一、经典医案
许某，男，58岁，2010年9月10日因“反复下肢关节红肿热痛5年，再发7天”初次来诊。当时症见：双膝关节、拇趾关节红肿疼痛难忍，不能行走，局部肤温升高，全身发热（体温38℃），大便硬，双下肢轻度浮肿，夜尿2～3次，舌淡红，苔黄微腻，脉弦。外院已经给予解热止痛药物、碳酸氢钠片、秋水仙碱等药物治疗，疗效欠佳。2010年9月6日生化检查示：尿酸615微摩尔/升，血肌酐121微摩尔/升。黄春林教授接诊后，考虑西医诊断为“高尿酸血症性肾病”，中医诊断为“痹证”，辨证为湿热痹阻经络，治疗上给予外敷四黄粉剂（院内制剂）清热解毒、活血化湿，口服中药汤剂以白虎加桂枝汤合四妙丸加减。处方如下：
生石膏50克（先煎）知母15克 桂枝10克 甘草5克
川牛膝15克 苍术15克 黄柏15克 薏苡仁20克
香附20克 山慈姑15克 土茯苓30克 大黄10克
威灵仙15克
食疗方面嘱可用百合、薏苡仁煮粥服用。
2010年9月15日二诊时，患者全身发热已退，双下肢关节疼痛减轻，已能行走，大便软，每日2次，舌淡苔黄，脉弦，在前方基础上加减如下：
知母15克 桂枝10克 甘草5克 川牛膝15克
苍术15克 黄柏15克 香附20克 百合30克
土茯苓30克 大黄10克 威灵仙15克 海螵蛸15克
赤芍15克
2010年9月20日三诊时，患者关节症状明显缓解，稍有畏寒，下肢酸软，舌淡苔白脉细弦，尺脉沉，重新调整处方如下：
桂枝10克 甘草5克 川牛膝15克 苍术15克
黄柏15克 香附20克 百合30克 土茯苓30克
大黄10克 海螵蛸15克 赤芍15克
以上方加减服用5个月，配合口服成药痛风定胶囊，低嘌呤饮食，患者痛风未再发作，血尿酸控制在400～450微摩尔/升。
二、解读
（一）理法方药
白虎加桂枝汤能清热通络止痛，四妙丸清热利湿、通筋利痹，二者合方，共奏清热利湿、活血通经止痛之效。
该患者双下肢关节红肿热痛，大便硬，舌淡红，苔黄微腻，脉弦，乃湿热痹阻经络，不通则痛，邪气郁而化热，因此黄春林教授予清热利湿、活血通经止痛之法，给予生石膏、知母、黄柏、山慈姑等清热，苍术、薏苡仁、土茯苓等清热化湿，桂枝、川牛膝、香附、威灵仙等祛风活血、通经止痛，大黄清热通便，甘草调和诸药。结合现代药理学研究，处方中的药物具有的药理作用，正合痛风性关节炎的发病机理，如大黄能抑制尿酸合成，土茯苓、苍术、大黄等能促进尿酸排出，山慈姑、百合可能有类秋水仙碱的作用，威灵仙、桂枝有非特异性消炎作用，知母具有类激素样抗炎作用。包括后来加用的海螵蛸也具有碱化尿液的作用。处方充分体现了黄春林教授辨证结合辨病的学术思想，收到明显疗效。此外黄春林教授强调本病应内外结合治疗，还可配合针灸、中成药等。
（二）疾病概述
尿酸性肾病是指尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症，尿酸盐沉积于肾脏（肾髓质、间质或远端集合管）而引起的肾脏病变。高尿酸血症可有两种类型的肾损害：一是形成尿酸结石，二是尿酸引起肾实质损害。两者可同时并存。肾实质损害包括慢性尿酸性肾病（亦称痛风性肾脏病）和急性尿酸性肾病。
该病常以四肢关节红肿热痛、腰痛、尿血、淋证为初起表现，随着病情发展，后期可见尿少、呕吐、水肿等特征。古代医家认为，由于体虚卫外不固，复感于邪，内外相合，风寒湿热内犯经络关节，日久邪气缠绵不去，经络脉道不利，血滞成瘀，深入骨骼而现痹证。若痹证进一步发展，病邪由浅入深，由经络入脏腑，邪伤肾阴，阴虚内热灼伤津液，尿中杂质结为砂石，则为石淋；湿热阻滞气机，不通则痛而为腰痛；热伤肾络，血溢络外则为血尿。病变初期在关节经络，后期则伤及肾脏，既可表现为肾虚内热、砂石阻滞，又可表现为肾气亏损、封藏失职，甚至脾肾两亏、水湿内停而见水肿，湿浊留滞中、下焦而见呕吐、少尿，成关格之危证。
（三）经验介绍
黄春林教授认为，该病的基本病机是正虚、邪实，其虚乃饮食不节损伤脾胃，湿浊内滞聚于肾络，日久化热，耗伤气血，内及肝肾，导致肝肾不足；其实为湿（痰）浊瘀血交阻，致肝脾肾虚损，气血运行不畅，进一步加重水湿、痰浊、瘀血瘀滞脏腑经络。治疗上黄春林教授主张辨证与辨病相结合，进行分期论治。
1.临床特征多样，治疗宜分期论治
