一、经典医案
陈某，男，70岁。2002年2月9日因“腰酸痛3年余”初诊。患者1998年体检时发现血肌酐131微摩尔/升，予服中药治疗，病情仍进一步发展。现头晕、腰酸痛，颜面浮肿，口干，时有心悸、尿频，饮食、睡眠尚可，大便每日3次，质稀，舌淡暗，苔薄白，脉沉弦。既往有高血压病史6年，现服科素亚（每日1次，每次50毫克）、倍他乐克（每日2次，每次25毫克），血压130/70毫米汞柱。2002年2月4日查肾功能：血肌酐281微摩尔/升，血尿酸452微摩尔/升，血尿素氮11.4毫摩尔/升。黄春林教授接诊后，考虑西医诊断为“慢性肾功能不全，失代偿期；高血压病；前列腺增生”，中医诊断为“肾衰病”，辨证为脾肾气虚、湿瘀内阻，中药拟方如下：
黄芪60克 淫羊藿30克 生地黄15克 山茱萸15克
山药25克 泽泻18克 牡丹皮15克 茯苓皮60克
丹参20克 蒲公英20克 大黄3克 海螵蛸12克
天麻15克 藿香15克 甘草6克
每日1剂，水煎服。
2002年2月25日二诊时，患者诉乏力，颜面及双足浮肿，大便每日2次，舌暗红，脉沉，中药守前方。
2002年3月11日三诊时，患者诉服药后夜尿减少，双足浮肿减轻，舌质暗，苔稍黄，脉沉，继续守前方。
2002年4月24日四诊时，血压116/65毫米汞柱，腰痛，时头晕，经休息片刻可缓解，无心悸，大便每日2次，夜尿2次，舌暗红，脉沉弦，在前方中加杜仲20克。
2002年5月23日五诊时，用药后复查血肌酐86微摩尔/升，血尿素氮正常，血尿酸335.7微摩尔/升，患者纳佳，精神尚好，大便每日2次，小便调，下肢无浮肿，舌淡暗，脉沉，中药守方。
2002年7月18日六诊时，患者诉眠差，大便成形，每日1次，无头晕，血压129/50毫米汞柱，心率51次/分，感冒后血肌酐升至164微摩尔/升，血尿素氮8.65毫摩尔/升，血尿酸359.4微摩尔/升。尿常规示：尿蛋白（+）。舌淡红，苔白黄，脉沉。前方减去天麻、广藿香，加苏木12克、煅龙骨30克。
随访至2002年8月15日，血肌酐降至143微摩尔/升，血尿素氮8.11毫摩尔/升，血尿酸366微摩尔/升，尿蛋白（-）。
二、解读
（一）理法方药
仙芪地黄汤为黄春林教授治疗慢性肾功能衰竭的基础方，以黄芪、淫羊藿温肾益气，配合六味地黄汤滋阴养肾。
上述病例为慢性肾功能衰竭，黄春林教授予仙芪地黄汤加减。患者因双下肢浮肿明显，以茯苓皮易茯苓，加强利水渗湿之功；头晕加天麻祛风定眩；大便次数增多，加广藿香燥湿止泻；考虑山茱萸味酸易伤脾胃，故以海螵蛸制酸护胃，兼有降尿酸作用；考虑补益药物偏于温补，故予蒲公英清热解毒。结合患者高血压病多年，时有心悸，加丹参活血通脉，针对肾衰本病配合少量大黄活血解毒。复诊时，患者腰膝酸软仍存，加杜仲补肝肾、壮腰膝，兼有活血之功；六诊时已无头晕，大便次数正常，减广藿香、天麻，眠差加用煅龙骨以潜阳安神，加苏木以活血通络，抑制体内异常免疫。
（二）疾病概述
慢性肾衰竭（慢性肾衰）是由于各种原因引起的肾脏损害和进行性肾功能恶化的结果，是机体在排泄代谢产物，调节水、电解质、酸碱平衡以及某些内分泌活性物质的生成和灭活等方面出现紊乱的临床综合征。临床上常见倦怠、乏力、恶心、呕吐、少尿或无尿、水肿、呼吸有尿臭味、气促、皮肤瘙痒等症状。
