服后3小时乳汁中达高峰，浓度约为16.6mg/L；利福平600mg顿服后乳汁中的高峰浓度是10～30mg/L；链霉素1g肌注30分钟后乳汁药浓度为1.3mg/L。另有研究测算过婴儿从母乳饮入的药物剂量，饮入的异烟肼量为婴儿治疗日剂量的6.4%～20%，饮入的利福平量为婴儿治疗日剂量的0.5%，饮入的链霉素剂量为治疗日剂量的0.95%。由此，可以看出哺乳母亲服用抗结核药对婴儿影响较小，只要哺乳时间避开血药浓度高峰便可减轻对婴儿的影响。但如果婴儿与母亲同时服用抗结核药物，则吸乳婴儿饮入的药物加上治疗用药往往会超过婴儿的治疗剂量，故应引起注意，可采用减少婴儿用药剂量的方法以避免药物中毒。喹诺酮类药物在乳汁中浓度较高，故我们主张哺乳女性不用此类药物，以免影响婴儿的骨骼发育生长。
3.8.4 老年人结核病如何用药
老年人因为生理性老化，各系统器官功能减退（肝功能仅为青壮年的40%，肾功能仅为青壮年的50%），故药物吸收、代谢、排泄能力减退，又因为他们体内含水量少，血浆蛋白减少，血药浓度升高，半衰期（t1/2）延长，药物清除延缓，这会导致药物蓄积，故他们用药的不良反应增多。有报道老年人异烟肼（INH）+利福平（RFP）+吡嗪酰胺（PZA）三药联用时，其肝功损害发生率高达30.6%。老年结核病患者除了化疗应遵守5原则（早期、联用、适量、规律、全程）之外，还应根据年龄，体质，体质量（体重），肝、肾功能等情况，制订个体化方案和用药剂量。
1.用药注意事项
（1）减量用药。每日剂量应减至青壮年患者剂量的1/2～2/3.
（2）一般不用氨硫脲、少用氨基糖苷类药物。氨硫脲有肝毒性、肾毒性、骨髓抑制等不良反应，产生毒性反应的剂量与治疗剂量比较接近，因此老年人不宜使用。氨硫脲和氨基糖苷类（链霉素、丁胺卡那霉素等），老年人均不宜使用。
（3）乙胺丁醇、对氨基水杨酸主要由肾排泄，肾功能减损者慎用，否则易发生药物积蓄中毒。
（4）异烟肼、利福平和吡嗪酰胺均具有肝毒性，三药联用时肝损害发生率会增高，故应尽可能避免三药联用。
（5）全程督导、监测用药。老年人比较固执，加之对疾病不够重视，治疗依从性差，从而导致治疗不规律和耐药性的产生。因此，医师应当将有关结核的防治知识、药物知识及可能发生的不良反应耐心细致地告知老年患者，增强合作理解。
医务人员应与家属共同督导治疗，保证化疗原则和方案能真正得以落实。定期监测老年患者的肝功能、肾功能、视力、听力、前庭功能，一旦发生不良反应，应及时调整治疗方案，撤减有关药物，对症处理。
2.化疗方案
初治化疗方案包括以下几点内容。
（1）一般采用异烟肼（H）、利福平（R）或利福喷丁（L）三药联用9个月，常用方案有2R（L2）HE/7RH，即前2个月用利福平（R）或利福喷丁（L2）、异烟肼（H）和乙胺丁醇（E），后7个月用利福平（R）和异烟肼（H）；2R（L2）HE/7HE方案，即前2个月用利福平（R）或利福喷丁（L2）、异烟肼（H）和乙胺丁醇（E），后7个月用异烟肼（H）和乙胺丁醇（E）；9R（L2）HE方案，即9个月均用利福平（R）或利福喷丁（L2），异烟肼（H）和乙胺丁醇（E）。
（2）体弱、耐受性差者可选用9L2HE方案，即9个月均用利福喷丁（L2）、异烟肼（H）和乙胺丁醇（E）；9L2D方案，即9个月均用利福喷丁（L2）和力排肺疾（D）；9L2H方案，即9个月均用利福喷丁（L2）和异烟肼（H）。
（3）对转氨酶升高者，经保肝治疗恢复正常后，可选用1～2SVHE/10～11HE方案，即前1～2个月用链霉素（S）、左氧氟沙星（V）、异烟肼（H）和乙胺丁醇（E），后10～11个月用异烟肼（H）和乙胺丁醇（E）。
（4）肾功能异常者可选用9R（L2）H方案，即9个月均使用利福平（R）或利福喷丁（L2）和异烟肼（H）。
耐多药结核病化疗方案包括以下几点内容。
根据用药史和药敏试验结果，选择2～4种患者过去未用过或经药敏试验证明敏感的抗结核药组成化疗方案，方案中至少应有1～2种杀菌药，疗程18～24个月。
（1）耐异烟肼、链霉素、乙胺丁醇的结核病患者可选用利福平或利福喷丁、对氨基水杨酸、吡嗪酰胺，也可加用或不加用异烟肼。
（2）耐异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇的耐多药结核病患者，可将氟喹诺酮类药物、丙硫异烟胺、阿米卡星（丁胺卡那霉素）及对氨基水杨酸联用。此外，也可配合免疫治疗如使用微卡等。
（3）对一线药和二线药均耐药的久治难愈病例，又不适宜手术者，可单用异烟肼（INH），并配合免疫治疗如用微卡等。有条件者可作介入治疗。
