一、经典病案
陈某，男，59岁。2011年4月7日因“碎石术后血肌酐升高1年”来诊。2009年患者因肾结石并积液在当地医院行碎石术，2010年4月在当地医院检查发现血肌酐升高，时值为371微摩尔/升，其后患者坚持门诊治疗，疗效欠佳，当年7月复查血肌酐为408微摩尔/升。2010年8月，外院双肾B超示：实质性损害声像，双肾多发囊肿，并肾内多发小结石。患者为寻求中医药治疗转至我院。2011年4月7日查肾功能示：肌酐366微摩尔/升，尿素氮14.76毫摩尔/升；尿常规：白细胞（ ），隐血（ ），尿蛋白（ ），葡萄糖（ ），红细胞0～2个/HP。初诊症见：咽中有痰，腰膝酸软，纳眠一般，尿不尽，时有小便痛，大便可，舌暗红苔薄白，脉沉细。黄春林教授考虑西医诊断为“慢性肾衰竭-梗阻性肾病”，中医诊断为“肾衰病”，证属脾肾气虚、湿热内阻，接诊后以益气补肾兼清热利湿为法拟方，药用：
黄芪30克 淫羊藿15克 当归10克 酒黄精20克
女贞子15克 杜仲25克 菟丝子15克 北刘寄奴20克
车前草25克 炒薏苡仁25克 小蓟25克 广金钱草30克
白茅根25克 广藿香15克 甘草5克
共7剂。
2011年6月9日二诊时，患者诉咽中痰多及尿不适未见明显改善，原方减淫羊藿，加浙贝母15克，共7剂。
2011年7月14日三诊，患者诉恶寒、咳嗽、流涕，疑摄生不慎外感邪气，致营卫不和，以疏风清热解表为法拟方，药用：
香薷15克 防风15克 柴胡15克 黄芩15克
法半夏15克 太子参20克 连翘15克 金银花20克
苦杏仁10克 浙贝母15克 桔梗15克 百部15克
细辛3克 鱼腥草20克 炙甘草10克
共3剂。嘱患者注意保暖。
2011年8月4日四诊，患者诉外感症状已消失，唯咽中有痰难咯、尿频尿痛如前，复查肾功能示肌酐366微摩尔/升，黄春林教授在二诊处方的基础上减菟丝子，加蒲公英20克。
2011年9月8日五诊，患者诉咽中痰稍减，疲倦较前明显，黄春林教授认为患者气虚较重，故在原方的基础上加大黄芪用量至50克，加大甘草用量至10克，增强健脾补气之力。
2011年9月29日六诊，患者诉疲倦感稍好转，尿频情况较前明显改善，无腰酸等不适，故继续四诊时的遣方用药。
患者此后恒以下方调理：
女贞子15克 杜仲25克 蒲公英20克 北刘寄奴20克
车前草25克 炒薏苡仁25克 小蓟25克 广金钱草30克
白茅根25克 广藿香15克 当归10克 黄芪50克
甘草10克 黄精20克 浙贝母15克
随访至2011年底无明显不适症状，反复查肾功能均稳定。
二、解读
（一）理法方药
该患者久病，湿热蕴于下焦日久损伤正气致脾肾气虚。本病属本虚标实，治疗上当益气补肾兼以清热利湿。黄芪为补气要药，配合甘草益气健脾，淫羊藿、黄精、女贞子、菟丝子益肾填精，辅以当归、北刘寄奴活血，车前草、小蓟、广金钱草、白茅根利水渗湿，薏苡仁利水渗湿的同时兼顾脾胃，配合广藿香运养脾胃，其中甘草尚可调和诸药。考虑补益药物偏于温补，且患者咽喉、尿道的不适症状反复，为湿热之象，因而予浙贝母化痰清热，蒲公英清热解毒。若遇外感不适当予疏风清热解表药，调护与常人无异，唯更注意避免肾毒性药物的使用。
（二）疾病概述
梗阻性肾病指肾单位产生的尿液经肾盂至尿道口处（男性至包皮口处）任何位置上，因各种梗阻性病变引起的肾结构和功能上的损害，如输尿管完全性梗阻，输尿管、肾盂及肾内压力升高，肾血流减少，导致肾小球滤过率下降，最后导致细胞坏死。若未能及早治疗，肾功能可完全丧失。梗阻性肾病研究的范围是尿路梗阻后肾功能的改变。
尿路梗阻有多种分类方法：按病变性质、发病急慢、梗阻程度、位置、单侧或双侧可分为先天性或后天性梗阻，急性或慢性梗阻，部分或完全性梗阻，上尿路或下尿路梗阻及单侧性或双侧性梗阻。
当梗阻病变位于膀胱三角区的双侧输尿管口以下时，梗阻将波及两侧肾；位于输尿管口以上时，则以一侧病变为主。因地区区域特点的影响，广东泌尿系结石高发，结石性梗阻性肾病更为多见。本病患者为结石梗阻导致的梗阻性肾病。
西医认为，梗阻性肾病早期，泌尿系统为了克服梗阻带来的影响，增加蠕动的频率，肾盂及输尿管肌肉发生代偿性肥厚。若梗阻继续存在或加重，则会出现失代偿现象，输尿管和肾盂内压力升高，泌尿系统内多处的括约肌样功能丧失。肾内压力增高，组织受压，血流减少，则会导致肾细胞坏死。