由于痛风发作或肾绞痛时症情急迫，其治疗原则和方药与症情平稳时截然不同，故宜分期论治。急性发作期湿热痹痛用宣痹汤合三妙丸加减，常用药有薏苡仁、半夏、六一散、玉米须、苍术、防己、丝瓜络、黄柏、牛膝、泽泻等；寒湿痹痛用蠲痹汤化裁，药可用川芎、当归、桑枝、羌活、桂枝、乳香、独活、车前子等；湿热石淋以石韦散加味；气血阻滞石淋则以桃红四物汤、血府逐瘀汤化裁。慢性期脾肾气虚证以参苓白术散加减，肝肾阴虚者以杞菊地黄丸加减，脾肾阳虚者以金匮肾气丸合理中丸化裁，气阴两虚者以参芪地黄汤加减，阴阳两虚者以全鹿丸加减。兼湿热的加苍术、白茅根、车前子、蒲公英、薏苡仁、黄柏，兼痰浊的加贝母、瓜蒌、半夏、陈皮、豆蔻等，兼瘀阻的加桃仁、红花、赤芍、丹参、三七，兼寒湿的加桂枝、干姜、附子、羌活等。
2.辨证与辨病相结合
对于痛风性关节炎的治疗，除避免膏粱厚味饮食（要求低嘌呤饮食）外，黄春林教授根据痛风的现代病理药理学研究，主张选用下列6类中药：抑制尿酸合成的芫花、大黄等；促进尿酸排出的土茯苓、车前草、秦皮、苍术、大黄等；有利于尿液碱化的海螵蛸等；有可能发挥类秋水仙碱作用的山慈姑、百合等；具有非特异性消炎作用的祛风湿通痹药如防己、青风藤、秦艽、豨莶草、金银花、连翘、独活、羌活、威灵仙、桂枝、防风等；具有类激素样抗炎作用的附子、肉桂、鹿茸、杜仲、补骨脂、淫羊藿、仙茅、海马、秦艽、秦皮、生地黄、知母等。
确定了上述对痛风性关节炎有效的诸多药物之后，再用传统的辨证精神加以选用，以适应不同患者的个体特点（中医证型）要求，如痛风性关节炎表现为湿热者，可选用黄柏、秦艽、豨莶草，表现为寒湿者选用羌活、独活、威灵仙等；对于痛风结节、关节变形者，可用桃仁、红花、穿山甲、僵蚕、海桐皮、土鳖虫等；对于尿路结石者，可用金钱草、石韦、生地黄、滑石等。
传统的辨证思维方法将痛风性关节炎归属于中医的痹证，用具有祛风湿、通痹作用的方药进行治疗，这只用了上述6种用药方法中的一种，很难准确地达到既降低尿酸又消除痛风性关节炎的目的。由此看来，用病证结合的施治方法，其思路广，针对性强，讲起来“灵活有边”，做起来“心中有数”。
3.多途径、多环节、多方法治疗
在急性期关节肿痛明显时可同时配合外洗、外敷中药等，对缓解疼痛、降低血尿酸有协同作用。对于该病，黄春林教授还强调综合治疗，包括饮食控制与药物相结合，中西药相结合，内外结合，针药并用，以求充分发挥各自的优势，提高疗效。
4.中西医相互配合
对于单纯的血尿酸升高，或合并有轻度痛风性关节炎者，尿酸性泌尿道结石者，尿酸性肾病只有轻度血尿、蛋白尿，而肾功能正常者或有肾功能不全代偿期、失代偿期者，均可采用单纯的中医治疗。对于合并重度急性痛风性关节炎者、痛风性泌尿道结石并梗阻或严重感染者，以中西医结合治疗为宜。其结合方式应依实际情况而定，可参照以下方法处理。
（1）用西药降尿酸，用中药保护肾。西药别嘌醇、痛风利仙等有很好的降尿酸作用，中药对尿酸性肾病有良好的防治作用。尿酸性肾病早期肾阴亏损者，可以用六味地黄丸、二至丸等滋补肾阴；晚期肾阴阳俱损者，可用金匮肾气丸等补肾阳；出现气虚阳虚、湿毒血瘀者，可用仙芪地黄汤加丹参、大黄以及尿毒清颗粒等补气助阳、活血通腑泄浊治疗。
（2）用西药抗痛风，用中药消除抗痛风药的副作用。对于痛风性关节炎，通常选用秋水仙碱以及非甾体类消炎药，这些药物有很好的药效，但其副作用亦令人关注。常见的副作用是胃肠道反应。对此可用参苓白术散、藿香正气散等益气健脾、芳香化浊方药加以防治；有肝损害、转氨酶升高者，可用墨旱莲、女贞子、山茱萸、白芍、生地黄、茵陈、垂盆草、五味子等养肝护肝；白细胞减少者，可用人参、黄芪、女贞子、阿胶、何首乌、枸杞子、紫河车等补气养血中药治疗；偶见的药物性皮炎可选用防风、蒺藜疏风，或用地肤子、白藓皮、生地黄、黄芩、苦参、牡丹皮等清热解毒，凉血止痒。
（3）终末期尿酸性肾病的中西医结合治疗。尚无须进入透析的患者，可以使用中药延缓肾功能衰竭的进展（详见慢性肾功能衰竭章节）。这是因为西药对肾脏有一定的副作用而受到限制，应用具有降低尿酸作用的中药，可避免西药的副作用，如苍术、车前草、萆薢、丝瓜络、威灵仙、茯苓皮等。
如进入终末期，有条件者可行透析或换肾治疗。透析过程中一些合并症，如低血压、营养不良，可配合中医药治疗。换肾后，可用中药协助抗排斥等治疗。无条件行透析或换肾治疗者，则可用中药降低体内毒素，用西药控制感染、高血压、纠正酸中毒及电解质平衡紊乱。
（卢富华林启展 包崑 吴一帆）
