第16章 慢性肾炎的治疗经验

慢性肾炎的治疗以虚为主，标本兼治，扶正固本，佐以利湿化瘀消肿之法，常在临床获得良效。

一、执中央，运四旁

临床实践表明，肾炎后期多具有脾虚表现，面色白或目胞浮肿，舌嫩苔白有齿印或胖大，神疲倦或有浮肿等。由于脾居中央，为上下之通道，升降之枢纽，因而是关键的一环，脾虚型不仅多见，而且是肾炎发展中的重要阶段，因此在脾虚时期抓紧治疗，对肾炎的发展和预后起重要作用。治脾可以左右逢源，上输心肺，下益肝肾，外灌四旁，这也是叶天士的所谓“上下交损，当治其中”之意。基本方剂是健脾益气的祖方——四君子汤再加黄芪和薏米名芪薏四君子汤。方中党参、黄芪健脾益气，为补气之要药，对稳定病情，促进肾功能恢复有着重要作用；茯苓、白术、薏苡仁甘温益气、健脾利湿；炙甘草补中和胃缓急，味甘入脾。综观全方，共奏甘温补气，健脾利湿，调中和胃，扶正培本之功。中央脾土健运，四旁得以灌注，气血生化有源，通过脾的转输，经脉环流不息，源源不断地化为脏腑之精，因而就可以充肾精，俾精微转输而不致下漏。同时还须顾护胃气，因为“胃气一败，百药难施”，常用砂仁、鸡内金。砂仁有醒脾化湿，宽中理气之功；鸡内金消食导滞和胃，使补中有通，补而不壅，扶正不滞邪为要务。

高某，女，35岁，工人。患慢性肾炎10年加重1年伴肾功能不全。1985年5月疲劳后出现浮肿，腰酸乏力，尿检蛋白(++++)，24小时尿蛋白定量56g，尿素氮502mg%，二氧化碳结合率40单位，肌酐38mg%，曾用激素、免疫抑制剂，利尿剂而无效，故求会诊。症见面色白，下肢浮肿，按之没指，形寒畏冷，纳呆，大便溏薄，苔白滑、舌质胖嫩，脉沉细。分析本病脾肾阳虚，水湿泛滥，精微失于输转，渗漏于下。治宜益气健脾化湿，处方以芪薏四君子汤加车前子12g，怀牛膝12g，阿胶10g，山药15g，砂仁6g，鸡内金10g。服30剂后浮肿减退，形寒便溏好转，胃纳大振，尿蛋白(+)，尿素氮下降到27mg%，二氧化碳结合力、肌酐测定正常。继上方去车前子加芡实10g。继服30剂。三诊时症状基本消失，舌转淡红，脉濡。尿蛋白(-)，24小时尿蛋白总量013g，肾功能恢复正常。嘱配合食疗八味粥以善其后。八味粥即生薏仁、山药、莲子、糯米、扁豆、大枣、砂仁、陈皮熬粥常服，持续两年，随访未复发。

二、补肾精，调阴阳

治疗时应突出脾肾的重要性，因肾为元气之根，水火之宅，五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此之能发。故而培补肾精，调理阴阳是治疗慢性肾炎的根本大法。脾气旺则水湿自化，肾气足则气化自利。根据阴阳互根的理论，肾阳虚可以累及肾阴虚，肾阴虚亦可累及肾阳虚，常常成为肾阳虚肾阴耗的阴阳两虚证，故治疗上推崇张景岳的“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。常用药物在芪薏四君子汤的基础上，加用既有补肾阳之鹿茸、狗脊、肉苁蓉、紫河车、冬虫夏草、葫芦巴等温而不燥之品；又有滋补精血之阿胶、龟板胶、鹿角胶、鱼鳔胶、鳖甲、枸杞等补而不腻之品；常佐以通经理气之通草、桂枝、桑枝、丝瓜络、沉香疏畅气机，使补阳而不壅，滋阴而不腻，用药刚柔相兼，且善用动物血肉有情之品。根据现代药理研究，动物胶类药物可以提高血浆胶体渗透压，减少蛋白的渗出，纠正负氮平衡，促进肾组织的恢复。实践证明补养精血的胶类药物得参芪补气药物的资助，其滋肾化生精血的作用更加增强，使药效更能延续和持久，对慢性肾炎恢复有一定疗效。