如果输尿管完全性梗阻，肾盂逐渐扩大，在头数周内由于水肿，肾脏的重量会增加。4～8周后，肾组织明显萎缩，表面呈暗紫色，切面可见楔形充血梗死或缺血疤痕区。在梗阻最初数天内，显微镜下见，肾小管管腔自远端向近端扩大，肾小球受累最迟。梗阻7天后，部分集合管细胞萎缩坏死；第14天后，近端小管萎缩；第28天后，肾脏髓质厚度减少一半；第8周后，皮质亦变薄。梗阻侧肾脏积水解除后，肾功能得到恢复，肥大侧肾脏缩小提示肾功能尚可有一定程度的恢复。若梗阻时间过长，肾组织已严重破坏，其功能则难以恢复。治疗方面应着重寻找梗阻的原因，分析其病理改变并制定解除梗阻的措施。一般认为，梗阻解除后，肌酐清除率大于10毫升/分钟者，肾功能恢复的可能性大，但临床所见仍有不少患者的肾功能不全呈慢性病变，血肌酐未能完全恢复正常。
中医学方面，梗阻性肾病表现为慢性肾衰竭，因而中医常诊断为肾衰病、水肿、虚劳、溺毒等。病因为感受外邪、饮食不节、劳倦过度或先天不足等。感受外邪致肺失宣降，治节失调，三焦水道通利，湿浊贮留，伤及脾肾；饮食不节致脾胃受损，脾虚日久伤肾；过劳伤气，脾肾受损，加之情志刺激致脾失健运、肝郁化火灼伤肾阴，使脾肾虚损更甚。随着病情的发展，正虚不复，可由虚致损，肾气亏虚可引起肾的气化功能障碍，不能及时疏导、转输、运化水液及毒物，因而形成湿浊、湿热、瘀血、尿毒等毒邪。
（三）经验介绍
在泌尿系结石梗阻性肾病的防治中，黄春林教授认为重在预防及尽早解除梗阻，促进肾功能的恢复。中医的对证治疗与西医的手术方法各有优点及不足。借用现代医学，行手术解除梗阻为梗阻早期治疗的关键，若能及时解除梗阻，肾脏功能受损后尚能逐步恢复，中医药方面可配合予清利湿热之方药，辅助清热利湿、解毒兼护正气。
不能盲目坚持中药对证治疗，耽误梗阻性肾病的治疗。因为现代动物学实验表明，梗阻超过5小时后，肾脏血流和肾小球滤过率减少，溶质重吸收减少，浓缩能力明显降低。及时解除梗阻可挽救功能尚存的肾组织，保护肾功能。所以早期的、急性的梗阻性肾病当请泌尿外科予及时、适当的手术治疗，手术解除危险后可予中药善后调复。虽然急性的梗阻性肾病多以邪实为主要表现，但究其根本尚可见病损及本之迹，且术后机体本虚，中药治疗可以清补兼施促进康复。结合考虑术后的症候改变及手术外力导致的泌尿系统及腰腹部损伤的情况，针对湿热蕴结、气滞血瘀而施以清热利湿通淋、行气活血之法，可予八正散配合益气补肾、活血化瘀之药；稍后邪气减退，虚证显现，宜针对气血不足及脾肾亏虚的情况加强益气健脾、补肾填精之力度，少用清热利湿药。
若梗阻日久未除，肾脏受损难复，则为永久性损伤，对此当以保护存留肾功能、延缓肾脏的受损为主。因病久，脾肾气虚之象较显著，疾病以功能性受损为主，此时中医药的功效较显。针对疾病的病因病机，以标本兼治为中心思想，强调补益脾肾以扶助正气，增强抗病能力，缓解临床症状，保护肾功能。黄春林教授认为，肾虚为结石性梗阻性肾病的病机关键所在。无论新病久病、结石大小均存在肾虚的一面。由于肾气不足，气化无力，尿浊不能正常宣泄于外而内停。肾气不足导致气化失常，则可形成砂石。而肾气虚日久，无力温煦脾土，则可致脾肾两虚。脾肾两虚，气化失司，水液内停，郁而化热则成湿热，又因久居南方湿地，内外夹邪，故可辅以清热利湿药，驱余邪外出。
黄春林教授喜用黄芪补气，因黄芪性温，入脾经，为补气之要药，有“补气之长”的美称，气足则运化有源，能促进机体分清泌浊的功能。将精微留为己用，将糟粕排出体外；现代药理研究表明，黄芪有改善肾功能、利尿、改善血液流变性提高肾脏供血的作用，故重用黄芪为君。淫羊藿、杜仲、菟丝子为补肾阳之品，同用可温壮肾阳、补肾固精，亦可强壮筋骨，缓解遗留的腰痛不适症状。黄精可滋肾阴、补脾益气，女贞子可补肾阴，二者同用可增强补肾阴之力。阴阳并补，益肾填精可补诸虚。健脾补气药与补肾阴、肾阳药同用，可提高脾胃运化功能，促进补肾药物功用，使补而不腻；补益肾阴、肾阳之药同用，阴阳并补，肾得补则可温煦脾土，增强补脾药之功。另稍佐活血药可增补益之功。因血行瘀滞则不能载气，气机不畅则化湿清热之力减，故可选用当归、北刘寄奴等活血药。黄春林教授喜用北刘寄奴，其性辛温，活血通经之余可止痛，缓解腰痛、尿痛等不适，尚可消食化积、改善胃纳，一药多效、一举多得，减少了其他药物的使用。虽说补益脾肾为治疗的重点，利湿亦不可少，辅以车前草、白茅根、海金沙等清热利湿药，可促湿热之邪外出。
攻补兼施，整体调护，保护肾脏残存功能为结石梗阻性肾病治疗之精髓。
（刘旭生 包崑 黎创 李绮文）
