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第44章 外科疾病(5)

绿豆、赤小豆、黑大豆各15克,甘草9克,煮服。

收口期。

黄芪、枸杞子各30克,乳鸽1只,炖熟服食。

[预防与调理]

日常预防。注意卫生,保持皮肤清洁。及时治疗疗,以防止感染扩散。

根据痈发部位,制动相应活动,如腋痈宜用三角巾悬吊上肢,脐痈、臀痈应卧床休息等。唇痈患者应少讲话。高热时应卧床休息。并注意防止跌跤,以免碰伤患部。

饮食调理。

饮食宜素净清淡,易于消化。多食绿豆芽、西瓜皮、菊花脑、陈小麦粉等清凉之品。忌食鱼腥、辛辣刺激性食物,以及甜腻食物,如葱、韭菜、芹菜、辣椒、鱼虾、烟酒等。

4.急性蜂窝织炎

[病因]

急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌肉间隙或腹膜后疏松结缔组织的急性化脓性炎症。致病菌主要为溶血性链球菌,其次为金黄色葡萄球菌、厌氧菌,或混合感染。感染多由局部皮肤损伤,或由局部化脓性感染灶经淋巴或血行扩散而成,或由药物注射不当或异物存留于软组织内继发感染引起。

[症状]

局部有红、肿、热、痛,向四周迅速扩展,红色较暗,隆起不明显,边界不清,中央颜色较深。病变发展,形成脓肿,转为跳痛。

若深部组织的病变,局部红肿不明显,疼痛较剧烈,常有局部水肿与压痛。严重病变,局部皮肤上有大、小水泡生成,内容混浊渗液,可形成广泛的皮下组织坏死、溃烂。

伴有发热、寒战、头痛、乏力、精神不振、食欲减退,体温在38.5℃以上。

[检查诊断]

根据临床表现,如检查皮下有捻发音,为产气菌感染。

重者中央常坏死、化脓而形成脓肿,也可引起败血症,常伴全身症状。

病变表浅者肿胀明显而疼痛较轻,深在者局部红肿多不明显,常有明显疼痛、压痛和水肿,全身症状较重。

区域淋巴结肿大、压痛。

血象检查:白细胞计数及中性粒细胞均明显增高。

超声检查有助对深部脓肿的诊断。

应与丹毒相鉴别。

[并发症]

常并发局部淋巴管炎和淋巴结炎。口底部病变可引起讲话和进食困难。喉头水肿常导致呼吸道阻塞,甚至窒息。

[西医药治疗]

可给予止痛剂和退热药物。口底部病变应少说话,必要时禁食、补液。局部可用50%硫酸镁溶液热湿敷,或用环丙沙星软膏、百多邦软膏、金黄膏外涂,也可作紫外线、超短波治疗。全身症状明显者可选用抗生素,如青霉素钠800万u,静滴。

[手术治疗]

治疗3~4日后效果不明显者.应行局部穿刺,如形成脓肿,应及时切开引流。

炎症范围较广,皮下坏死严重者应作广泛多处的切开引流。

口底病变经24~48小时保守治疗,病情加重者应立即切开引流,以防发生窒息。

对有捻发音者尽早切开引流,伤口内用3%过氧化氢溶液冲洗和湿敷。新生儿患者病变发展迅速。应早期切开引流。

[中医药治疗]

中医治疗时,根据症状及脉象将本病分为几种类型。然后进行辨证论治。

症见病症初起皮肤红肿热痛,发热恶寒,全身乏力,食欲不振,且舌红苔黄,脉弦数时为风热壅滞型。适宜用疏风清热,解毒消肿之法治疗。

可参考方药:金银花15克、连翘10克、荆芥10克、防风6克、黄连10克、黄芩10克、僵蚕10克、升麻10克、蒲公英20克、夏枯草10克。

上方煎服2剂后用布包药渣,湿热敷患处。

初期也可外敷金黄膏或玉露膏。

症见红肿扩大,疼痛加剧,指触发烫,痛加重,可有波动感,高热不退,神疲乏力,口干渴,且舌红偏绛,苔黄厚干,脉洪数时为热毒蕴结型。适宜用清热凉血,解毒消痛之法治疗。

可参考方药:金银花30克、连翘20克、赤芍20克、生地10克、蒲公英30克、天花粉15克、丹皮10克、山栀子10克、黄连10克、皂刺10克、炮甲片10克、酒军4克、地丁30克、生石膏(先煎)30克。