据统计，北美、欧洲等地每百万人口中，每年有100～150人发生慢性肾衰。在原发性肾脏病中，常见于慢性肾小球肾炎，其次为小管、间质性疾病；在继发性肾脏病中，则多见于糖尿病肾病等。近年来，有的西方国家统计，在慢性肾衰血液透析治疗的患者中，糖尿病肾病占第一位，其次为高血压性肾损害；而肾小球肾炎已由以往的第一位降为第三位。
一般认为，肾功能受损后可见肾单位减少，或肾单位数目未减少但单个肾单位功能减退。当肾功能失代偿以后，则呈进行性恶化，当肾功能降到相当于正常的20%左右时，临床上会出现一系列全身症状，即尿毒症。其发生机制十分复杂，尚未完全清楚，目前主要有几个学说阐述其发病机制。除了健全肾单位学说、矫枉失衡学说、毒素学说等，目前还认为肾小球高滤过、肾小球基底膜的通透性改变、肾小管高代谢及小管间质损害、脂质代谢紊乱、细胞因子直接促进肾小球的硬化等对肾功能衰竭的发生及发展有重要的作用。临床上常用矫枉失衡学说、肾小球高滤过学说等来解释慢性肾衰进展的机制。
慢性肾衰属于中医关格、癃闭、水肿等范畴，可由水肿、淋证等多种病证发展而来。其病程冗长，病机错综复杂，既有正气的耗损，又有实邪蕴阻，属本虚标实、虚实夹杂之证。正虚包括气、血、阴、阳的亏虚，并以脾肾亏虚为主；邪实以湿浊、水气、血瘀为主，可伴有湿浊化热，有时兼有外邪等。造成正气耗损的因素很多，如风邪外袭，肺气不宣，不能通调水道，下输膀胱，水湿浸渍，溢于肌肤，损伤脾阳；或久居湿地、涉水冒雨，水湿内侵，湿留中焦，使脾运失司，湿困脾阳；或饮食不节、饥饱失常，脾气受伤，健运失司，湿浊内生，湿困中焦，脾阳受损；或劳倦过度、恣意酒色、生育过多，肾气内伤，肾虚则水湿内盛，久伤肾阳。脾肾虚衰，浊邪壅滞三焦，浊邪尿毒不能排出体外，继而并生变证，是慢性肾衰的病理过程。
（三）经验介绍
在慢性肾衰的防治中，黄春林教授认为血液透析为尿毒症患者提供了良好的治疗方法，使在过去被认为是不治之症的尿毒症得到救治。但不是所有的肾衰患者都可行此治疗。黄春林认为不能透析的患者包括四种情况：一是病情较轻还不必透析者；二是病情虽较重，但有可逆因素可以消除者；三是因经济困难而无力支付透析费用者；四是因并发其他严重合并症不适宜透析者。对这些患者，可采用以保持机体的整体健康为目的的中医疗法。
黄春林教授认为肾为先天之本，藏真阴而寓真阳，只宜固藏，不宜泄露。所以，慢性肾衰的症候特征以虚损为主。肾藏精，若肾脏失于闭藏，或精气不充，肾之精微外泄，则出现蛋白尿、血尿等症；肾主水，若肾之蒸腾气化功能失常，可导致水液运化障碍而出现水肿、癃闭等症。正如《景岳全书》云：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败。治宜温补脾、肾，此正法也。”
其中最为常用的方剂为仙芪地黄汤，药用黄芪、淫羊藿、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻。蛋白尿明显者，加金樱子、覆盆子收敛涩精；肢体浮肿者用茯苓皮易茯苓加强利水消肿之功；大便秘结属实证者加大黄并后下以通腑泄浊，属虚证者加肉苁蓉或何首乌以润肠通便；素有胃病、泛酸者加海螵蛸护胃；湿浊较盛、脘痞不适者加木香、法半夏以行气消痞；纳差者加谷芽、麦芽以健胃消食；大便溏薄者加广藿香、秦皮祛湿止泄；口干明显者加北沙参、蒲公英以养阴清热。
