５．记录血常规、大便隐血试验及骨髓穿刺检查结果。
［门急诊处理］
１．轻度贫血，无其他合并症病史者应嘱多吃猪肝、赤豆、红枣等富含铁食品。药物治疗，处方：
（１）琥珀酸亚铁片（速力菲）０．１ｇ×３０，用法：一次０．１ｇ，饭后服用，一天３次，避免同时饮用浓茶。
或，硫酸亚铁片０．３ｇ×３０，用法：一次０．３ｇ，饭后服用，一天３次，避免同时饮用浓茶。
（２）维生素Ｃ片０．１ｇ×３０，用法：一次０．１ｇ，口服，一天３次
２．中、重度贫血者应收住入院，查明原因进行相应检查治疗。
３．若有其他合并症，应请相应科室会诊，治疗原发病。
三、腰背酸痛妊娠后期由于增大的子宫向前突，使躯体重心后转，腰椎向前突，使背伸肌处于持续紧张状态，常出现轻微腰背痛。
［问诊要点］
１．停经时间或妊娠孕周，预产期。
２．腰背痛出现的时间、程度及和体位的关系。
３．是否合并膀胱刺激症状及发热。
４．有无腰背部外伤史。
［体检要点］
１．腰背部视诊，是否有红、肿、热、痛。
２．是否有椎体压痛及肾区叩痛。
３．腹部触诊，是否有宫缩，是否有腹部压痛及反跳痛。
［辅助检查］
１．腰背酸痛，经休息无效时可查尿常规、肾脏Ｂ超。
２．若腰背酸痛较剧，影响活动及休息，妊娠＞１２周，在患者及其家属同意后可考虑摄腰椎Ｘ线片、ＣＴ及核磁共振（ＭＲＩ）检查，以排除腰椎及椎间盘病变。
［诊断要点］
１．妊娠中晚期，轻微腰背部酸痛。
２．无膀胱刺激症状、发热，无腰背部外伤史。
３．腰背部视、触、叩无明显阳性体征。
４．尿常规，无尿蛋白，红细胞及白细胞计数在正常范围内，肾脏Ｂ超无异常。
［病历记录要点］
１．孕周及预产期。
２．详细记录腰背痛出现的时间、程度及与体位的关系。
３．是否合并膀胱刺激症状及发热；有无腰背部外伤史。
４．腰背部视、触、叩诊情况。若有腰椎明显压痛及叩痛，应排除腰椎间盘突出、腰椎肿瘤；若有皮肤红肿，应排除感染性疾病；若有肾区叩痛，应排除肾脏疾病。
５．记录尿常规检查结果，若有尿蛋白、红细胞或白细胞计数超过正常值，应考虑肾脏疾病；肾脏Ｂ超正常，可协助鉴别肾脏疾病；如有发热、膀胱刺激症状、中段尿培养细胞菌数≥１０５／ｍｌ可考虑急性肾盂肾炎；Ｘ线片、ＣＴ、ＭＲＩ检查结果可助鉴别腰椎部疾病。
［门急诊处理］
１．轻度腰背酸痛不影响生活者，适当减轻工作，必要时卧床休息，做适当的孕妇体操。
２．腰背酸痛程度较重，影响生活及睡眠时，可口服少量止痛片，处方：
（１）布洛芬（芬必得片）１００ｍｇ×１０，用法：一次１片，口服，必要时（２）扶他林软膏１支，用法：局部患处外涂，一天４次
四、下肢及外阴静脉曲张妊娠后期，由于妊娠子宫压迫下腔静脉，特别是当孕妇长时间站立时，可引起下肢及外阴静脉曲张，系单纯性下肢静脉曲张。静脉曲张可随妊娠次数增多逐渐加重。
［问诊要点］
１．妊娠孕周或预产期。
２．下肢或外阴静脉曲张发生的时间，是否伴有静脉曲张部位酸胀不适和疼痛感觉，行走或平卧时是否消失，是否伴有肿胀及足靴区皮肤营养性变化，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结，甚至湿疹和溃疡。
［体检要点］对静脉曲张部位进行检查，大部分曲张静脉分布在大隐静脉分布的下肢内侧面、后面以及大阴唇处，可见蜿蜒扩张迂曲的浅静脉。严重时可见局部肿胀，皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结，甚至湿疹和溃疡。
［辅助检查］
１．大隐静脉瓣膜功能试验病人平卧，下肢抬高，在大腿根部扎上止血带，压迫大隐静脉，然后让病人站立，１０秒钟内释放止血带，如出现自上而下的静脉曲张，提示瓣膜功能不全。
