急性应激障碍须重视
不久前，我遇到一位由家属陪同前来咨询的患者，他走进医院就开始胡言乱语，手脚乱动，不停地扭动身体。我询问他的家属得知，他在工厂里做得不开心，领导要他加班却不给加班费，他找领导理论，领导却威胁他说，要是不想干可以回家。他气得一下子说不出话，回到家里就变得行为异常，脑子似乎不太清楚了。他父母担心地问，他是不是得了精神病？
根据我的诊断，他是患有急性应激障碍，也称“急性应激反应”。此病以急剧严重的精神打击为直接原因，这类原因包括使患者惊恐的种种事件，如危及其生命财产的意外、生活中的不幸遭遇、工作受到严重挫折、家庭纠纷或婚姻问题等。
在受刺激后，患者会立即发病，表现出强烈的恐惧体验和精神运动性兴奋，行为有一定盲目性。有的人可持续数小时，有的人甚至持续一周时间。或者有些患者表现为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激原被消除，那么症状往往历时短暂，而且预后良好，通常在一个月内可以完全缓解。
该病的治疗有精神和药物两方面。精神治疗最为重要，应尽可能为患者去除病因，让他脱离造成精神创伤的处境；如果精神创伤实在难以去除的话，则应鼓励患者正确面对现实，尽量克服困难。药物治疗是针对特别兴奋躁动的患者，一般给予镇静作用较强的抗精神病药物，有抑郁症状突出者则给予抗抑郁药物，有自杀企图者可给予电休克治疗。
（原载《上海大众卫生报》2009年12月18日）
长假将至旅途关心
一年一度的国庆佳节又将到来，今年国庆连中秋，长假必然使得旅行、返乡人数大大增多。在此之前，笔者想用我们中心遇到的一个病例来提醒大家：旅途不宜太过劳累，否则容易引起心理障碍，严重者可致精神异常。
有个年轻人，长假时返乡过节，在从家乡坐火车回上海时出现了问题。火车到终点站时，列车员打开厕所门，发现他躲在里面，于是问他怎么了，他很害怕地说：“外面有人要抢劫，有五六个人用异样的眼光看着我，他们串通好等我下车后就抢我的包。我在火车上走动时，就发现他们中有两三个人在跟踪我，我躲在厕所里也听见外面有人用刀划开行李包的响声。”当列车员把他拉出厕所时，他竟扬言要杀人。此时，乘警来到，和列车员一起把他送到我们中心就诊。
医生询问时，他说他从江西坐火车到北京，再从北京转车到上海，路上已有两天两夜没睡觉，只吃了两包方便面，连水也没喝几口。他说话时显得很激动，又道：“我感觉有人要抢我东西，我身上有700元钱，包里还有银行存折，听到五六个人在议论，他们等我一下火车就抢我的包。”交谈中，医生发现他有很明显的被害妄想存在，比如患者坚信自己或亲人遭到外来攻击和迫害，有人阴谋利用各种卑鄙手段陷害他，他受到监视，即将被抓或遭暗杀，有人在食物中投毒等。在这类妄想支配下，可有拒食、自杀或攻击和所谓“报复”的行为产生。
此外，还有关系妄想存在，比如患者坚信周围环境的各种变动和一些本来与他不相干的事全都与他有关，别人说话、无线电广播、报纸上登的文章和消息等，都是针对他的，连别人咳嗽、吐痰也都表示轻视他，甚至花开花落、刮风下雨等自然现象竟也与他有密切关系。
旅途中出现心理障碍和精神异常者，通常与这些因素密切相关—
1.多数患者为初次旅行、文化程度低，以农民及打工者居多，青壮年为主，乘车时间长，连续不眠时间亦长。
2.由于列车超员严重，患者所处车厢内一氧化碳浓度高，大部分患者在硬座车厢无座位，他们或站立或困于一隅，身体活动受限，势必极度疲劳。
3.患者多数长时间持续无进食或很少进食，车厢内供水次数少则更加重其饮水量的减少，在这些状况下，患者体内环境失代偿，出现生理指标的异常，比如白细胞计数、血糖、血钾、红细胞压积等。
4.患者往往具有内向或偏执的性格，日常表现为沉默、孤僻、悲观、对他人有敌意等。所以，这类疾病往往具有一定的易感心理素质。
5.患者往往在上火车前就具有前途未卜、焦虑不安的心精神健康是全面健康不可或缺的一部分境，随身携带着来之不易的血汗积蓄或创业本钱，处于陌生车厢内，缺乏人际交流，更容易胡思乱想，渐渐把自己所想当成事实。我们在患者的精神症状消失后，对其自评诱因调查中发现，多数患者存在怕被劫和被伤害的自评诱因，有强烈的不安全感，因此处于持续高度的警戒状态之中。
那么，如何预防旅途中这些问题的发生呢？我们认为—
