孕产期阴道出血是指妊娠期、分娩期及产褥期出现的阴道出血症状。妊娠早期常见的出血原因有流产、葡萄胎、异位妊娠、生殖道创伤、宫颈阴道肿瘤、外阴阴道静脉曲张破裂等；妊娠中晚期则以妊娠并发症如晚期流产、早产、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、羊水栓塞等为常见，生殖道炎症、肿瘤、创伤以及妊娠合并出血性疾病和凝血功能障碍也较常见。分娩期阴道出血的原因除妊娠期并发症、合并症外，常见的还有软产道裂伤、胎盘脐带异常、胎盘滞留、宫缩乏力、子宫内翻等。产褥期出血可能由胎盘胎膜残留、子宫复旧不良、子宫内膜炎、剖宫产切口愈合不良等引起。
（第一节）自然流产
妊娠不足２８周、胎儿体重不足１０００ｇ而终止者，称为流产，排出物为流产物。１５％～２０％的孕卵早期可发生自然流产，为一种自然优化手段，孕周＜１２周的流产称为早期流产，其中半数以上与胚胎染色体异常有关，不宜盲目保胎。孕１２周以后的流产为晚期流产，胎儿多数正常，特别是＞１７周的流产，若能获得恰当的治疗，妊娠常可继续至足月。仅有少量阴道出血或轻微腹痛者，往往是流产的早期阶段，即先兆流产；病情进一步发展，表现为下腹阵痛并逐渐加剧、阴道出血量增多、宫口逐渐扩张，流产不可避免，称难免流产；部分妊娠物自宫体排出，但尚有部分残留于子宫内，出血持续不止，称不全流产；妊娠物完全排出子宫，腹痛缓解、阴道出血减少甚至停止，称完全流产；胚胎发育停止，胎儿死亡后妊娠物仍然存留于子宫内，未能及时自然排出者称稽留流产或过期流产；连续３次及３次以上自然流产者称习惯性流产；流产过程中合并生殖系统感染者称感染性流产。
［问诊要点］
１停经时间、有无早孕反应，反应程度如何，既往月经周期是否规则、月经量多少、有无痛经等情况。
２阴道出血量及持续时间。
３腹痛程度及性质。
４既往是否有自然流产或人工流产史。
５外界不良因素影响情况，如有无接触有害化学物质、放射线及病毒感染等。
６母亲体质因素，如有无内分泌失调、急慢性疾病、生殖器异常等。
［体检要点］
１痛苦面容，可有贫血貌甚至休克表现，感染性流产可出现体温升高。
２阴道检查可见自宫腔流出血液、血块，宫颈口不开、子宫大小与停经月份相符（先兆流产）；或宫口松弛，可见部分妊娠组织或血块堵塞于子宫颈口，子宫大小与停经月份相符或略小（难免流产或不全流产）。
［辅助检查］
１人绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）测定尿妊娠试验大多阳性，部分难免流产、不全流产及过期流产可阴性，或由阳性转为阴性；约受精后８～９天用放免测定法即可测出母血中ＨＣＧ含量，正常妊娠６～８周时，其值应以６６％的速度增长，若４８小时增长速度＜６６％，提示妊娠预后不良。
２．孕激素测定测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产的预后。
３基础体温具有正常卵巢功能的育龄妇女基础体温呈双相，黄体期一般恒定在１４天左右，若体温升高持续２～３周，结合其他化验可诊断为早孕，动态观察其双相体温曲线骤然下降并伴有腹痛或阴道出血，提示胚胎发育异常、有流产可能。
４Ｂ超子宫腔内见孕囊或紊乱性团块回声。
５病理检查子宫内刮出物做病检可见绒毛组织或退变绒毛、胎盘组织。
６阴道分泌物检查若合并阴道炎，涂片或培养可找到细菌、滴虫或大量脓细胞。
７弓形虫、病毒及支原体检查有与动物宠物密切接触或有病毒感染史者，应做血清弓形虫、病毒抗体检测（疱疹病毒、巨细胞病毒等），必要时可做支原体培养，显示ＩｇＧ阳性。
８染色体核型分析妊娠１２周内的流产胚胎染色体异常的比例很大，约占６０％，因此反复流产者应常规做染色体核型分析，可有三体、常染色体平衡易位或罗伯逊非同源易位等。
９免疫学检查原因不明的反复流产，夫妇双方须做免疫学检查---ＡＢＯ血型测定。若女方为Ｏ型，男方为Ａ、Ｂ或ＡＢ型，女方抗Ａ、抗Ｂ或抗ＡＢ抗体效价常明显高于正常；红细胞抗体、血小板抗体、抗精子抗体（ＡＳＡＢ）、抗心磷脂抗体（ＡＣＬ）可阳性；狼疮抗凝物及组织相容性抗体的细胞分型、白细胞抗体等也可阳性。
［诊断要点］
１先兆流产
（１）有停经史及早孕反应，阵发性下腹痛或腹胀、腰酸感，阴道出血量较正常月经量少，有时仅为阴道分泌物中带血丝或分泌物为褐色；（２）阴道检查子宫颈口不开，子宫大小与停经月份相符；尿妊娠试验阳性；（３）Ｂ超可提示宫腔内有胚囊，孕６周以上者可见胎心反射。
２难免流产
（１）常有先兆流产症状并进一步加剧；（２）妇科检查宫颈口松弛，有血块或妊娠组织脱出，子宫大小与停经月份相符或略小；（３）尿妊娠试验阳性也可阴性；（４）Ｂ超示宫内混合性团块回声。
３不全流产
（１）常发生在孕８周以后的妊娠。部分胚胎已排出，阴道出血仍不止，大量出血时可引起休克；（２）妇科检查时发现宫口松弛，也可见部分胎盘组织堵塞于子宫颈口，子宫较停经月份小；（３）尿妊娠试验常为阴性；宫腔刮出物可见绒毛组织。
４完全流产
（１）妊娠物已完全排出体外，腹痛消失，阴道出血明显减少；（２）妇科检查少量出血，宫口闭或松弛，子宫明显小于孕周；（３）尿妊娠试验阴性或阳性；（４）Ｂ超宫腔线清晰，可有少量积血，无组织残留。
５稽留流产又称过期流产
（１）反复性阴道出血，量时多时少，妊娠反应消失；（２）尿妊娠试验阴性；（３）妇科检查时子宫小于停经月份。
（４）若胎死日久，胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，不易完全剥离，又因雌激素不足，子宫收缩力降低，流产时可出现大量出血。
（５）偶尔因胎死后长期稽留于宫内，胎盘退变时释放大量凝血活酶类物质，引起播散性血管内凝血。
６习惯性流产自然流产连续３次或３次以上，每次流产往往发生于同一妊娠月份，除症状、体征、辅助检查与一般流产相同外，还可有染色体检查和免疫检查的异常。
７感染性流产流产过程中出血时间长、组织残留或其他原因造成宫腔感染，严重者可扩散到盆腔、腹腔乃至全身，引起盆腔炎、腹膜炎、败血症甚至感染性休克。临床表现除一般流产症状外，尚有发热、下腹痛、阴道流出物异味或脓性等感染相应症状和体征，甚至因发展成感染性休克导致病人死亡。
［病历记录要点］
１详细记录末次月经的情况、出现腹痛及阴道出血的时间、程度和性质，有无阴道排出物。
２停经后有无发热及病毒、原虫感染史；既往月经周期情况、有无自然流产病史。
３记录妇科检查及辅助检查结果。
［门急诊处理］
１先兆流产对情绪紧张、过度焦虑者给予安慰和精神支持，定期Ｂ超、尿ＨＣＧ定量监测。避免劳累，多卧床休息，禁止性生活，注意营养。药物处方：
维生素Ｅ胶囊１０ｍｇ×６０，用法：一次２０ｍｇ，口服，一天３次
精神紧张者可适当加用：
苯巴比妥片０．０３ｇ×１０，用法：一次０．０３ｇ，口服，一天３次
或，地西泮（安定）片２．５ｍｇ×１０，用法：一次２．５ｍｇ，口服，一天３次
黄体功能不全者可加用：
黄体酮注射液２０ｍｇ×１０，用法：一次２０ｍｇ，肌内注射，一天１次，或一天２次
或，注射用绒促性素（ＨＣＧ）１０００ＩＵ×１５，用法：一次３０００ＩＵ，肌内注射，两天１次
甲状腺功能低下者可加用：
甲状腺片４０ｍｇ×１００，用法：一次４０ｍｇ，口服，一天２次
晚期先兆流产不伴有心脏病、甲亢、糖尿病者：
