一、经典医案
袁某，男，73岁，2010年9月2日因“发现蛋白尿3个月”来诊，既往有糖尿病史20余年，口服降糖药（拜糖平50毫克，每日3次）并使用皮下注射胰岛素控制血糖，自诉血糖控制情况尚可。有高血压病10余年，并有冠心病病史。3个月前患者在外院住院期间发现尿蛋白阳性，24小时定量为1.72克，血肌酐117微摩尔/升，为进一步求治来诊。结合病史、临床表现、住院检查资料，黄春林教授考虑西医诊断为“2型糖尿病；糖尿病肾病 Ⅳ期，肾功能不全代偿期；冠心病、频发室性早搏，心功能2级”。
来时患者精神疲倦，面色少华，自觉乏力，偶有心悸，胃纳尚可，夜眠差，夜尿频（3～4次/晚，多泡），大便调，颜面、双下肢无浮肿，四末欠温，舌暗，苔薄黄，脉沉且时有结代。黄春林教授考虑中医诊断为“消渴”，辨证为脾肾两虚、湿浊瘀阻。治疗上继续给予控制血压、血糖，抗血小板聚集等药物，方药则以健脾益肾、活血化瘀、通腑泄浊为法治之。处方如下：
黄芪25克 淫羊藿15克 盐杜仲20克 菟丝子15克
女贞子15克 枸杞子15克 芡实25克 丹参25克
大黄3克 冬15克 五味子5克 太子参25克
甘草5克
以此方维持治疗、受补则加盐金樱子、黄精、益智仁等补益脾肾之品。每2周复诊1次，患者精神状态逐渐转佳，心悸少发，纳眠满意，仍有夜尿及泡沫尿，期间定期查尿常规，尿蛋白稳定在1个“+”，间或呈阴性。2011年4月尿蛋白定量1104毫克/24小时，血肌酐108微摩尔/升。随访至今1年余，肾功能、尿蛋白水平均稳定。
二、解读
（一）理法方药
该患者年老体衰，脏腑功能衰退，其人疲倦乏力，面色少华，四末欠温，乃是脾虚运化无力，以致气血生化乏源，不足以濡养周身。脾虚无力固摄精微，以致大量蛋白随尿漏出，形成蛋白尿。夜尿频、夜眠差为肾虚不固、元阳失于涵养之征象。心悸、眠差为心神失养、心气不足的表现，其本在于脾虚，上不能养心神，下不能固肾精。故治疗以健脾益肾为主，黄春林教授取太子参、黄芪、甘草以益气健脾；淫羊藿、菟丝子、杜仲等以温阳补肾；女贞子滋阴补肾，以防药性过偏；佐以芡实、五味子助肾精之固摄。患者既往有胸痹之疾，其舌质晦暗、脉结代为血瘀内阻、血脉不通之征，故加一味丹参以活血化瘀；患者年老脏腑渐衰，浊邪有日渐蓄积之势，故虽其大便通畅，仍以少量大黄入药。
患者服药后自觉舒适，症见好转，为药与病相投，黄春林教授在随后复诊时，便酌加盐金樱子、黄精、益智仁等健脾益肾之品以图增效。
（二）疾病概述
糖尿病患者日趋增多，全世界约有1.5亿，我国约有2000万，其中1型糖尿病占10%，2型糖尿病占90%。1型患者中有35%发生糖尿病肾病，而2型约有25%发生。糖尿病可并发多种肾脏损害，其病变可涉及肾血管、肾小球、肾小管和肾间质，主要包括糖尿病性肾小球硬化症、肾小管上皮细胞空泡变性、肾小动脉硬化症、急性或慢性肾盂肾炎、肾乳头坏死等，此为广义的糖尿病肾病；狭义的糖尿病肾病主要是指糖尿病性肾小球硬化症，为糖尿病一重要的慢性微血管并发症。
通常所言的糖尿病肾病均指狭义的糖尿病肾病而言。临床表现为蛋白尿、水肿、高血压和肾功能进行性损害，开始可以是间歇性蛋白尿，以后逐渐加重变为持续性蛋白尿，由于长期的蛋白尿，以及糖尿病本身蛋白质代谢失调，可以出现低蛋白血症，以致产生肾病综合征，并可同时合并氮质血症，病情继续恶化发展为尿毒症。因糖尿病肾病而导致慢性肾功能不全的人数呈快速上升的趋势，据我国1999年的初步统计，糖尿病肾病在血液透析患者中占第二位，约为13.5%；在腹膜透析患者中占第三位，约为12.0%。据估计，在未来的20年中糖尿病肾病将成为终末期肾病的最主要成因。因此糖尿病肾病已成为严重威胁人类健康的一种主要慢性疾病。
现代医学对于糖尿病肾病的发病机理尚未完全阐明，认为可能与高血糖引起的下述多种变化有关。
1.血液动力学改变
高血糖使细胞外容量扩张，通过肾血管球反馈机制及前列腺素合成增加使肾小球内出现高灌注、高血压，从而导致胶原合成增加、肾小球上皮及内皮细胞表面屏障被破坏以及系膜外基质增多等，最终发展为肾小球硬化。
2.多元醇途径活力增强