２．深静脉通畅试验（Ｐｅｒｔｈｅｓ试验）用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人用力踢腿或做下蹬活动连续１０多次。如活动后浅静脉曲张更为明显、张力增高，甚至有胀痛，表明深静脉不畅。
３．交通静脉瓣膜功能试验（Ｐｒａｔｔ试验）病人仰卧，抬高下肢，在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至窝缚第一根弹力绷带，再自止血带处向下扎第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解第一根弹力绷带，一边向下继续缚第二根弹力绷带，如果在两根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。
［诊断要点］
１．妊娠期伴有下肢或外阴静脉曲张，静脉曲张部位一般无酸胀不适和疼痛感觉。
２．单纯性下肢静脉曲张若有交通静脉瓣膜破裂，体检可有下肢肿胀及足靴区皮肤营养性变化。
３．一般病人大隐静脉瓣膜功能试验轻度异常；若有深静脉通畅试验异常，表明有深静脉不通畅；若有Ｐｒａｔｔ试验异常，说明有功能不全的交通静脉。
［病历记录要点］
１．孕周，出现静脉曲张的时间、部位和程度。
２．出现静脉曲张部位局部皮肤变化情况。
３．孕前是否有静脉曲张病史。
４．记录大隐静脉瓣膜功能试验、深静脉通畅试验及交通静脉瓣膜功能试验的结果。
［门急诊处理］
１．程度轻而范围不大的浅静脉曲张无需治疗。
２．范围较大者可行非手术治疗，具体措施包括：避免长时间站立，注意休息；夜间睡眠时适当抬高患肢；穿弹力袜或上弹力绷带。
３．若合并局部皮肤湿疹或溃疡时，可局部用药，处方：
（１）生理盐水５００ｍｌ，用法：患处湿敷，一天２次
（２）３％硼酸溶液５００ｍｌ，用法：患处湿敷，一天２次；抬高患肢４．分娩期注意勿使外阴部曲张静脉破裂。
五、下肢水肿妊娠后期由于增大的子宫压迫下腔静脉，下肢静脉及淋巴回流受阻，可出现小腿下半部及踝部的轻度水肿，经休息后一般可自然消退，属正常现象。若浮肿较重，休息后无法消退，则应查明水肿的原因。
［问诊要点］
１．停经时间或孕周，出现下肢水肿的时间。
２．是否伴有贫血、头晕、头痛、眼花、心悸、胸闷、气急等症状，经休息后水肿是否能消退。
３．既往是否有原发性高血压病、慢性肾炎、心脏病史。
［体检要点］
１．下肢水肿的程度，踝部及小腿有明显凹陷性水肿，经休息后不消退者，以“＋”表示；水肿延及大腿，以“＋＋”表示；水肿延及外阴和腹部，以“＋＋＋”表示；全身水肿或有腹水者，以“＋＋＋＋”
表示。
２．测量血压，正常血压＜１４０／９０ｍｍＨｇ，或较基础血压升高＜３０／１５ｍｍＨｇ；心脏听诊心率应＜１００次／分，无心律不齐、心脏杂音；肺部听诊无干、湿音。
３．无肾区叩击痛。
［辅助检查］
１．尿常规检测无蛋白、红细胞、白细胞，尿糖阴性。
２．血常规检测血红蛋白、红细胞、白细胞、血小板计数正常，或轻度贫血。
３．心电图检查无心功能衰竭表现。必要时做超声心动图，排除心脏器质性病变引起的心功能衰竭。
４．肾功能检测若怀疑有肾功能受损，应做肾功能检查，了解肌酐、尿素氮是否正常。
［诊断要点］
１．仅双下肢浮肿＋～＋＋，休息后浮肿能消退或减轻。
２．无头痛、心悸、眼花等症状。
３．血压、心率正常，两肺无干、湿性音，肾区无叩击痛。
４．尿蛋白阴性；血红蛋白正常或轻度贫血，白细胞和血小板计数一般正常；心电图及超声心动图正常，肾功能正常。
５．若水肿，且合并血压增高、尿蛋白阳性，应排除以下疾病（１）妊娠期高血压疾病测量血压≥１４０／９０ｍｍＨｇ或较基础血压升高≥３０／１５ｍｍＨｇ，蛋白尿＋～＋＋＋，浮肿＋～＋＋＋，可合并头晕、头痛、眼花等症状。
（２）妊娠合并慢性肾炎未孕时有急或慢性肾炎史。可有眼面部浮肿，持续大量蛋白尿，尿常规中有红细胞、白细胞及各种管型，有低蛋白血症、高胆固醇血症，肾功能受损严重时，可有血尿素氮、肌酐增加。
（３）心功能衰竭妊娠合并有心悸、胸闷，或有心脏器质性病变，心电图或超声心动图异常。
［病史记录要点］
１．记录停经孕周和预产期，出现下肢浮肿的时间。
２．记录是否伴有贫血、头晕、头痛、眼花、心悸、胸闷、气急等症状，经休息后水肿是否能消退。
３．既往是否有原发性高血压病、慢性肾炎、心脏病史。
４．记录体检所见水肿程度、血压、心率。
５．辅助检查记录尿常规、血常规、肾功能、心电图检查结果。
［门急诊处理］
１．轻度下肢小腿及踝部浮肿者，多休息；睡眠时取左侧卧位，垫高下肢１５°。
２．水肿＋～＋＋＋，休息后不消退，或有妊娠期高血压疾病、肾炎或心力衰竭者住院治疗。
六、便秘妊娠期间由于肠蠕动及肠张力减弱，孕妇活动减少，增大的子宫及胎先露压迫直肠，容易引起便秘。
［问诊要点］
１．停经时间，预产期。
２．出现便秘的时间，大便间隔天数，是否伴有腹胀、腹痛及食欲减退。
［体检要点］
１．腹部触诊腹部软，一般无明显腹部压痛、无反跳痛、无腹部肿块或腹肌紧张。
２．怀疑有直肠肿瘤压迫时，可做直肠指检以排除直肠肿瘤。
［辅助检查］怀疑有肠道肿瘤、且为妊娠中晚期者，征得患者及其家属同意后可做纤维结肠镜检查。
［诊断要点］
１．有便秘症状，无黑便或便血，无进行性消瘦或贫血进行性加重，食欲正常。
２．排除由肠道肿瘤压迫引起的便秘：肠道肿瘤常有血便、腹痛、食欲减退，甚至出现消瘦、贫血等恶液质表现，纤维结肠镜检查可明确肿瘤的部位。
［病历记录要点］
１．记录停经时间和预产期，出现便秘的时间，大便间隔天数。
２．是否伴有腹胀、腹痛及食欲减退，是否有血便。
３．体检记录是否有腹部压痛、反跳痛、腹部肿块和腹肌紧张。
４．记录辅助检查结果。
［门急诊处理］
１．便秘，但每天一次大便者，每日清晨饮开水一杯；多吃富含纤维素的新鲜蔬菜和水果；睡眠前饮蜂蜜水。
２．便秘，大便间隔＞２天，处方：
酚酞（果导）片×２０，用法：一次１～２片，睡前口服，一天１次
３．有便意感，但大便干结时，处方：
开塞露１只，用法：１只，塞肛４．注意禁忌使用峻泻剂如硫酸镁、番泻叶等，禁忌灌肠。
七、痔妊娠晚期由于妊娠子宫增大压迫，腹压增加，使痔静脉回流受阻和压力增高，导致痔静脉曲张。
［问诊要点］
１．停经孕周或预产期。
２．排便时出现出血时间，是否伴有排便时肛门疼痛、痔块脱出。
３．是否有便秘。
［体检要点］
１．可见痔突出于肛门外，呈暗紫色长圆形肿块，表面皮肤水肿，四周正常，质硬，压之很痛，不能活动。内痔脱出肛门外时，可见暗紫色痔块。
２．肛门指检能扪及痔块。
３．出血严重者可有贫血貌。
［辅助检查］无需特殊检查。
［诊断要点］
１．妊娠后出现便秘、便后肛门出血，但无血便或黑便。
２．体检时肛周见痔块或内痔脱出于肛门外。
３．肛门指检可触及痔核。
４．排除肠道肿瘤压迫引起的便秘：肠道肿瘤常有血便、腹痛、食欲减退，甚至出现消瘦、贫血等恶液质表现。
［病历记录要点］
１．记录停经时间或预产期。
２．排便后出现肛门出血时间、颜色，是否伴有肛门疼痛、痔块脱出、便秘。
３．体检可见外痔或脱出的内痔呈暗紫色、表面水肿，有触痛。
［门急诊处理］
１．痔处于静止或偶有便时带血时，可多吃蔬菜，少食辛辣之物；保持大便通畅；门诊随访。
２．痔合并便秘时，为保持大便通畅，处方：
果导片×２０，用法：一次１～２片，晚上睡前口服，一天１次
或，开塞露１只，用法：１只，塞肛，大便干结时用３．痔合并出血和疼痛时，预防感染、止痛，处方：
（１）马应龙痔疮膏１支，用法：适量涂于患处，一天３～４次
（２）温水坐浴-高锰酸钾粉２ｇ，用法：１∶５０００冲水坐浴，一天２次
