（第一节）脑炎
单纯疱疹病毒脑炎
单纯疱疹病毒脑炎（ｈｅｒｐｅｓｓｉｍｐｌｅｘｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ）是由单纯疱疹病毒引起的脑部感染性疾病，又称急性坏死性脑炎。单纯疱疹病毒属ＤＮＡ病毒，根据生物学和免疫学特性分为型和型两个血清型，成人单纯疱疹病毒脑炎绝大多数由型单纯疱疹病毒感染所致。本病主要侵犯脑部颞叶、额叶和边缘系统。临床急性或亚急性起病，首发症状为发热、头痛或行为及人格改变，病程中可出现局限性或全身性抽搐，严重者出现意识障碍。单纯疱疹病毒脑炎可发生于任何年龄，没有季节性，世界各地均有发病，是临床最常见的病毒性脑炎。
【诊断要点】
１．急性或亚急性起病，以头痛、发热（多在３８．５℃以上）、精神症状、抽搐、局限性神经系统损害、意识障碍等为主要临床表现。
２．头颅ＣＴ或ＭＲＩ检查可见颞叶、额叶异常信号，常左右不对称。
３．脑电图检查可见弥漫性、高波幅慢波，以额叶、颞叶明显，在慢波背景上可有周期性尖波或棘波。
４．脑脊液检查白细胞计数轻、中度增高，有时可见红细胞，蛋白含量增加而糖和氯化物正常。
５．ＰＣＲ技术检测脑脊液中单纯疱疹病毒，免疫学检测血及脑脊液中单纯疱疹病毒抗体，对诊断有一定价值。
【治疗要点】
１．抗病毒治疗首选阿昔洛韦（Ａｃｙｃｌｏｖｉｒ），也可使用更昔洛韦（Ｇａｎｃｉｃｌｏｖｉｒ）。
２．免疫治疗可选用干扰素、转移因子、免疫球蛋白等。糖皮质激素对减轻炎症反应和减轻炎症区域水肿有一定效果，但目前尚存在争议，对症状较重的患者，可早期酌情使用。
３．脱水治疗此类患者大多有脑部水肿，应适当使用脱水药物，如甘露醇、复方甘油果糖、呋塞米，病情重者可加用白蛋白。
４．对症治疗对高热患者应给予物理降温或药物降温；出现抽搐者及时使用抗癫痫药物；如患者有精神症状，可适当使用抗精神病药物。
５．一般治疗病情较重者给予吸氧、吸痰，监测生命体征，必要时甚至考虑气管切开和呼吸机辅助呼吸。注意患者能量、氮量的供给及水、电解质、酸碱平衡。
【处方】
处方１以下抗病毒药物可任选一种，首选阿昔洛韦。
（１）阿昔洛韦５００ｍｇ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴ｑ８ｈ（每次须滴１ｈ）１４２１ｄ为一疗程过早停药易复发
（２）更昔洛韦２００ｍｇ＋ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑ１２ｈ连用１４ｄ
处方２脱水药物根据病情选择一种，也可２３种脱水药物联合使用。急性期或紧急降低颅内压，应使用甘露醇或呋塞米，或两者交替使用。长期用药可使用或加用复方甘油果糖。
（１）２０％甘露醇１２５２５０ｍｌ（０．５１ｇ／ｋｇ）快速静滴或静脉推注ｑ８ｈｑ４ｈ早期可用较大剂量
（２）呋塞米２０４０ｍｇ静注ｑ１２ｈ
（３）复方甘油果糖２５０ｍｌ静滴ｑｄ或ｑ１２ｈ
（４）白蛋白１０ｇ静滴ｑｄ或ｑ１２ｈ不作为常规用药
处方３抗癫痫药物可任选一种，首选卡马西平。
（１）卡马西平（得理多）１００ｍｇ口服ｔｉｄ必要时可加至２００３００ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）丙戊酸钠２００ｍｇ口服ｔｉｄ必要时加至４００ｍｇ口服ｔｉｄ或德巴金０．５ｇ口服ｑｄｂｉｄ
（３）苯妥英钠１００ｍｇ口服ｔｉｄ
（４）托吡酯（妥泰）２５ｍｇ口服ｂｉｄ可渐加大到１００ｍｇ口服ｂｉｄ必要时加至２００ｍｇ口服ｂｉｄ
（５）苯巴比妥钠（鲁米那钠）１００ｍｇ肌注ｑ１２ｈ或ｑ８ｈ仅在癫痫频发或癫痫持续状态时使用
（６）地西泮１０２０ｍｇ静注ｓｔ仅在癫痫频发或癫痫持续状态时使用
处方４抗精神病药物，可任选一种：
（１）羟哌氯丙嗪（奋乃静）２ｍｇ口服ｂｉｄ酌情加量
（２）氯丙嗪１２．５ｍｇ口服ｂｉｄ酌情加量
（３）奥氮平（再普乐）５ｍｇ口服ｑｄ
（４）氟哌啶醇１０ｍｇ＋东莨菪碱０．３ｍｇ肌注ｓｔ或ｑｄ
处方５免疫调节治疗：
（１）地塞米松１０２０ｍｇ＋５％ＧＳ５００ｍｌ静滴ｑｄ
（２）免疫球蛋白２０ｇ［（０．４ｇ／（ｋｇ·ｄ））］静滴ｑｄ连用３５ｄ
【警示】
１．本病预后与治疗是否及时、充分及疾病的严重程度有关，所以早期诊断和治疗极为重要。
２．只要临床表现强烈提示或不能排除单纯疱疹病毒脑炎时，即应给予阿昔洛韦治疗。抗病毒治疗需连续用药１４２１ｄ，过早停药容易复发。
３．应注意观察和处理抗癫痫药物的不良反应，如过敏、肝损、骨髓抑制等。苯巴比妥钠和地西泮主要适用于癫痫频繁发作或癫痫持续状态。
４．使用羟哌氯丙嗪或氯丙嗪治疗时，应从小剂量开始，可加用安坦，以对抗该药物的不良反应。
５．儿童或婴幼儿应根据体重或体表面积计算药物剂量。
水痘带状疱疹病毒脑炎水痘带状疱疹病毒属ＤＮＡ病毒，在儿童初次感染时导致水痘，在成人则引起带状疱疹，仅少数患者病毒侵入中枢神经系统引发脑部炎症，称为水痘带状疱疹病毒脑炎（ｖａｒｉｃｅｌｌａｚｏｓｔｅｒｖｉｒｕｓｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ）。其主要临床表现为发热、头痛、呕吐、抽搐、肢体瘫痪，严重者可出现烦躁、谵妄、精神错乱、嗜睡、昏迷。本病预后良好，经治疗后多数能完全恢复，极少留有后遗症。
【诊断要点】
１．在水痘或躯体带状疱疹发生期间或之后出现发热、头痛、呕吐、烦躁、谵妄、定向力障碍、精神错乱、意识障碍等症状。
２．脑脊液清亮，白细胞轻、中度增高，蛋白含量轻、中度增加，糖和氯化物正常。
３．血清和脑脊液中检出水痘带状疱疹病毒抗体。
４．ＭＲＩ检查可见脑内长Ｔ１、长Ｔ２异常信号。
【治疗要点】
１．抗病毒治疗首选阿昔洛韦。
２．对症治疗对有颅内高压、发热、痫性发作及精神症状的患者均应给予相应处理，具体可参照单纯疱疹病毒脑炎。
３．一般治疗注意患者生命体征监测，保障患者能量、氮量供应，维持水、电解质、酸碱平衡。
【处方】
处方１抗病毒药物：
阿昔洛韦５００ｍｇ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴ｑ８ｈ（每次须滴１ｈ）连用１４２１ｄ
处方２脱水药物，同单纯疱疹病毒脑炎。
处方３抗癫痫药物，同单纯疱疹病毒脑炎。
【警示】
１．水痘带状疱疹病毒脑炎常发生于中老年患者，患者多存在抵抗力低下、恶性疾病或长期使用糖皮质激素，注意有关病史询问及相关检查。
２．由于水痘带状疱疹病毒具有传染性，对此类患者应采取隔离治疗，尤其是水痘患儿。
流行性乙型脑炎
流行性乙型脑炎（ｅｐｉｄｅｍｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓＢ）简称乙脑，是由嗜神经乙脑病毒所致的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。本病经蚊虫叮咬传播，多发病于１０岁以下儿童。临床以急起高热、抽搐、意识障碍、脑膜刺激征、呼吸衰竭等为主要表现。本病主要分布在亚洲，是我国夏、秋季流行的主要传染病之一，可留有后遗症，有较高病死率，但近２０年来，随着乙脑疫苗的普遍接种，该病的发病率及死亡率明显降低。
【诊断要点】