张某，男，65岁，干部。患者1985年6月因外出感冒发热，气短，腰痛而住院，尿检蛋白(++++)，红细胞(+)，颗粒管型(+)；血浆总蛋白34g%，白蛋白16g%，总胆固醇380mg%，诊断为慢性肾炎肾病型。在某院住院10个月，小便检验无好转，血浆总蛋白下降到28g%，请求会诊。症见患者须发苍白，精神倦怠，自诉口干引饮，夜里尤甚，腰酸痛，尿检24小时蛋白定量26g，舌暗红、苔白燥，脉虚弦，下肢按之凹陷性浮肿。此系久病伤正，气阴暗耗，肾阴阳失调，治宜益气养阴，补肾填精，处方以芪薏四君子汤加石斛、冬虫草各6g，鹿角胶10g，阿胶、怀牛膝各12g，白茅根20g。服14剂后口渴，气短明显缓解，下肢浮肿减轻，小便好转，尿检蛋白(+)，无红细胞，无颗粒管型，仍感腰酸，下肢发软，食纳不佳，夜尿频。继上方加桑寄生、砂仁、鸡内金、沙苑子，30剂。三诊诸症基本消失，舌红苔白，脉微弦滑。血浆总蛋白上升为58g%，白蛋白31g%，球蛋白23g%，3次尿检(-)，效不更方，继以原方30剂。嗣后，在原方的基础上加海马、海狗肾、西红花、紫河车配制丸药，命名“先天宝”，常服以巩固疗效，随访两年，未诉不适。

三、祛水瘀，勿伤正

人体水液代谢有赖于肺气的通调，脾气的转输，肾气的开合，慢性肾炎水肿，肾虚阴阳失调，津液气化失常乃为病之本，而浮肿则是外部表现，是病之标。慢性肾炎系本虚标实，若水肿明显时则按水气病论治，用利尿消肿法，但必须联系脏腑辨证，在扶正固本的前提下，标本兼治，故临证常用益气健脾利湿或补肾通阳利尿之法。常用白茅根、车前子、泽泻、生薏米、茯苓皮、陈葫芦等味甘性平之品，淡渗利湿，利尿而不过猛，切忌取效一时，妄投攻下逐水药物。同时对于病程较久，多有兼挟瘀血证者，佐以活血化瘀，姚树锦认为本病肾阴受损，相火内动，瘀热互结，肾络阻塞，则肾脏肿大，排尿困难，舌红有青紫瘀点，舌下青筋暴露，脉细涩。善用丹参、赤芍、西红花、血琥珀、牛膝、三七粉化瘀祛邪，使补中有利，止中有化，推陈致新，邪去正复。

刘某，男，10岁，患儿罹慢性肾炎肾病已两年，以头面、全身高度浮肿求治。曾用激素环磷酰胺无明显好转。尿检蛋白(++++)，颗粒管型，红细胞均有，血压213/146kPa， 头面肿大，胸腹部高度膨隆，腹围96cm，全身皮肤红条斑缕缕可见，尿少，患儿不能抬头坐立，呼吸喘促，痛苦异常。舌淡胖大、苔白，脉弦涩。辨证为先天不足，后天失养，气化失常，治宜健脾利湿，益气活血，标本兼治。处方以芪意四君子汤加泽泻、车前子，赤芍、阿胶各10g，白茅根15g，琥珀、龟板胶各6g，西红花4g。服14剂后，呼吸已平稳，尿量增加，血压下降至186/146kPa，尿检蛋白(+)，颗粒管型和红细胞消失，继服上方加怀牛膝10g，三七粉3g，30剂后复诊：症状精神明显好转，患儿已下床活动，腹围下降到76cm，尿蛋白转阴，舌红苔白，脉微弦细，在原方加减调理两个月，皮肤红斑消失，胸腹平坦，血压恢复正常，尿检蛋白(-)，嗣后服八味粥以巩固疗效，随访两年未复发。