或，洁尔阴２２０ｍｌ，用法：１０％溶液冲水坐浴，一天２次
４．内痔脱出时，用手法将脱出的痔块推回肛门。
八、仰卧位低血压综合征妊娠末期当孕妇长时间取仰卧姿势时，由于增大的子宫压迫下腔静脉及腹主动脉，同时子宫压迫横膈，引起迷走神经兴奋，使回心血量及心排出量减少，出现低血压，称为仰卧位低血压综合征。
［问诊要点］
１．妊娠孕周或预产期。
２．出现头晕、黑、出汗、心悸、四肢乏力甚至晕厥的时间，是否和长时间的仰卧有关。
３．是否有低血糖可能，既往是否有心脏病和血液病史。
［体检要点］
１．测量血压＜９０／６０ｍｍＨｇ、心率＞１００次／分。
２．面色苍白、精神萎靡、全身出汗、四肢湿冷。
３．心脏听诊心率加快，但一般无杂音，心律齐。
４．无呼吸困难，两肺无干、湿性音。
［辅助检查］
１．心电图检查表现为窦性心动过速。
２．血糖检查为正常。
［诊断要点］
１．妊娠末期，有长时间仰卧病史。
２．体检有低血压、心速、面色苍白、四肢湿冷等休克表现，但改为侧卧位后，血压恢复正常。
３．排除以下疾病：
（１）低血糖休克有饥饿感，有进食量少病史，血糖＜３．３ｍｍｏｌ／Ｌ。
（２）妊娠合并重度贫血血Ｈｂ＜６０ｇ／Ｌ，ＲＢＣ＜３．５×１０１２／Ｌ，可无休克表现。
［病历记录要点］
１．妊娠孕周或预产期。
２．出现头晕、黑、出汗、心悸、四肢乏力甚至晕厥持续的时间，是否和长时间的仰卧有关，是否有低血糖可能。
３．血压、心率及一般情况。
４．记录心电图检查结果，必要时做血糖测定。
［门急诊处理］明确诊断，排除妊娠合并症后嘱孕妇改左侧卧位姿势。
九、胎动异常妊娠足月时，正常胎动＞１０次／１２小时。胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，胎动过频往往是胎动消失的前驱症状，胎动消失后，胎心在２４小时内也会消失。因此监测胎动可预知胎儿的安危。
［问诊要点］
１．妊娠孕周或预产期。
２．胎动减少（或增加或消失）的时间，１２小时胎动计数（早、中、晚各数胎动１小时，应固定时间，３次胎动次数相加乘以４，即１２小时的胎动次数）。
３．是否有阵发性腹痛、阴道出血或阴道流液。
４．是否有妊娠合并症或妊娠并发症，是否有妊娠的高危因素，如年龄＞３５岁、身高＜１４５ｍ、围产儿死亡史、不孕史等。
［体检要点］
１．胎心率听诊：正常胎心率（ＦＨＲ）为１２０～１６０次／分。
２．是否可触及宫缩，如有宫缩，宫缩的频率，是否有腹部压痛。
３．宫高、腹围是否和孕周相符合。
［辅助诊断］
１．胎心监护无应激试验（ＮＳＴ），记录２０分钟，正常时至少有３次以上胎动伴胎心率加速＞１５次／分，持续时间＞１５秒，胎心率基线＞１２０次／分，＜１６０次／分；异常时胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速。
２．胎儿Ｂ超检查测定胎心率、胎儿双顶径、胸径、腹径、股骨长、羊水量、胎盘位置及成熟度。
３．胎儿生物物理监测Ｍａｎｎｉｎｇ评分法若评分＞８分，为无缺氧表现。
［诊断要点］
１．孕妇自觉胎动次数减少，１２小时内胎动数≤１０次或低于自测胎动规律情况的５０％，除外使用镇静剂或硫酸镁等药物后的影响。
２．自觉胎动停止或异常剧烈，说明胎儿有严重缺氧可能。
３．胎心监护ＮＳＴ可为无反应型。
４．胎儿Ｂ超或生物物理项监测评分异常。
［病历记录要点］
１．妊娠孕周或预产期。
２．胎动异常的时间。
３．胎动计数。
４．是否有妊娠高危因素。
５．胎心率、宫高、腹围、宫缩情况。
６．胎心监护、胎儿Ｂ超检查、胎儿生物物理监测评分情况。
［门急诊处理］
１．检查结果无胎儿窘迫表现者，继续注意胎动变化，按时门诊产前检查，嘱病人若自测胎动异常，应即来院检查。
２．若检查结果有胎儿窘迫表现者，应住院治疗。
（黄沁）