3.8.5 儿童结核病患者如何用药
儿童结核病患者的化疗方案、疗程与成人结核病基本相同，但儿童不宜用乙胺丁醇，以免引起视神经炎；不宜用链霉素、丁胺卡那霉素等氨基糖苷类药物，以免引起听神经损害和肾损害。化疗药物剂量，婴幼儿按千克体质量（体重）计算。
年长儿童也不能用成人剂量，如按每千克体质量（体重）计算达到成人剂量者，应酌情减量。密切检测肝、肾功能和血常规，及时发现和处理药物的不良反应。
3.8.6 免疫低下、免疫缺陷人群患结核病如何用药
除先天性免疫缺陷者外，导致后天免疫低下和缺陷的原因较多，如长期使用免疫抑制剂（肾上腺糖皮质激素，抗癌药），罹患恶性肿瘤、矽肺、糖尿病、艾滋病等，有上述情况和疾病的患者其免疫力低下甚至缺陷，感染结核菌后容易发病，结核病发生后容易播散，治疗较一般人群的结核病困难得多，治疗方面除应遵守化疗五原则外，还应注意一些特殊问题。下面，我们分别来看一看。
1.结核病伴糖尿病
两种疾病同时存在，会互相影响，互相促进，导致治疗困难。在接受结核病化疗的同时，患者应积极治疗糖尿病，控制血糖水平。可采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（或链霉素）组成的方案。应当注意的问题有以下几条。
（1）利福平可促进肝微粒体酶对口服降糖药如磺脲类药物的代谢灭活，削弱其降血糖作用，两药联用时应适当加大后者的剂量。
（2）异烟肼可干扰糖代谢，使血糖波动，还可诱发和加重周围神经炎，因此不主张用大剂量的异烟肼进行治疗。
（3）丙硫异烟胺有降血糖的作用，与降糖药联用时可引起低血糖，因此使用丙硫异烟胺时，应适当减少降糖药剂量，监测患者血糖。
（4）乙胺丁醇与糖尿病对眼有双重不良作用，乙胺丁醇可加重视神经损害，不宜大剂量服用，成人每日剂量在15mg/kg以下时，很少发生视力损害。服药期间应密切观察，定期为患者进行眼科检查。
（5）一般禁用肾上腺糖皮质激素，因激素可使血糖升高和波动。但如病情的确需要用激素，剂量也不宜过大，疗程宜短。强的松30mg / d（毫克/日），不超过10日。同时，密切观察患者血糖变化，调节胰岛素剂量。
（6）氨硫脲（我国市场上无销售）与口服降糖药均可引起血粒细胞和血小板减少。两药联用时，应观察患者血象，一旦出现异常，应及时调整药物，对症处理。
（7）糖尿病患者并发症多，常有心、肝、肾等多器官损害，使用抗结核药物时不良反应多。用药时应注意两者的相互影响，用药应谨慎。
（8）糖尿病患者易并发结核病。20%的糖尿病患者并发结核病，可用卡介苗或母牛分枝杆菌菌苗（微卡）预防结核病发生。国内陈虹、罗永艾等用动物实验证明微卡对防治糖尿病患者并发结核病有效，微卡还有一定的降血糖作用。糖尿病患者需终身治疗。对于伴发结核的糖尿病患者来说，即使其所罹患的结核已治愈，但其仍容易复发，故需要终身随访观察其结核病有无复发。
2.结核病伴艾滋病
结核病是艾滋病患者的首发和常见并发症。当两种疾病合并存在时，患者结核病的临床表现和X线表现不典型，容易全身播散，并迅速恶化。非结核分枝杆菌的感染率也很高。目前，对艾滋病尚无特效药物，但对其合并的结核病，化疗还是有效的。初治病例选用含异烟肼、利福平和吡嗪酰胺的化疗方案，强化治疗3个月，总疗程至少9个月；耐多药结核病患者，强化期6种药联用，总疗程至少18个月。利福平可降低抗艾滋病病毒药物的疗效，若结核病与艾滋病同时治疗，则结核病化疗方案中的利福平应改为利福布汀。
艾滋病合并结核病患者的治疗非常困难，药物不良反应多，任何耐药结核菌感染都有致命危险，因此对患者应加强管理，一律实行直接面视下短程治疗（DOTS）。还要注意非结核分枝杆菌感染的诊断，非结核分枝杆菌对现有的抗结核药多数耐药。艾滋病患者存在细胞免疫缺陷，接种卡介苗可引起卡介菌败血症，预防和治疗结核病可考虑用母牛分枝杆菌菌苗（微卡），这种灭活菌苗无致病性，可提高机体免疫力，对结核病有预防和辅助治疗作用。
3.结核病伴矽肺
矽肺患者免疫力低下，容易并发结核病和其他呼吸道感染，Ⅲ期矽肺患者70%以上伴结核病。由于他们免疫力低下以及肺部存在矽肺纤维组织包围，药物渗入病灶较少，抗结核药物治疗效果差。矽肺合并结核病患者的化疗方案与无合并矽肺的结核病患者化疗方案基本相同，但前者疗程需要延长。初治矽肺结核病患者的疗程至少为9个月，方案如3HRZS/6HR或2HRZS/7HR等。复治矽肺结核病患者的疗程至少为18个月，方案如6HRZS/6HRE/6HR。耐药结核病患者按耐多药结核病患者的化疗方案进行治疗。