高血糖时细胞内糖增加，通过多元醇途径，经过醛糖还原酶的作用，转变为山梨醇，后者有细胞毒素的作用。此外，细胞内山梨醇增加则肌醇含量减少，从而使膜磷酸脂酰醇合成减少，引起细胞膜Na+-K+-ATP酶活性下降，于是引起细胞功能紊乱与组织结构的异常。
3.蛋白非酶性糖化
由于细胞内高糖，在没有酶的参与情况下，蛋白发生糖化，形成糖化蛋白产物。体内多种蛋白的糖化，如血浆的蛋白、眼晶体蛋白、纤维蛋白、胶原以及细胞外基质和细胞膜成分的组织蛋白等发生糖化，会发生多种的功能紊乱和组织结构异常。
蛋白非酶性糖化过程中，其后期的终末产物与巨噬细胞和内皮细胞的受体结合时，会释放细胞因子、内皮素和组织因子，从而亦引起一系列的病理生理和组织结构上的改变。
糖尿病肾病早期肾脏体积增大，重量增加，主要是由于肾小球和肾小管的体积增大所致。随着病情的发展逐渐出现肾小球基底膜增厚、系膜区扩大。糖尿病肾脏微血管病变在组织学上通常分为结节性肾小球硬化、渗出性肾小球硬化和弥漫性肾小球硬化3种病理类型。其中结节性肾小球硬化为糖尿病肾病所特有，结节呈圆形或椭圆形的PAS染色阳性物。结节多发生在肾小球毛细血管袢的中央，肾小球毛细血管被外推，有时毛细血管扩张形成微血管瘤。弥漫性肾小球硬化病变广泛，肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，系膜区扩大使肾小球略呈分叶状。渗出性肾小球硬化表现为纤维蛋白沉积，又称透明冠，为嗜伊红性物质，多位于肾小球毛细血管的外周，可与肾小囊发生粘连。
糖尿病肾病临床以蛋白尿、水肿、眩晕、关格等为主要表现，依据其不同病变阶段分别属中医的消渴、水肿、关格等范畴。
（三）经验介绍
黄春林教授认为，肾脏是糖尿病常累及的重要脏器之一。随着糖尿病患者的日益增多，糖尿病肾病的患者也明显增加。糖尿病肾病患者治疗过程中应该强调应用防病治病的理念：早期诊断，及时治疗，严格控制血糖及血压；控制危险因素，如抗凝降脂，防治硬化；至糖尿病肾病肾功能不全期应采用综合疗法以提高疗效，延缓疾病进展。
1.既病防变，重在早期
糖尿病是一种慢性病，病程超过10年者，发生肾病病变者达50%；病程达到20年者，几乎100%发生糖尿病肾脏病变。由于糖尿病肾病一旦发展到临床期或者肾功能衰竭期，病情往往不可逆转，因此，在糖尿病肾病早期即应开始积极治疗，包括精神调理、饮食调理、运动疗法、严格控制血糖及血压、中医药治疗等方面。
糖尿病患者应充分认识疾病，适度进行体育锻炼，如慢跑、打太极拳等；严格控制饮食，严格控制血糖，使血糖维持在目标范围内。另一方面，控制血压可首选血管紧张素转换酶抑制剂，目的是降低肾小球球内压，即使部分血压不高的患者，也建议在耐受的情况下应用。中药的应用以辨证为前提，参考相关药物的现代药理研究。譬如，补气类中药如人参、西洋参、黄芪、山药、茯苓等，养阴类中药如山茱萸、地黄、女贞子、麦冬、知母、黄精等，现代药理研究证实均有一定的降低血糖的作用。
2.控制糖尿病肾病的危险因素
主要的危险因素是高血脂、血液动力学障碍等。有关研究也证实，中医药治疗糖尿病的优势并不完全表现在降低血糖的疗效上，其优势很大程度上在于糖尿病并发症的防治方面，如糖尿病肾病常伴有的高凝状态和高脂血症，是加重微血管病变、导致肾血管硬化的重要原因之一，临床遣方用药时应予重视。现代药理研究证明，活血祛瘀中药能改善高凝状态，如三七、丹参、益母草、大黄、泽兰、水蛭、红花、当归、赤芍、桃仁等；具有降脂作用的中药有山楂、何首乌、女贞子、大黄等。可结合临床具体情况，适当选用上述药物，以达到防凝、降脂、防治肾小球硬化的目的。
3.延缓肾衰，综合治疗
糖尿病肾病进展至肾功能衰竭，其病程难以逆转且进展愈速，因此黄春林教授强调及早开始保护肾脏的综合治疗。中医理论认为浊毒内蕴在肾衰病的进展中是一种因虚致实的病理现象，同时也会因实致虚，加速肾衰病进展，故应以通腑泄浊之法贯穿治疗首尾。大黄乃治疗过程中不可或缺的一味中药，现代药理研究也证实，大黄可以直接或间接地改善肾脏损伤和功能，如直接作用于肾脏改善肾脏纤维化，降低肠源性毒素的生成，促进其排泄，间接减轻肾脏损伤。但在应用过程中，因病之虚实夹杂，不宜骤然猛攻，而宜见微知著，及早图之，缓缓、持久地泄其留滞之邪。
（卢富华 邹川 高燕翔 吴禹池）
