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第18章 痹论篇第四十三

篇解

痹,通闭,有闭塞不通的意思。由于经络阻滞,营卫凝涩,脏腑气血运行不畅而致的以肢体关节疼痛为主要表现的病证,称为痹证。由于本篇较为系统地对痹证的病因、病机、分类、证候、治则、预后等,进行专门的讨论,故篇名为“痹论”。

本篇是论痹的专篇,《内经》对于痹的论述,除本篇外,尚有四十余篇涉及到相关痹的内容,其中以痹为病名的约五十多种。

原文608

黄帝问曰:痹之安生?岐伯对曰:风寒湿三气杂至,合而为痹1也。其风气胜者为行痹2,寒气胜者为痛痹3,湿气胜者为著痹4也。

帝曰:其有五者何也?岐伯曰:以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹,以夏遇此者为脉痹,以至阴5遇此者为肌痹,以秋遇此者为皮痹。

帝曰:内舍五藏六府,何气使然?岐伯曰:五藏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍6于肾。筋痹不已,复感于邪,内舍于肝。脉痹不已,复感于邪,内舍于心。肌痹不已,复感于邪,内舍于脾。皮痹不已,复感于邪,内舍于肺。所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气7也。

注释

1.风寒湿三气杂至,合而为痹:风寒湿三气混杂侵犯人体而形成痹证。此为痹证的外因。杂:夹杂、混杂。

2.行痹:是以肢节酸痛游走无定处为特点的痹证,亦称风痹。

3.痛痹:是以疼痛剧烈为特点的痹证,亦称寒痹。

4.著痹:是以痛处重滞固定,或顽麻不仁为特点的痹证,亦称湿痹。

5.至阴:长夏。

6.内舍:舍,居住之处。此处有稽留之意。即病邪入内,稽留潜藏之意。

7.各以其时重感于风寒湿之气:各以其时,谓各在相应的季节。重感:重复感受之意。五体痹若长期不愈,在各自相应的季节重复感受风寒湿邪气,就可发展成五脏痹。

释义

黄帝问道:痹病是怎样产生的?岐伯回答说:风、寒、湿三种邪气杂合伤及人体而成为痹病。其中风邪偏胜的叫行痹,寒邪偏胜的叫痛痹,湿邪偏胜的叫著痹。

黄帝问道:痹病又可分为五种,为什么?岐伯说:在冬天得病称为骨痹;在春天得病的称为筋痹;在夏天得病的称为脉痹;在长夏得病的称为肌痹;在秋天得病的称为皮痹。

黄帝问道:痹病的病邪又有内侵而累及五脏六腑的,是什么道理?岐伯说:五脏在体表都有与其相合的组织器官,若病邪久留不除,就会向内侵犯相合的内脏。因此,骨痹不痊愈,再感受邪气,就会向内波及到肾;肌痹不愈,再感受邪气,就会向内波及到脾;皮痹不愈,再感受邪气,就会向内波及到肺。总之,这些痹证是各脏在所主季节里又感受了风、寒、湿气所造成的。

按语

本段经文较为详细地论述了痹证的分类及各自的病因、病机、症状特点和传变规律。如行痹是风邪偏胜所致,因为风邪善行数变,会引起疼痛的游走不定,故称为行痹;痛痹是寒邪偏胜所致,寒邪会导致气血地凝滞不通,经脉闭阻不通,疼痛剧烈,所以以疼痛为主;著痹,由湿邪偏胜所致,湿性重着,表现为四肢关节的沉重,缠绵不愈,故称为著痹。这均给我们临床诊断痹证分型提供了辨证眼目。另外文中关于五体痹的论述,指出了痹证的发生与季节气候的密切关系,从整体观念的角度论述了四时气候对人体的影响,反应了“天人合一”的观点,虽然在实际生活中并不拘泥于各脏所主的季节,但是从痹证与季节变化相关的角度,这是无可置疑的。至于五脏痹的形成是由于病日久不愈向内波及所致,这完全符合临床实际,本段经文对痹的认识无论在理论及临床上都有很重要的价值。