硫酸舒喘灵片２．４ｍｇ×２０，用法：一次２．４～４．８ｍｇ，口服，一天３次
或，２５％硫酸镁４０ｍｌ加入５％葡萄糖注射液５００ｍｌ，静脉滴注，一天１次，直至宫缩消失２难免流产原则上应尽早清除子宫内妊娠物，必要时可收住院。
（１）刮宫术子宫小于妊娠１２周时，应做负压吸引或钳刮术；药物流产后妊娠物未排出且出血多者，应做钳刮术。
（２）药物引产适用于子宫大于妊娠１２周者，缩宫素１０Ｕ加入５％葡萄糖注射液５００ｍｌ中静脉滴注，妊娠物排出后应检查是否完整，若疑有残留或排出不及时，应行清宫术。
３不完全流产原则上也应尽早清除子宫内妊娠物，必要时可收住院。一经确诊应及时行清宫术。补充液体或输血，根据出血情况而定。出血时间较长者应使用抗生素，如氧氟沙星片０．１ｇ，口服，一天３次。
４完全流产出血不多者一般不需特殊处理，观察出血情况，Ｂ超监测宫内妊娠物排出情况，必要时使用抗感染药物。
５稽留流产及时促使妊娠组织排出，术前应做凝血功能检查，包括血常规、血小板、出凝血时间、纤维蛋白原、凝血酶原时间等，如有异常应及时纠正，酌情输注新鲜血、冰冻血浆、纤维蛋白原或血小板等，警惕ＤＩＣ的发生，应尽量收住院处理。
６习惯性流产结合病史和辅助检查尽可能明确病因，针对病因予以治疗。
（１）积极治疗相关内科疾病。
（２）染色体核型异常者应做遗传咨询后，考虑医学助孕做供精者精液授精（ＡＩＤ）等。
（３）免疫不合者做针对性治疗，如抗精子抗体阳性者可用避孕套避孕半年以上，或强的松５～１０ｍｇ，口服，一天２次，持续半年以上，使抗体减少或消失，或洗涤精子人工授精等。
（４）子宫病变如因双角子宫、子宫纵隔、肌瘤等病变致反复流产可在非孕期行手术纠治，术后避孕３个月。子宫颈内口闭锁不全致晚期流产者，可于孕１６～２２周时住院行宫颈内口环扎术。
（５）孕期应针对病因做相应的安胎处理，并持续到超过以往流产的孕周，病因不明者一经明确妊娠，即可按先兆流产进行保胎治疗。
７感染性流产迅速控制感染，尽快清除宫内妊娠物。应尽量收住院治疗。出血少者，先用足量广谱抗生素２～３日后行清宫术；出血多者，在静脉滴注抗生素、输血的同时先钳出宫内大块残留组织以减少出血，待感染控制后再行彻底清宫，以免感染扩散。在致病菌尚未明确前，抗生素的选用应兼顾到对需氧菌和厌氧菌均有效的药物。
当血、组织物或脓液培养阳性，且药物敏感试验结果明确后，即可行药物调整，病情缓解及稳定后，可考虑适当减量。子宫周围有积气、积脓或出现中毒性休克时，应考虑做Ｂ超引导下后穹隆穿刺或切开引流，做子宫切除术和剖腹探查术。
（第二节）早产
早产指妊娠满２８周至不满３７足周间终止，胎儿体重在１０００～２４９９ｇ者。其发生率为５％～１５％，早产娩出的新生儿各器官发育尚未成熟，是围产儿死亡的重要原因之一，准确估计胎儿的孕龄比胎儿的体重更有价值。
早产产妇既往可有早产或晚期流产史，本次妊娠为多胎妊娠、羊水过多、胎膜早破、妊娠期高血压疾病、胎位异常、子宫发育畸形（如双子宫、纵隔子宫）、宫颈机能不全、腹部外伤或过度劳累、紧张兴奋或性生活过频时，易发生早产，表现为少量阴道出血，宫缩频（２０分钟内有４次宫缩或６０分钟内有８次宫缩），胎膜破裂或虽完整，但有明显宫颈改变，８０％患者有子宫颈消失和宫口扩张２ｃｍ以上。
［问诊要点］
１停经周数，尿妊娠试验阳性的时间，早孕反应、自觉胎动情况以及是否做过早孕检查、围产期定期检查。
２本次妊娠是否为多胎、有无羊水过多、胎位异常和子宫发育异常。
３近期是否有腹部外伤、过度劳累、性生活过频史。
４既往有无晚期流产、早产史。
５有无阵发性下腹痛、腹胀及其持续时间、性质、程度和伴随症状。
６有无阴道见红、流液，其量、颜色等情况。