方中以黄芪为君药补益脾肾，多用至30～60克。黄芪味甘，性微温，《珍珠囊》言其“甘温纯阳”，能“补诸虚不足，益元气，壮脾胃”。且气为血之帅，黄芪补气亦可助行血，《名医别录》中即有黄芪可“逐五脏问恶血”的记载。淫羊藿味辛、甘，性温，多可用至30克，李时珍在《本草纲目》中明确言其“性热，补三焦命门之药也”，称其有“益精气，坚筋骨，补腰膝，强心力”之功效；肾阳充足，则心、脾之阳亦得温养，三焦气化流畅，则瘀血、湿浊实邪无从由生。
对于老年慢性肾功能衰竭，黄春林教授根据其特征，以益气健脾、温肾泄浊为治则，创制了肾衰康方。该方药物组成为：黄芪30克、大黄3～10克、三七末（冲服）3克、淫羊藿25克、党参25克、茯苓皮60克、海螵蛸12克、甘草8克。加减如下：纳呆腹胀者，加木香（后下）15克，谷芽、麦芽各30克；腰膝酸软者，加杜仲20克，狗脊15克；呕吐者，加姜半夏12克，陈皮10克；易感冒者，加用玉屏风散；口干舌燥者，加秦皮、天花粉、石斛各20克；皮肤瘙痒者，加白鲜皮、地肤子各12克；咳嗽有痰者，加黄芩、鱼腥草、鹿衔草各15克。
在治疗过程中也可以同时配合使用大黄胶囊，每次1～2粒，每日2～3次。并根据大便次数调整用量，使每日大便保持在2～3次。黄春林教授认为，大量临床与实验研究均证实，大黄可保持大便通畅，减少毒素在肠道的吸收，促进尿毒症毒素的排出，减轻肾小球硬化，有保护肾功能的作用，但老年患者用量不宜过大。粉剂可装入胶囊，以每日0.75～3克为宜，水煎剂以每日15～20克为宜。患者服药后通常便质溏软，大便次数保持在每日2～3次，若次数过多且腹痛不适者，则应将大黄的剂量减少，或在辨证用药的基础上配合使用大黄。此外，也可用大黄泡水适量内服，控制大便次数也较方便，唯口感欠佳。针对久病多瘀的病情，尤其是糖尿病肾病或良性小动脉硬化性肾病引起的肾功能衰竭，活血化瘀是必不可少的。黄春林教授临床常用益气活血、行气活血、清热活血、补肾活血、解毒活血等法，常用药物有：丹参、郁金、泽兰、当归、三七等。
对胃肠道症状较为突出的，黄春林教授所立口服中药处方多顾及脾胃，以香砂六君子汤为基本方，使饮食增进，消化道症状减轻，同时投以补肾降浊之品。黄春林教授素用海螵蛸保护胃黏膜，并认为海螵蛸还具有补钙降磷的作用，长期服用有助于纠正肾衰患者的钙磷代谢紊乱。对病情稳定的则主张使用黄芪、山药、何首乌、淫羊藿、山茱萸、肉桂、女贞子等益气固肾诸药。大黄对肾衰的作用是肯定的，但对于脾胃虚弱者，大黄的败胃作用却不可忽视，否则易致“虚虚”之变。黄春林教授特别指出何首乌不但具有益肾补血的作用，而且还具有大黄样的降浊之功，也可用于慢性肾衰的治疗。
而对于肾衰水肿、尿少用利尿剂无效，又不能透析治疗的患者，以及部分皮肤瘙痒的透析患者，黄春林教授主张用中医“开鬼门”的药浴方法。药用橘子叶、生姜、柚子皮等透表发汗药，煮开后加入温水（38～40℃），浸浴30分钟左右，有益于症状的消除。
（刘旭生 吴一帆 黎创 苏国彬）