现今意义

典籍告诉我们痹症的病因和传变趋势。如文中所述,痹是风、寒、湿三种邪气侵犯人体导致的,其中湿邪是最主要的。古人常说“无湿不成痹”。所以在治疗痹病时要在祛风湿的基础上加用健脾法,来杜绝之根。此外,中医对于风湿这样的痹症还十分注意结合饮食调养,平时应该多食一点核桃,鹿肉,茴香,枸杞子等补肾阳祛寒的食物,并且四肢关节要注意保暖。正如俗语所言”三分吃药七分养“具有一定实际意义。

原文609

凡痹之客五藏者,肺痹者,烦满喘而呕。心痹者,脉不通,烦则心下鼓1,暴上气而喘2,嗌干3善噫4,厥气上则恐。肝痹者,夜卧则惊,多饮数小便,上为引如怀5.肾痹者,善胀,尻以代踵6,脊以代头7.脾痹者,四肢解堕8,发咳呕汁,上为大塞9.肠痹者,数饮而出不得,中气喘争10,时发飧泄。胞痹11者,少腹膀胱按之内痛,若沃以汤12,涩于小便,上为清涕13.阴气14者,静则神藏,躁则消亡,饮食自倍,肠胃乃伤。淫气喘息,痹聚在肺;淫气15忧思,痹聚16在心;淫气遗溺,痹聚在肾;淫气乏竭17,痹聚在肝;淫气肌绝18,痹聚在脾。诸痹不已,亦益内19也。其风气胜者,其人易已也。

帝曰:痹,其时有死者,或疼久者,或易已者,其故何也?岐伯曰:其入藏者死,其留连筋骨间着疼久,其留皮肤间者易已。

帝曰:其客于六府者何也?岐伯曰:此亦其食饮居处,为其病本也。六府亦各有俞,风寒湿气中其俞20,而食饮应之,循俞而入,各舍其府也。

帝曰:以针治之奈何?岐伯曰:五藏有俞,六府有合,循脉之分21,各有所发22,各随其过,则病廖也23.

注释

1.心下鼓:心下鼓动,即心悸。

2.暴上气而喘:逆气突然上冲而致呼吸急促作喘。

3.嗌干:咽喉干燥。

4.善噫:即嗳气频频。噫,即嗳气,饱食后的逆气。《灵枢·九针第七十八》曰:“心主噫,肺主咳,肝主语,脾主吞,肾主欠。”