［体检要点］
１宫体可扪及不规则宫缩、规律宫缩或逐渐规律宫缩。
２阴道见红逐渐增多，并可有阴道流液。
３肛查或阴道检查发现宫颈缩短及宫口扩张２ｃｍ以上。
［辅助检查］
１Ｂ超准确估计胎儿大小，仔细检查胎儿有无畸形。经阴道Ｂ超检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况，如宫颈内口漏斗长度大于宫颈总长度的２５％，或功能性宫颈内口长度＜３０ｍｍ，提示早产可能性极大。
２阴道后穹隆积液石蕊试纸呈碱性反应，涂片到见胎儿脱落上皮和毳毛有助于胎膜早破的诊断。阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连结蛋白（ｆｅｔａｌｆｉｂｒｏｎｅｃｔｉｎ，ｆＦＮ）＞５０μｇ／ｍｌ，可预测早产发生。
［诊断要点］
１孕周在２８～３７周内，有相关的妊娠合并症、并发症和既往病史。
２少量阴道出血。
３宫缩由不规则（７～８次／６０分钟，持续３０秒以下）逐渐发展成规律并增强。
４子宫颈缩短、消失和宫口扩张达２ｃｍ以上。
５胎膜已破裂者常表示早产难以避免。
［病史记录要点］
１详细记录孕周、腹痛开始时间及持续情况、阴道出血或流液情况。
２本次妊娠的并发症、合并症，既往有无晚期流产、早产史。
３记录产科检查内容如宫缩情况、宫颈消失和宫口扩张情况及有无胎膜破裂。
［门急诊处理］
１有早产先兆者，完全卧床休息，左侧卧位以增加子宫血液灌注，增加胎儿血供。
２不可避免早产者，应立即收住院。
（１）妊娠不足３５周者应给予促胎肺成熟治疗。处方：
地塞米松１０ｍｇ，肌内注射，一天１次，连用３日，每周重复，共２～３周或，地塞米松１０ｍｇ，肌内注射，一天２次，连用２日，每周重复，共２～３周。
（２）抑制宫缩，处方：
５％葡萄糖盐水５００ｍｌ＋２０％硫酸镁４０ｍｌ，静脉点滴，一天１次，用至抑制宫缩而停用。在用硫酸镁期间，注意呼吸、尿量及膝反射。
如出现膝反射减弱或消失、呼吸＜１２次／分或尿量＜４００ｍｌ／日，则停用硫酸镁，并用１０％葡萄糖酸钙１０ｍｌ静脉缓慢推注。
（徐建英）
（第三节）正常临产
分娩过程的启动称为临产。正常临产发生在妊娠３７周后，先出现分娩征兆，多数在分娩前１～２周出现轻微的子宫收缩痛，子宫底下降感伴腹坠、尿频、阴道分泌物增多等。临产时有少量阴道出血伴阵发性腹痛，其标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续３０秒或以上，间歇５～６分钟，同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
［问诊要点］
１末次月经、月经周期及预产期。
２腹痛开始的时间，持续时间、间歇时间，阴道流血量，有无阴道流水。
３产前检查有无异常，以往的分娩经历，有无难产、急产史，有无死胎、死产史。
［体检要点］
１测血压，检查心肺，听诊胎心，通过触诊初步了解宫缩强度。
２采用四步触诊法查清子宫高度、胎方位、胎先露，了解胎先露的高低，有无跨耻征。
３行肛诊进一步了解胎先露的位置、胎膜完整与否及宫颈扩张程度。
［辅助检查］
１Ｂ超测量胎儿双顶径往往＞９０ｍｍ，胎盘成熟度≥Ⅲ级。Ｂ超还有助于估计胎儿体重并测量羊水指数。
２胎儿电子监护了解宫缩及胎儿宫内状况。
３．阴道流液者，行ｐＨ测定，若ｐＨ≥６．５，提示胎膜破裂。
［诊断要点］
１妊娠３７周后，孕妇出现下腹沉重感，尿频、腹胀，随之出现规则性腹部阵痛，以下腹部为主，伴少量阴道流血，宫缩强度由弱变强，宫缩持续时间逐渐延长，间歇时间逐渐缩短；随宫缩增加，羊膜腔内压力升高，使胎膜破裂。
