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糖尿病与结石
关于人体内结石的成因，目前尚不完全清楚。但从临床调查发现，结石（包括胆、肾、膀胱结石）容易发生在经常便秘的人。原因是这些人体内草酸盐含量均高，其中多为无机草酸，这种无机草酸容易与钙结合，形成草酸钙。草酸钙就是结石。大部分糖尿病病人有便秘，吃熟菠菜豆腐多，易发生结石。
草酸在什么食物里含量多呢？首先在各种蔬菜中其含量均不少，红茶、鱼、肉等食品中草酸也比较多。
生的蔬菜里含的草酸是有机草酸，这种草酸又叫活草酸，它不仅不会与钙结合形成结石，而且还能增强组织细胞的活力。生蔬菜不仅补给人体有机草酸，而且这种有机草酸在体内还能变成维生素C。蔬菜经过炒或煮沸后，所含的草酸就成了无机草酸，即死草酸，人吃了它以后，体内的钙可与之结合，形成草酸钙，即结石。
怎么预防呢。首先是要少吃含草酸多的食品，特别是要注意多吃生蔬菜，或者不炒、煮过久。
其次应多饮生水，消过毒的井水。生水里含有有机物质，特别是含有氧，生水煮开了，其中的有机物就没有了。生水怎样喝好呢？一般成年人1天需1000～2000毫升，要分次、小量，慢慢地喝。特别要在早上醒后喝一杯。
增强皮肤呼吸功能，可防石、溶石。其溶石道理是由于皮肤呼吸功能旺盛，人体内含氧量增多，氧充足了，可促进无机草酸分解，并生成能量。增强皮肤呼吸功能，不穿过厚和不易透气的衣服，可用姜水洗澡，最好用我所研制的“洗必舒”，3天洗1次。
糖尿病的西医疗法
目前，由于对糖尿病的病因和发病机制未充分了解，尚缺乏针对病因的有效治疗手段。现今强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则。治疗的目标是使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，维持良好健康和劳动（学习）能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率。具体措施以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据不同病情予以药物（口服降糖药、胰岛素）治疗。
为了更好地监测病情变化，每天多次尿糖定性检测简单易行，佐以24小时尿糖定量测定，有一定的实用意义，但不够敏感和可靠。
自我监测血糖（self-monitoring 0f blood glucose，略称SMBG）是近10年来糖尿病患者管理方法的主要进展之一，为糖尿病患者和保健人员提供一种动态数据，应用便携血糖计可经常观察和记录患者血糖水平，为调整药物剂量提供依据。此外，每2～3个月定期复查GHbA1c或每3周复查FA，了解糖尿病病情控制程度，以便及时调整治疗方案。1～2次／年全面复查，并着重了解血脂水平，心、肾、神经功能和眼底情况，以便尽早发现大血管、微血管并发症，给予相应的治疗。实践证明，长期良好的病情控制可在一定程度上延缓或预防并发症的发生。
一、一般治疗
对糖尿病患者进行宣传教育是重要的基本治疗措施之一。应对患者和家属进行耐心的宣传和教育，使其认识到糖尿病是终身疾病，目前的医疗技术尚不能根治，治疗需持之以恒。
要让患者了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，学会测定尿糖。若有条件，学会正确使用便携血糖计，掌握饮食治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求，清楚了解使用降糖药物的注意事项，学会胰岛素注射技术，从而在医务人员指导下长期坚持合理治疗。
糖尿病患者的生活应有规律，戒烟和烈性酒，讲究个人卫生，预防各种感染，有效控制并发症。
二、体育治疗
糖尿病应进行有规律的合适运动。根据年龄、性别、体力、病情、病程及有无并发症等不同条件，循序渐进和长期坚持。
I型糖尿病患者接受胰岛素治疗时，常波动于相对性胰岛素不足和胰岛素过多之间。在胰岛素相对不足时，进行运动可使肝葡萄糖输出增加，血糖升高，游离脂肪酸和酮体生成增加，对代谢状况产生不利影响。在胰岛素相对过多时，运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低，甚至可诱发低血糖反应。故对I型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，并于餐前在腹壁皮下注射胰岛素，使运动时不会过多增加胰岛素吸收速度，以避免运动后的低血糖反应。
对Ⅱ型糖尿病患者（尤其是肥胖患者），适当运动有利于减轻体重，提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱；但若有心、脑血管疾患或严重微血管病变者，则亦应按具体情况进行妥善安排。
三、口服药物治疗
治疗糖尿病的口服药主要有4类：磺脲类口服降糖药（Sulfo-nylureas，略称SUS）、双胍类（Biguanides）药物、a-葡萄糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮（