一、经典医案
禤某，男，52岁，2008年11月12日因“腹胀纳差，双下肢水肿3个月”初次来诊。发现乙型肝炎病毒感染5年，2008年2月查血清白蛋白为20克/升，尿蛋白定量为5.6克/24小时，在外院肾穿刺活检诊断为“乙型肝炎病毒相关性肾炎（不典型膜性肾病）”，给予抗病毒治疗，配合甲泼尼龙片24毫克/天加静脉滴注环磷酰胺注射液（每月1克，共6次），但是症状缓解不明显，尿量每日700～1000毫升。有少许恶寒，汗多，口干饮水不多，时有胸闷，双下肢中度浮肿，夜尿2～3次，大便正常，舌淡苔薄黄，舌底脉络迂曲，脉沉细弦，平素易感冒。2008年11月10日查尿蛋白定量为4.9克/24小时，血清白蛋白为22克/升。黄春林教授接诊后，考虑西医诊断为“乙型肝炎病毒相关性肾炎”，中医诊断为“水肿”，辨证为肺脾肾虚、水湿内停，予六味地黄丸合淫羊藿、黄芪加减，拟方如下：
黄芪60克 丹参20克 山茱萸15克 牡丹皮15克
淫羊藿30克 生地黄18克 泽泻15克 蒲公英20克
猪苓20克 山药25克 茯苓皮60克 桂枝10克
覆盆子25克 木香15克 甘草8克
配合服用磷酸川芎嗪片2片，1天3次；昆明山海棠片5片，1天3次。
2008年11月26日二诊时，患者水肿减轻，尿量1000～1500毫升/天，精神转佳，舌淡苔薄黄，脉沉细。在前方基础上加减，拟方如下：
黄芪90克 淫羊藿30克 茯苓皮30克 泽泻15克
芡实25克 何首乌20克 山茱萸25克 丝子20克
灵芝20克 丹参20克 蒲公英20克 木15克
炙甘草10克
继续服用磷酸川芎嗪片、昆明山海棠片。
以上方加减服用约5个月后，患者病情稳定，双下肢水肿轻微，自觉身体较前好转。2009年4月复查尿常规示：尿蛋白（ ），隐血（ ），尿蛋白定量2.2克/24小时，血清白蛋白34.5克/升。继续守前法治疗，配合服用补中益气丸、金匮肾气丸巩固治疗，随访2年，病情稳定。
二、解读
（一）理法方药
该患者初诊时恶寒，汗多，口干，饮水不多，时有胸闷，双下肢中度浮肿，舌淡苔薄黄，舌底脉络迂曲，脉沉细弦，此乃肺脾肾虚，三焦气化不利。肺虚卫外不固，脾虚无法固摄精微导致大量蛋白尿；肾虚气化无力，水液不循常道导致水肿。因此黄春林教授以补脾肺肾之法，配合化气利水活血，给予六味地黄丸、黄芪、淫羊藿补脾肺肾，猪苓、茯苓皮、桂枝、泽泻化气利水，覆盆子补肾固摄，木香行气助三焦气化以利水，川芎嗪活血以助利水。结合现代药理，给予中成药昆明山海棠片抑制不正常免疫，蒲公英增强网状内皮系统吞噬功能（同时考虑补益药物偏于温补，故予蒲公英清热解毒）、调节免疫。
后续的方药中重用黄芪90克以补脾肺之气，芡实益气健脾，何首乌、山茱萸、菟丝子补肾，辅以苏木活血通络。根据现代药理学研究，给予灵芝调节免疫。最后常服补中益气丸、金匮肾气丸补益肺脾肾，整个治疗过程都体现了这一宗旨。
治疗方案充分体现了黄春林教授辨证结合辨病治疗的学术思想，尤其是药物一药多用，非常灵活，如猪苓既可利水，又有促使乙型肝炎病毒抗原转阴的功效；蒲公英既可清热防止补益药物过于温热，又有调解免疫的作用。
（二）疾病概述
乙型肝炎病毒相关性肾炎是指由乙型肝炎病毒诱发的，经血清免疫学及肾活检免疫萤光所证实的一种继发性肾小球肾炎综合征，简称“乙型肝炎病毒相关性肾炎”。乙型肝炎病毒相关性肾炎多以肾小球肾炎、肾病综合征、无症状性蛋白尿或单纯性血尿等临床表现形式出现。部分病例可能同时有慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化等症状。肝炎、肾炎的症状既可同时出现，也可先后发生，甚至没有任何乙型肝炎的临床表现和体征，而肾炎是唯一的症状。尽管临床表现不尽相同，但均有其共同的病因病机特点。