１．夏、秋季发病（７９月），患者多为１０岁以下儿童。
２．临床主要表现为急起高热（３９４０℃）、头痛、呕吐、抽搐、意识障碍，中枢性呼吸衰竭；查体可见局灶性神经系统损害的体征及脑膜刺激征等。其中高热、抽搐和呼吸衰竭是其急性期的严重症状。
３．免疫学检查是确诊本病的重要依据，主要为检测血清和（或）脑脊液中特异性病毒抗体ＩｇＭ。
４．脑脊液显示白细胞计数轻、中度增高，早期以中性粒细胞为主，４５ｄ后则转为淋巴细胞；蛋白轻度升高，糖和氯化物基本正常。
５．血常规可见白细胞计数升高至（１０２０）×１０９／Ｌ，中性粒细胞占８０％以上。
【治疗要点】
至今尚无针对病因的特效药物，临床治疗的关键是对高热、抽搐、呼吸衰竭等症状的预防和处理。
１．一般治疗病房要保持安静、整洁，具备防蚊、通风和降温设施；加强护理，密切观察病情变化，预防各种并发症；不能进食者及时鼻饲或静脉补液，补充足够能量、氮量，注意水、电解质、酸碱平衡。
２．对症治疗通过物理方法、药物等措施，尽量将患者体温控制在３８．５℃以下，必要时可使用亚低温治疗；使用抗癫痫药物，控制抽搐发作；颅内压增高是呼吸衰竭、抽搐及脑疝的根本原因，应积极处理；病重者给予吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅，必要时考虑气管插管或气管切开及呼吸机辅助呼吸。
３．中草药治疗对抗病毒、降温、止痉和镇静有一定效果，如大青叶、板蓝根、大蒜、紫雪丹、安宫牛黄丸等，故本病目前多采用中西医联合治疗。
【处方】
处方１药物降温：
（１）吲哚美辛（消炎痛）小儿每次０．５１ｍｇ／ｋｇｔｉｄ成人１２．５２５ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）加合百服宁口服每次１片，若持续高热，可间隔６ｈ重复使用，但２４ｈ不超过４片
（３）散利痛口服每次１片，若持续高热，可间隔６ｈ重复使用，但２４ｈ不超过４片
（４）地塞米松小儿２５ｍｇ＋５％ＧＳ１００ｍｌ静滴ｑｄ成人１０２０ｍｇ＋５％ＧＳ５００ｍｌ静滴ｑｄ
（５）亚冬眠疗法：适用于持续高热不退的患者。
１）氯丙嗪与异丙嗪各１２ｍｇ／ｋｇ肌注ｑ２ｈｑ４ｈ２３次
２）必要时，加用苯巴比妥钠５ｍｇ／ｋｇ肌注或水合氯醛４０６０ｍｇ／ｋｇ灌肠
处方２脱水药物，同单纯疱疹病毒脑炎。
处方３镇静止痉，首选地西泮。
（１）地西泮小儿每次０．１０．３ｍｇ／ｋｇ成人每次１０２０ｍｇ肌注或静注
（２）水合氯醛小儿每次５０ｍｇ／ｋｇ（每次不超过１ｇ）成人每次１．５２ｇ鼻饲或保留灌肠
（３）苯巴比妥钠（鲁米那钠）小儿每次５８ｍｇ／ｋｇ肌注成人每次１００２００ｍｇ肌注
处方４呼吸兴奋剂：
（１）洛贝林小儿每次０．１５０．２ｍｇ／ｋｇ成人每次３６ｍｇ肌注或静注
（２）尼可刹米（可拉明）小儿每次５１０ｍｇ／ｋｇ成人每次０．３７５０．７５ｇ肌注或静注
处方５改善微循环药物：
东莨菪碱小儿每次０．０２０．０３ｍｇ／ｋｇ成人每次０．３０．５ｍｇ每２０３０ｍｉｎ静注１次，至脸部红润为止
【警示】
１．抓住灭蚊、人群免疫、宿主动物管理３个环节是预防本病的关键；对已发病患者，应做好隔离和积极治疗。
２．该病进展迅速，应密切注意病情变化，采取积极应对措施。
３．对经药物治疗高热持续不退的患者，可使用亚低温治疗。
狂犬病狂犬病（ｒａｂｉｅｓ）是由狂犬病毒引起的急性传染病，为人畜共患病。狂犬病毒系ＲＮＡ病毒，狗、猫、狼、蝙蝠等为主要传染源。
人类狂犬病由病犬传播者占８０％以上，病死率几乎１００％。临床可分为狂躁型和麻痹型，前者居多。典型临床经过可分为３期：