症见溃脓后,脓出黄稠,热退肿消,疼痛减轻,周身乏力,口干淡无味,纳呆。且舌红少苔,脉细微数。如脓出稀薄,疮口有空壳,则收口愈合较慢时为气阴两伤型。适宜用补益气血之法治疗。

可参考方药:黄芪30克、天花粉15克、陈皮10克、太子参15克、生地10克、麦冬10克、当归10克、赤自芍各10克、甘草10克、生白术10克。

成脓溃破后,可外敷九一丹或化腐生肌散。脓净后可敷用生肌玉红膏。

[预防与调理]

日常预防。讲究卫生,避免病菌感染,谨慎就医,预防药物注射不当。

病期调理。及时治疗各局部创伤,减少本病发生。应将患部抬高,以利炎症吸收。忌食辛辣刺激性食品,发热者,须卧床休息。

5.甲沟炎

[病因]

指甲两侧甲沟部位的感染称为甲沟炎。手指、足趾均可发生,多由甲沟周围微小刺伤、挫伤、倒刺、修甲过短或嵌甲所引起。常见致病菌为金黄色葡萄球菌。

[症状]

初起炎症多限于指/趾甲一侧皮肤,出现红、肿、热、痛,可自行消退或进一步发展。可蔓延至甲根部及对侧甲沟皮下组织,形成半环形肿胀。化脓时可有黄白色脓点,可形成甲下脓肿而形成甲分离,疼痛加剧,可自行破溃,但常经久不愈。感染蔓延至甲床时,局部积脓可使整个指、趾甲浮起、脱落,甚至造成慢性指骨骨髓炎。

[检查诊断]

有外伤病史。

白细胞和中性粒细胞增高。

[西医药治疗]

早期热敷、理疗,患肢抬高,力争促使病灶消退或局限。及时清除异物如倒刺等。局部可外涂环丙沙星软膏、百多邦软膏、鱼石脂软膏、金黄膏,或以高锰酸钾液(1:5000)温热浸泡,每日3次,每次半小时左右。同时应用磺胺药或抗生素,如复方新诺明每次2片,每日2次。

[手术治疗]

已化脓时应及时切开引流,局部麻醉下,沿甲沟向手指(足趾)近侧作纵行切口,将皮瓣向上翻起或放置橡皮片引流。

严重者或甲下积脓,可纵行切除部分指(趾)甲,或拔除整个指(趾)甲。

[中医药治疗]

初期:手部感染乃火毒之症,病热凶猛,宜重用消法,应清热解毒,活血消肿为主。内服五味消毒饮加味。

溃脓期:脓出不畅者,上方加白芷、桔梗、天花粉、皂角刺。

后期:通常不宜用补法,如虚像明显,只可平补,忌用温补之药。

[预防与调理]

日常预防。剪指甲不宜过短。手指有微小伤口可涂碘酊,用无菌纱布包扎保护,以免发生感染。

病期调理。发病后患指要适当制动休息,抬高患肢,忌持重物。忌食辛辣厚味,酒肉发物。

6.破伤风

[病因]

本病是由破伤风杆菌从伤口浸入并在体内繁殖,分泌大量外毒素引起的急性感染。

[症状]

前驱症状为疲乏无力,头晕、头痛、嚼肌紧张酸胀及烦躁不安等。1日左右出现肌肉强烈收缩,张口困难,牙关紧闭,呈苦笑面容。随后有角弓反张,腹肌硬如木板。痉挛可自发,或因声、电或触动诱发,发作时常伴剧烈疼痛,可有肌肉断裂,甚至骨折,但神志清楚。持续时间数秒至数分钟,间歇期全身肌肉仍有紧张强直,严重者可频繁发作或呈持续状态。发作后大汗淋漓,非常惊恐。可伴尿潴留、酸中毒及循环衰竭,可造成呼吸停止死亡。

[检查诊断]

患者有开放性损伤史或新生儿脐带消毒不严,产后感染、外科手术史。

白细胞总数、中性粒细胞增高,分泌物培养出破伤风杆菌。

[并发症]

可并发骨折、尿潴留、呼吸停止、窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭等。

[西医药治疗]

单间隔离,加强护理,减少各种刺激。严防交叉感染。

清创:有伤口者,应在抗毒血清治疗后及控制痉挛下行清创术,彻底清除坏死组织和异物,大量3%双氧水或1:5000高锰酸钾溶液冲洗,并使伤口开放。

对症治疗。交替应用氯丙嗪、水合氯醛或巴比妥类药,如不能控制可选用硫喷妥钠或异戊巴比妥钠静滴。酌情给予安定、利眠宁或眠尔通,以保持安静或轻度睡眠状态。

病原治疗。破伤风抗毒素2万~5万u,肌注,应做皮肤过敏试验,如阳性应行脱敏法注射。人体抗破伤风免疫球蛋白3万u,分3处肌注。并给青霉素和庆大霉素类预防感染。

控制、解除肌肉强直性收缩:

轻者可交替使用各种镇静剂及安眠药。如10%水合氯醛,每次10毫升口服或每次30毫升灌肠;安定10毫克,每4~6小时肌注;鲁米那钠0.1克肌注每4~6小时一次;利眠宁10000毫克,每日3次,口服。

发作频繁抽搐,可用冬眠药或普鲁卡因溶液等。氯内嗪50毫克,异内嗪50毫克,杜冷丁100毫克。加入5%葡萄糖溶液500毫升,静滴;0.1%普鲁卡因加入溶液500毫升静滴。抽搐严重不易控制时,可静脉注射硫喷妥钠0.1~0.2克(加入25%葡萄糖溶液20毫升),注射时应观察呼吸,防止过量,在气管切开和控制呼吸条件下可用肌肉松弛剂。

预防性气管切开:保持呼吸道通畅,减少肺部并发症。切开后要定时吸痰,注意无菌操作。

维持营养及水电解质平衡:给高蛋白质、高热量饮食,如牙关紧闭,可在充分镇静情况下,下鼻饲管,定时定量灌入混合液。液体总量不够部分,由静脉补充,病情特重者可适当输血。

[中医药治疗]

中医治疗时,根据症状及脉象将本病分为几种类型,然后进行辨证论治。

发作期

症见张口困难或牙关紧闭,局部或全身性肌肉痉挛较轻,抽搐次数较少,持续时间较短,且舌苔黄,脉数者为轻型。此为风痰入络,痰阻发痉。适宜用祛风镇痉、化痰通络之法治疗。可用追风汤。

症见牙关紧闭,角弓反张,频繁而间歇期短的全身肌肉痉挛,高热、便秘,且舌红,苔黄,脉数者为重型。此为风毒热结,痰火发痉。适宜用祛风镇痉,解毒化痰之法治疗。

症见痉挛抽搐停止。唯牙关尚觉不舒,四肢屈伸不利,倦怠,食少,且舌质红,苔薄白,脉细弱时为恢复期。此为邪退正伤的恢复期。适宜用扶正健脾,舒筋通络之法治疗。

可参考方药:黄芪、党参、当归、鸡血藤、伸筋草各15克,桑枝30克,木瓜、葛根、白芍、白术、陈皮各10克.甘草6克。

[预防与调理]

自动免疫。

最可靠的预防方法是注射破伤风类毒素。小儿普遍推行百日咳、白喉、破伤风混合疫苗注射,皮下注射3次,第一次0.5毫升,以后每次1毫升。两次间隔4~6周。第二年再注射1毫升作为强化,可保持5~10年。每5~10年重复强化注射1毫升。

被动免疫。

伤后尽早肌注破伤风抗破伤风毒素1500u,伤口污染严重或受伤超过12小时剂量应加倍,必要时2~3日后再注射1次。用前应作过敏试验,必要时采用脱敏注射法。破伤风免疫球蛋白25~500u,肌注,效果更好。

患者应单间隔离,避免各种声光刺激。并加强护理,预防交叉感染。

伤口的处理同治疗措施中的伤口处理原则。这是最为重要的预防措施之一。

7.颈部淋巴结结核

[病因]

颈淋巴结结核是因为结核杆菌侵入颈部淋巴结引起的慢性特异性感染。多见于儿童和青年。结核杆菌大多经扁桃体、龋齿侵入,少数继发于肺或支气管的结核病变。只有在人体抗病能力低下时才发病。

[症状]

颈侧(一侧或两侧)多个大小不等的肿大淋巴结。初起为孤立性结节,无痛,较光滑,可活动。病变继续发展,淋巴结融合成块,不规则、活动度差。后期淋巴结坏死、液化,形成寒性脓肿则有波动感。脓肿溃破后成窦道,分泌物稀薄,含有干酪样物,溃疡面苍白或暗红,皮下潜行,经久不愈。

常有低热、盗汗、纳差、乏力、消瘦等全身慢性中毒症状。

[检查诊断]

根据患者症状初步诊断。

胸部x线摄片、结核菌素试验能帮助诊断。

[西医药治疗]

适当注意营养休息。口服异烟肼1~2年。伴全身症状或身体其他处有结核病变者加服利福平或加用链霉素肌注。

[手术治疗]