1.启程前必须做好充分的准备，如备足食物和水，整理好行装，计划好行程，提早买好车票，旅行前一晚充分休息，养精蓄锐，切忌仓促上路。
2.在旅行途中，不妨多与身旁的旅客闲谈，以排遣单调的旅途生活所带来的焦虑不安情绪。此外，记得乘车期间要经常活动肢体，火车停站时打开车窗，以便车内空气流通。若条件允许，不妨在停站时下车走走，以调节情绪。
3.相关部门应严格控制列车严重超员现象，这也是预防旅行中发生精神异常的关键之一。
（原载《上海大众卫生报》2009年9月25日）
大哭大闹原是癔症作怪
周六中午，有一位女士被送到我院。了解情况后才知道，她是外院一位住院病人的家属，当天正陪护时突然大喊大叫，又哭又笑，不断拉扯自己的头发，还将纸张撕碎后扔上天，甚至将衣服脱掉，严重影响其他病人和家属。于是，外院与我院总值班、领导联系后，将她收了进来。
我与她交谈时，只见她披头散发，她丈夫抱住她，她却不停地要挣脱爱人的手，或哭或笑，表情显得惊异，两眼东张西望。我询问她是否认得站在她旁边的丈夫和姐姐，她摇头说：
“不知道，我不认识他们。”然后，竟又开始脱起衣服来，急得一旁的家人直跺脚。
她丈夫反映，她是因为在上海的侄女出了车祸，所以赶来照料陪护。前一天中午，他们夫妻俩发生口角，丈夫多说了她几句，并差点把她的手机扔掉。之后，她就一直闷闷不乐，一脸不高兴，晚上一夜没有睡好觉，第二天中午就突然出现反常举止了。
在给予适当抗精神病药物治疗后，患者睡了一觉，头脑清楚了，不再吵闹，也认得她家属。我再次询问她当时的情况，她只回答：“脑子一下子糊涂起来，但现在记不清了。”我问她心里有什么不痛快的事，她说，丈夫和她吵架，怀疑丈夫有外遇，所以总想着这件事。
据我分析，她突然举止异常，可能因为最近一段时间身体疲劳，又为她侄女的医药费昂贵而担心，加上对丈夫的疑神疑鬼，发生口角后更进一步加剧了她的郁闷心情，导致睡眠不好，第二天引起心理疾病的产生。这属于癔症表现，又称“歇斯底里症”，是由精神刺激或不良暗示引起的一类神经精神障碍。兴奋、吵闹与情绪激动有关，意识集中于某个方面，举止过火，症状特别做作夸张，等发作过后随即恢复正常，具有内省力，再次发作时表现类似。
该病发生常与一定的人格特征有密切关联，如情感反应强烈不稳定、容易趋向极端、为人处事感情用事、富于幻想、易受暗示、好表现自己等。如果不了解情况，还可能感到患者是故意做作，行为幼稚荒谬。所以，如果发现家人有类似症状，应立即送到精神科医生处诊治。
（原载《上海大众卫生报》2010年5月28日）
奇怪的近似回答
火车到上海终点站，在清点人数时有一位40岁上下的女士硬是不肯出车厢。工作人员将其带到办公室询问地址时，她突然拿出水果刀划开手臂6厘米长的口子，然后夺门而出。
当地人员带其就诊，这位女士双手护头，平步入室，安静坐于一处。询问情况时，她能回答一部分。对于从何处来、去何处、有何目的，却不知道如何回答。询问其现在是上午还是下午，则回答“白天”。又询问站在一边穿白大衣的女同志是干什么工作的，则回答“女人”。给她看一元硬币，并问是多少钱，回答“钱”。又问其2加2等于多少，回答“3”。可见这位女患者所作出的回答极其相似，但又不准确，似乎有“痴呆”表现。当医生暂时离开病房时，她便对身边看护说“解开保护带，我要上厕所和喝水”，说话时眼睛灵活地张望四周，显得非常机灵，整个活动过程看不出有精神病的表现。
这种精神症状表现在精神病教科书上描述为近似回答（顺意作答）；患者能理解向他提出的问题，但给予近似和似是而非的回答，给人一种故意、做作的印象。如2+2是3，2+3是4。多见于假性痴呆。假性痴呆这种情况非为真正的痴呆而徒有“痴呆”的外表。多系精神因素引起，其表现可有“故意做作”的惊异表情，行动似乎幼稚荒谬但目光仍显机灵；对简单问题不能正确回答，而需要复杂思考的提问却反应敏锐；极平常的记忆已丧失，而极细微的事件反而牢记未缺。常见于癔病和反应性精神病。
非典型抗精神病药、无抽搐治疗、心理治疗三结合同步进行，经治疗后，消极自伤举动消失。这说明智能是好的，存在一定的社会心理因素，多系精神因素积压过多引起，若深层次社会心理因素得到释放，病情可获得缓解。
（原载《上海大众卫生报》2011年12月23日）
“双重身份”的癔症患者