前驱期：伤口周围和神经通路上有麻木、刺痛或有蚁走感，伴有低热、头痛、倦怠、恶心、烦躁、恐惧不安，持续２４ｄ；兴奋期：
表现为高度兴奋和极度恐惧，对水、光、声等外界刺激敏感，并可诱发喉肌痉挛、呼吸困难，同时会出现高热、大汗、心率增快、血压升高、唾液分泌增加、瞳孔散大、精神错乱等，此期持续１２ｄ；瘫痪期：患者由兴奋转为安静，痉挛发作停止，出现全身瘫痪和昏迷，并迅速因呼吸循环衰竭而死亡，持续６１８ｈ。整个病程一般为６１０ｄ。
【诊断要点】
我国卫生部于１９９０年制定的狂犬病诊断标准为：
１．临床诊断有明确的犬、猫或其他动物咬、抓伤史后出现以下表现者：愈合的伤口处出现感觉异常，出现兴奋、烦躁及恐怖，对外界刺激如水、风、光、声异常敏感；“恐水”症状，并有自主神经亢进表现，如流涎、多汗、血压高、心动过速，继而出现瘫痪。
２．实验确诊具有下列条件之一者可确诊：发病第１周，荧光抗体染色检查唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片呈阳性；存活１周以上者，血清中和抗体或补体结合试验，其抗体效价上升或接种过本病疫苗者的效价超过１∶５０００；死后脑组织标本分离出病毒或印片荧光抗体染色阳性，或脑组织神经细胞内发现内基小体。
【治疗要点】
１．预防性处理被病犬咬、抓伤后应彻底全面清洗和消毒伤口，及时注射抗血清和疫苗，防止狂犬病的发生。
２．发病后处理将患者隔离，避免一切不必要的水、风、光、声等刺激；针对发病不同时期的临床表现给予对症处理，如降温、抗痉挛、镇静、脱水等；注意支持治疗，维持患者生命体征稳定。
【处方】
处方１狂犬病马血清成人２０００Ｕ儿童４０Ｕ／ｋｇ一半剂量用于局部伤口注射，另一半用于肌注（皮试阴性后方可使用）
处方２狂犬疫苗，可任选一种：
（１）原代地鼠肾细胞培养疫苗（ＰＨＫＣＶ）成人每次２ｍｌ（２．５Ｕ）６岁以下儿童每次０．５ｍｌ三角肌内注射共５次分别于当日和第３ｄ、７ｄ、１４ｄ、３０ｄ注射可在第９０ｄ时再注射１次（２）人二倍体细胞疫苗（ＨＤＣＶ）于当天和第３ｄ、７ｄ、１４ｄ、３０ｄ、９０ｄ各肌注１ｍｌ
处方３镇静止痉：
（１）地西泮１０２０ｍｇ肌注或静注ｓｔ
（２）苯巴比妥钠（鲁米那钠）１００２００ｍｇ肌注ｓｔ
处方４脱水药物，同单纯疱疹病毒脑炎。
【警示】
１．本病死亡率极高，所以一旦被可疑动物咬伤或抓伤，应彻底全面处理伤口，及时做免疫治疗。
２．对发病患者应采取隔离措施，所有与其接触的人员应戴口罩和手套，做好自身防护，医务工作者最好是免疫接种者。
（陈道文狄晴）
（第二节）脑膜炎
病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎（ｖｉｒｕｌｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ）是一组由各种病毒感染引起的软脑膜（软膜和蛛网膜）弥漫性炎症的临床综合征，又称无菌性脑膜炎、浆液性脑膜炎；在少部分患者中，病毒可侵犯脑实质，称为脑膜脑炎。８５％９５％的病毒性脑膜炎由肠道病毒引起，常见的有脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒Ａ和Ｂ、埃可病毒等，虫媒病毒和单纯疱疹病毒也是引起本病的较常见病原体，但腮腺炎病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、带状疱疹病毒及流感病毒则少见。病毒性脑膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎。
【诊断要点】
１．儿童和青少年多见，夏秋季好发，病前可有上呼吸道或消化道感染史。
２．急性或亚急性起病，主要表现病毒感染的全身中毒症状和脑膜刺激症状，如发热、头痛、畏光、肌痛、恶心和呕吐、食欲减退、腹泻和全身乏力等。神经系统检查有轻度颈强直及Ｋｅｒｎｉｇ征、Ｂｒｕｄｚｉｎｓｋｉ征阳性。
３．脑脊液检查白细胞计数增多，达（１０１００）×１０６／Ｌ，早期可以多核细胞为主，８４８ｈ后以淋巴细胞为主，蛋白含量呈轻到中度升高，糖和氯化物含量正常。
４．比较急性期与恢复期两份血清和（或）脑脊液有特异性抗体的动态增高，但此法对快速诊断无实际意义，而且该方法的敏感性及特异性均不高。
５．病毒分离和培养是诊断本病惟一可靠的方法，但目前难以广泛应用。聚合酶链反应（ＰＣＲ）检测脑脊液中病毒ＤＮＡ，敏感性及特异性较高，适于早期快速诊断。
【治疗要点】
１．抗病毒治疗尚有争议，但一般认为本病是一种可恢复的自限性疾病，不太严重的病例可不用，但抗病毒治疗可缩短病程和缓解症状。一些病情较重或免疫低下的患者，应酌情用干扰素或丙种免疫球蛋白。
２．对症治疗（１）卧床休息，防止剧烈运动，以减少能量的消耗和脑疝的形成。
（２）在诊断明确前，一般不主张用降温药物；为防止过高热和加重脑水肿，可以采用物理或化学降温。
（３）早期使用糖皮质激素可以起到降温、减轻脑水肿、防止脑膜粘连、缩短病程等作用；但有人认为肠道病毒脑膜炎的急性期不宜使用。
（４）止痛及抗癫痫治疗。
（５）补液及支持治疗，纠正酸碱失衡及电解质紊乱。
３．抗生素的使用不能除外细菌性脑膜炎或细菌感染者，可以使用。
【处方】
处方１抗病毒药物，用于疱疹病毒感染。
阿昔洛韦５００ｍｇ＋ＧＳ１００ｍｌ静滴ｑ８ｈ（每次须滴１ｈ）连用１４２１ｄ
处方２亚冬眠疗法，适用于持续高热不退的患者。
（１）氯丙嗪与异丙嗪各１２ｍｇ／ｋｇ肌注ｑ２ｈｑ４ｈ２３次
（２）必要时加用苯巴比妥钠５ｍｇ／ｋｇ肌注或水合氯醛４０６０ｍｇ／ｋｇ灌肠
处方３抗癫痫治疗，同单纯疱疹病毒脑炎。
处方４糖皮质激素，可任选一种：
（１）地塞米松１０２０ｍｇ／ｄ静滴连用５７ｄ
（２）泼尼松３０ｍｇ口服ｑｄ连用７ｄ
非病毒无菌性脑膜炎
非病毒无菌性脑膜炎（ｎｏｎｖｉｒｕｌｆｏｒｍｓｏｆａｓｅｐｔｉｃｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ）是由许多疾病造成的炎症细胞（主要是淋巴细胞和单核细胞）浸润软脑膜所致。包括：目前原因尚不明确的脑膜炎，如葡萄膜大脑炎、贝赫切特综合征（白塞病）、莫拉雷脑膜炎、类肉瘤等；过敏性或免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、其他血清病；由于解剖或脑膜附近的缺损；由于严重的细菌感染造成的虚性（反应性）脑膜炎；病因明确而非病毒感染，如垂体脓肿、表皮样囊肿、脑深部的脓肿；癌性脑膜病，如肺癌、白血病、淋巴瘤等；细菌性脑膜炎呈不典型的“无菌性脑膜炎”表现，如梅毒、霉菌、链球菌、结核等感染。
【诊断要点】
１．原发病的诊断，如贝赫切特综合征、系统性红斑狼疮等。
２．有脑膜炎性改变引起的症状及体征，可有脑膜粘连引起的脑神经损害，严重时有脑积水。
３．脑脊液的炎性反应无特征性改变。
４．排除病毒、细菌、真菌等感染。
【治疗要点】
１．原发病的治疗包括贝赫切特综合征、系统性红斑狼疮等的治疗。
２．对症治疗降温、止痛、补液及支持治疗，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，同病毒性脑膜炎。
３．糖皮质激素的使用同病毒性脑膜炎。