5.上为引如怀:形容腹部胀大,如怀孕之状。

6.尻以代踵:即以尻代踵,指足不能站立和行走,以尾骶部代之。尻:尾骶部。踵足后跟。

7.脊以代头:即头俯不能仰,背驼甚而脊高于头。

8.四肢解堕:指四肢倦怠无力。解:通懈。堕:通惰。

9.上为大塞:上焦痞塞。上:指上焦。

10.中气喘争:指腹中有气攻冲,肠中雷鸣。

11.胞痹:即膀胱痹。胞,通脬,指膀胱。

12.若沃以汤:形容热甚,似灌热水之感。沃:灌之意。汤:沸水。

13.上为清涕:即在上表现为鼻流清涕。

14.阴气:指五脏之精气。因脏为阴,故称阴气。

15.淫气:此指内脏逆乱失和之气。

16.痹聚:邪气痹阻之意。

17.乏竭:即气血衰败,疲乏力竭。

18.肌绝:肌肉消瘦。

19.益内:病甚逐渐向内发展之意。

20.俞:指输穴而言。

21.循脉之分:沿着经脉的分布部位。

22.各有所发:各经受邪,均在各自经脉所循行的部位发生病变而表现出症状。

23.各随其过,则病瘳也:各随其病变部位而进行治疗,那么,疾病就能痊愈。

释义

痹病侵入到五脏,症状各有不同:肺痹的症状是心烦,胸闷,胀满,喘逆呕吐。心痹的症状是血脉不通畅,烦躁并且心脏悸动不安,气机逆乱突然发生喘息,咽干,易嗳气,肝经气机上逆会引起恐惧。肝痹的症状是夜里睡觉时容易惊醒,饮水多并且小便频,次数多,疼痛循肝经由上而下牵引少腹如怀孕之状。肾痹的症状是腹部容易胀满,不能正常的站立和行走,走路时臀部着地,脊柱弯曲变形,高耸过头。脾痹的症状是四肢倦怠无力,咳嗽,呕吐清水,上腹部憋闷不通。肠痹的症状是频频饮水而小便困难,腹中肠鸣,时而发生泄泻,粪便中有未消化的东西。膀胱痹的症状是少腹膀胱部位按上去疼痛,如同灌了热水似的,小便不畅,上部鼻流清涕。五脏精气,安静能使精神内守,躁动就容易使精气耗散。若饮食过量,肠胃就要受损。痹证有呼吸喘促症状的,是痹发生在肺;痹证有忧伤思虑症状的,是痹发生在心;痹证有遗尿症状的,是痹发生在肾;痹证有疲乏衰竭症状的,是痹发生在肝;痹证有肌肉瘦消症状的,是痹发生在脾。总之,各种痹病日久不愈,病变就会进一步向内深入。其中风邪偏胜的容易痊愈。

黄帝问道:患了痹病后,有的死亡,有的疼痛经久不愈,有的容易痊愈,这是什么缘故?岐伯说:痹邪内犯到五脏预后不好,痹邪停留在筋骨间的则疼痛持久难以痊愈,痹邪停留在皮肤间的容易痊愈。

黄帝问道:痹邪侵犯六腑是什么原因?岐伯说:这也是饮食不节、起居失度而引起的。六腑也各有俞穴,风寒湿邪在外侵及它的俞穴,在内有饮食所伤的病理基础与之相应,于是病邪就循着俞穴入里,留滞在相应的腑中。

黄帝问道:怎样用针刺治疗呢?岐伯说:五脏六腑都有相关的输穴循着经脉所行的部位,都有发病的征兆,根据病邪所在的部位表现出的症状,取相应的输穴或合穴进行针刺,病就可以痊愈了。

按语

本段经文较为详细的论述了五脏痹、六腑痹的症状,诸多症状并不是孤立的,往往是既有五脏痹的症状,又有六腑痹的症状。比如原文提到“肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头。”就是说得了肾痹后,由于肾气闭阻,关门不利,就会有腹部胀满的症状出现;肾主骨,症状还会表现为不能正常的站立和行走,走路时臀部着地,骨失所养,脊柱畸形,脊柱弯曲变形,会高耸过头。可见这些症状的出现与经脉循行、以及所属脏腑功能失调密切相关。

经文还指出了六腑痹发生因素有二,外在的因素是起居失宜招致风寒湿邪的侵袭,邪从俞穴侵入内犯相应的六腑,此时再加上饮食的内伤于肠胃,内外邪相合就会导致六腑痹发生。至于痹证的治疗文中给出的准则是“循脉之分”即按经脉循行取穴;“各随其过”,随其病变部位而进行治疗,这种治疗思路是经络辨证思想的体现。