患者是郊区农民，去年刚刚退休，她自小学毕业后便在田里干活，平时为人处事较内向、胆小、怕事、缺乏主见。患者退休后在工厂做清洁工，其间入院开刀，再次回到工作岗位时，被高空坠落的物体惊吓，因此惊恐失眠、肌肉跳痛，不得已而辞职。半年前患者独自在家休养，病情仍不见好转，其80岁母亲认为女儿身上有“鬼”，需要看“仙人”。当患者被“仙人”从身上看到八个“鬼”时感到精神负担很重，整日忧心忡忡。此后，患者的思路时而清楚，时而糊涂，糊涂时不仅大哭大闹，有时连自己的行为都无法掌控，她不但模仿狗爬、狗叫，甚至脱掉衣裤，赤身裸体走出屋外。
患者在家属陪同下前来精神卫生中心就诊，在交谈中发现患者神志清楚，接触时有做作表现，时而哭泣，时而拍手，举止幼稚，问话时有时点头、有时不语。她提到：“仙人讲我身上有鬼，我就感到有鬼了。又叫我做仙人赶鬼，心里怕，学狗叫。”对脱衣裤、赤身裸体外出的行为，她自称“我不晓得，记不起”，说时连连摇头。给非典型抗精神病药和心理治疗后，病情很快有所缓解，患者表示回去好好工作，不再相信迷信。
分析病史后发现患者精神异常是由于社会因素与本身内向、胆小的个性引起的，是一种癔症（是由精神因素，如生活事件、内心冲突、暗示或自我暗示，作用于易病个体所引发的精神异常）所导致的身份障碍，又称双重或多重人格。主要表现为患者突然失去了自己原来的身份体验，而以另一种身份进行日常活动。两种身份各自独立、互无联系、交替出现。常见形式为神怪或附体，此时患者对环境缺乏充分的察觉，注意和知觉仅限于周围的某些人和物。两种人格交替出现者称双重人格，多种人格交替出现者称多重人格。癔症性遗忘并非由器质性因素引起的记忆缺失。患者遗忘了某一阶段的经历或某一性质的事件，而那一段经历或事件对患者来说，往往是产生创伤性的，是令患者痛苦的。
（原载《上海大众卫生报》2012年3月13日）
重视老年痴呆年轻化趋势
一位50岁男性患者前来就诊，据家人描述，近几月他出现明显的记忆衰退，甚至出门因不识返家路线而被民警送回家。然而，单从这位患者整洁的外表来观察，是无法辨别其患病的。经过一系列的提问，我们确认这位患者的常识、判断能力都有障碍，没有换算能力、无法叙述住址等也都属于痴呆的表现。
那么，为什么50岁就会患痴呆症呢？其实，这是老年前期痴呆，又称为“早老性痴呆”，并且衰退速度很快。
类似的病例还有很多。有一位46岁男性患者，在妻子陪同下前来就诊。妻子描述丈夫丧失生活自理能力，并且同样也有忘记家庭住址的症状。究其过程，始发于2007年底，这位患者在毫无征兆的情况下出现记忆衰退、前讲后忘，最典型的例子是单位已发工资，但他事后再去索要，弄得单位啼笑皆非。并且疑心病重，理解力变差，一度怀疑家人偏爱弟弟，并因此暴怒。2008年搬迁新居时不能帮忙，好几次外出不认识家而被民警送回，继而生活自理能力逐步丧失。2009年急转直下，衣服不会穿，鞋带不会系，大小便失禁，卧病在床，需他人全护理。
在与患者交谈的过程中我观察到，他坐于轮椅上的表情呆滞，口齿不清且无法回答问话，有时乱叫几声，智能全面衰退。当问及上代是否也有这种情况时，患者妻子表示，在一再追问下，婆婆才告知患者爷爷60岁出现同样状况，患者父亲50岁出现，现年41岁的患者弟弟现在也已出现记忆不好，情况有加重趋势，而现在最担心今后儿子会不会也是这样。存在明显的家族遗传史，提示婚前需要了解是否有遗传性疾病史。
经过确诊，患者已患上老年前期痴呆，起病通常在65岁以前，多有同病家族史，病变发展较快，呈进行性发展，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语和失用。该病的特点为记不起发生过的事，即使经过反复提醒，也回忆不起来；丧失了识别周围环境的能力，不知身在何处；逐渐丧失生活自理能力；基本无烦恼，思维变得越来越迟钝，语言越来越贫乏，缺乏幽默感等。有专家概括为：记不住事、算不清数、认不得路、说不清话、穿不了衣。
据统计，目前我国痴呆患者约600万，并且每年新发病例30万。痴呆症经诊断后的自然病程多在3年—5年，即发展到生活完全不能自理，出现多种并发症直至死亡。就目前的治疗水平而言，这种病是无法根治的，只能是缓解病情和改善症状，补充递质乙酰胆碱，使用扩张血管药物尼莫地平，以及大脑保护剂维生素E。
（原载《上海大众卫生报》2011年3月18日）