中医学认为本病病因主要是外感湿热疫毒、内蕴脏腑、饮食不节、湿热疫毒内伤、正气虚损、湿热毒邪乘虚而入。其中湿热疫毒是本病的主要病因。病机主要是肝脏气血失调，疏泄失常，导致脾受肝制，运化失常，日久子病及母，由肝传于肾。其病初起在肝，后传脾肾。病理特点为虚实夹杂，最终可出现正虚邪实或气血双虚的结果。
湿热毒邪损伤肾络，血液不循常道溢于络外而见血尿；湿热之邪扰动肾关，肾失封藏精关不固故见蛋白尿；肾脏气化失司，肾不主水，水湿泛滥肌肤故见水肿。病程中湿热之邪阻滞气机，影响血运，瘀血内生，使病情加重。
总之，本病的病位主要在肝、脾、肾，病机主要是湿热毒邪阻滞脾胃，郁蒸肝胆，损伤肾脏所致，感受外邪可以加重肝、肾的损害，本虚标实，虚实夹杂，形成恶性循环。
（三）经验介绍
黄春林教授强调本病的病因主要与湿热疫毒、饮食不节及正气虚损有关。病机主要是肝脏气血失调，疏泄失常，导致脾受肝制，运化失常，以及肝郁日久，肾阴灼伤。乙型肝炎病毒相关性肾炎是以肝肾为病变中心，而兼及脾。湿热疫毒入侵，盘踞于肝，浸淫及肾是其发病的重要因素。本病辨证为正虚与邪实两个方面，正虚以肝肾阴虚或气阴两虚为主，邪实主要是湿热疫毒氤氲不化，阻滞气机，障碍血行，以致血脉瘀滞，血脉瘀滞甚至可成为贯穿疾病始终的病机。本病初期以标实为主，后期为正虚邪实，多以虚为主。湿热与瘀血是疾病过程的病理产物，可加重本病发展，影响预后。
黄春林教授将本病辨证分为4型：肝胆湿热证，法宜清利湿热、疏肝解毒，方用茵陈蒿汤合小蓟饮子加减；肝肾阴虚证，治以养血柔肝、滋阴补肾，方选一贯煎合六味地黄丸加减；脾肾阳虚证，治以健脾益气、温肾利水，方用真武汤加减；气滞血瘀证，治以行气通腑、活血化瘀，方用血腑逐瘀汤加减。
黄春林教授强调在辨证分型的基础上进行辨病治疗。
1.清除体内乙肝病毒，防止肾脏继续受损
中药白花蛇舌草、半边莲、仙鹤草、薏苡仁、白头翁、虎杖、猪苓等多种解毒利湿类药有促使乙型肝炎病毒转阴的作用，可以选用。
2.调节免疫，降低自身免疫反应
增强细胞免疫功能，抑制体液免疫功能，清除免疫复合物，降低自身免疫反应也是治疗本病的一条重要途径。中药白花蛇舌草、鱼腥草、穿心莲、金银花、鸡血藤、蒲公英、山豆根等可增强网状内皮系统吞噬功能；黄芪、人参、灵芝、沙参、女贞子、何首乌、枸杞子、冬虫夏草、桑寄生、绞股蓝等能增强细胞免疫功能；银耳、生地黄、酸枣仁、黄柏、菟丝子、白芍等可促进淋巴细胞转化；牡丹皮、桃仁、红花、赤芍、生地黄、龙胆草、石见穿、连翘、垂盆草、川芎等有抑制免疫作用；生地黄、大黄、赤芍、丹参、桃仁、红花、白茅根、紫草、半边莲等可以清除免疫复合物。合理地选择上述药物配伍组方，可对免疫进行双向调节，使机体免疫功能恢复平衡。
3.减轻肾小球硬化
现代医学初步证实，血管紧张素转换酶抑制剂具有减轻肾小球硬化，延缓肾功能恶化的作用。黄芪、山药、白术、竹节参、何首乌、桑葚、墨旱莲、地黄、龙眼肉、补骨脂、川牛膝、法半夏、天南星、瓜蒌、降香、细辛、菊花、海金沙、泽泻等具有血管紧张素转换酶抑制剂样作用，这些中药可在临床实践中辨证加以选用。
此外本病还可参考肾病综合征相关章节进行治疗。
（卢富华 包崑 高燕翔 唐莺）