现今意义

经文中提到风寒湿邪久留在体内,会引起五脏痹和六腑痹,其原因不外乎内、外邪气共同夹击,才导致病邪内传的。我们由此得出启示:只有保持精神的清净才有助于五脏精气的潜藏内守,内心的浮躁会导致神气的耗散消亡,疾病丛生。《内经》反复强调了精神内守,保持内环境的稳定,是养生防病的最大法宝。祖国医学认为,精气神是人身之三宝,是祛病延年的内在因素,神作为生命活动的外在表现,在人体中居于主要地位。心主神,只有心神安定,才能使五脏六腑功能协调,气血通畅,五官通利,全身处于阴平阳秘有序状态。反之,若心惊神摇,则会气血逆乱,脏腑功能失衡,百病由生。所以神只可得,不可失,只宜静,不宜乱。但是在生命过程中,神易于动致耗,难于静而内守,随着社会的飞速发展,生活节奏日益加快,各种压力层出不穷,由于精神压力导致的疾病也与日俱增,现代医学认为人类疾病的50%-80%都是有精神过多紧张造成的,如神经衰弱、失眠、精神分裂等等。中医将这些病的发作机制为“神不内守”。可见生活中保持身心健康,注重心神调摄是十分必要的。《内经》也反复告诫我们能够做的清心寡欲、淡泊名利,心神方面也就百毒不侵了。正所谓“恬淡虚无,精神内守,病安从来”。这对于预防诸如痹证等各种纷繁复杂的疾病都有着重要的意义。

原文610

帝曰:荣卫之气亦令人痹乎?岐伯曰:荣者,水谷之精气1也,和调于五藏,洒陈于六府2,乃能入于脉也,故循脉上下,贯五藏,络六府也。卫者,水谷之悍气3也,其气疾滑利4,不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜5,散于胸腹,逆其气则病,从其气则愈6,不与风寒湿气合,故不为痹。

注释

1.水谷之精气:即营气是水谷精微中纯净精专者所化生的。

2.和调于五脏,洒陈于六府:为互文,即和调洒陈于五脏六腑。

3.水谷之悍气:指卫气浮盛而迅疾。

4.疾滑利:急速而流利。

5.熏于肓膜:指卫气温煦充养着胸腹腔内及肉理的上下空隙及筋膜。

6.逆其气则病,从其气则愈:即营卫之气失调就会导致疾病发生,调和营卫之气疾病就会痊愈。

释义

黄帝问道:营卫之气也能使人发生痹病吗?岐伯说:营是水谷所化生的精气,它平和协调地运行于五脏,散布于六腑,然后汇入脉中,所以营卫气循着经脉上下运行,起到连贯五脏,联络六腑的作用。卫气是水谷精微中剽悍滑利的部分,它流动迅速,不能进入脉中,所以循行于皮肤肌肉之间,熏蒸在腹腔粘膜之间,输布于胸腹之内。若营卫之气的循行逆乱,就会生病,只要营卫之气顺从调和了,病就会痊愈。总的来说,营卫之气若不与风寒湿邪相合,就不会引起痹病。

按语

本段经文论述了营卫二气与痹病发生的密切关系,即“逆其气则病”。人体营卫气虚或失调,则腠理皮肤疏松,经脉涩滞,筋骨肌肉五脏六腑失于濡养温煦,引起机体正气不足,成为痹病发生的基础,但是还要在外界因素的作用下才能发病,如文中说“不与风寒湿气合,故不为痹”。这也正符合了《灵枢·百病始生篇》提出的“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人”,“两虚相得,乃客其形”。强调了内外因素的共同作用才能导致人体发病,反映出《内经》及重视外因又不忽略内因的发病学观点。为临床运用调和营卫气血来治疗痹病提供了理论依据,而且对痹病的预防也起到了指导意义。

现今意义

通过这段经文的阐述我们明确了气血不足,与外感风寒湿两种因素“内外相合”致痹的观点,这已成为了历代中医学者们进行痹证研究的圭皋。人体营卫气血都是以中焦脾胃为源泉,如有脾胃亏虚,必然导致营卫气血不足。这给了我们这样一个启示,致痹首先不要忘了强健脾胃,培补后天之本,以益气血生化之源。李东垣在《脾胃论》中也曾提到“内伤脾胃,百病由生”。而这一因素在痹证中的影响更显重要。另外扶正还要不忘驱邪,用在补益正气的基础上不要忘了酌加祛风散寒化湿之品,二者结合,乃为治病求本,堪称驱除痹证的大方向所在。

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