少数局限、较大、能推动的淋巴结可手术切除。已形成寒性脓肿而尚未穿破者可行潜行性穿刺抽脓,注入5%异烟肼溶液冲洗,每周2次。形成溃疡或窦道者如继发感染不明显可行局部搔刮术,用链霉素溶液换药。寒性脓肿继发化脓性感染者需先行切开引流术,感染控制后仍不愈合再行刮除术。

[中医药治疗]

中医治疗时,根据症状及脉象将本病分为几种类型,然后进行辨证论治。

症见颈部淋巴结肿大,活动,或淋巴结互相粘连而呈团块状,皮色正常,通常无全身症状时为初期(结节型)。此为肝郁痰凝。适宜用疏肝解郁,化痰散结之法治疗。可用逍遥散加减。

症见形成寒性脓肿,皮色暗红,微热,中央变软,伴有潮热、盗汗,全身无力等症时为中期(成脓型)。此为痰毒凝结化热。适宜用清热化痰,托里透脓之法治疗。可用猫爪草汤。

症见寒性脓肿破溃后,伴有潮热、盗汗,且舌质红,脉细数者为后期(破溃型)。此为阴虚发热。适宜用养阴清热之法治疗。可用抗结核汤。

[预防与调理]

日常预防。不随地吐痰;注意口腔卫生,早期治疗龋齿。切除有病变的扁桃体;儿童要接种卡介苗。

病期调理。应劝导患者保持情绪乐观、心情舒畅,忌暴怒郁闷和思虑过度,对预防复发有一定意义。手术治愈的患者为巩固疗效,预防复发,应坚持用抗结核药半年以上。

应注意加强营养,尤其是脓肿型和破溃型患者,应供给高蛋白质和富含维生素的饮食。手术前后宜忌辛辣刺激性食物及鱼腥发物。

8.脐疝

[病因]

脐疝即腹内组织从脐环中脱出,根据年龄不同,可分为婴儿和成人脐疝两类.但婴儿脐疝较为常见。发病原因是脐环闭锁不全或脐部疤痕组织不够强韧,加上婴儿经常啼哭,腹内压力增高所致。

[症状与诊断]

婴儿脐疝。

属先天性,多发生于1岁以下婴儿。多位于脐上方。出现在脐带脱落后的数天或数周内,呈球形隆出,啼哭或挣扎时有内容物进入疝囊,平静时回纳腹腔。多属易复性疝,嵌顿少见。大多数在2岁以内自行闭合。

成人脐疝。

多发生于中年肥胖的经产妇女,系后天发生。脐部有半球形疝块,内容物可回纳,有冲击感,常伴消化不良、腹部不适或隐痛等。巨大者可呈悬垂状。脐孔处可融及缺损,较易嵌顿和绞窄。

[手术治疗]

婴幼儿脐疝。

2岁以内患儿可采用硬韧垫加压法或粘膏贴挤法。手术治疗适于2岁以上患儿或脐环直径超过1.5厘米者。多用修补术。

成人脐疝。

手术是唯一的治疗方法,嵌顿时应作紧急手术。

[预防与调理]

照顾好婴儿,尽量减少大声啼哭。

成人注意原发病治疗,控制肥胖。

9.胃、十二指肠溃疡急性穿孔

[病因]

胃、十二指肠溃疡急性穿孔是活动期胃十二指肠溃疡逐渐向深部侵蚀,穿破浆膜的结果。可以穿通胃壁或肠壁,穿孔部位多位于幽门处的胃、十二指肠前壁,绝大多数穿孔只有一处,穿孔直径不超过0.5厘米。

[症状]

腹痛。突然右上腹疼痛或上腹剧烈疼痛,呈持续性阵发加重,迅速蔓延至全腹,伴恶心、呕吐。

休克。穿孔后,因为强烈的化学刺激,可导致休克。患者面色苍白、出冷汗、四肢发凉,脉搏细数,血压下降。后期出现高热、腹胀、脉快弱,血压下降。

[检查诊断]

全腹压痛反跳痛与肌肉紧张,有板状腹,压痛以上腹明显,肺、肝浊音界缩小或消失。

白细胞增高,x线胸腹透视或立位腹平片、腹腔穿刺、超声波检查可助诊断。

[西医药治疗]

第一至第二日。止痛,阻止胃内容继续外漏,促进穿孔闭合。取半卧位,通常情况不佳者可先平卧,情况好转后改半卧位。胃管保持通畅,持续有效地胃肠减压。输液以维持水和电解质平衡,防止休克。病情较重者可用广谱抗生素。腹腔积液较多.全身情况良好的患者可穿刺抽液,必要时重复应用。

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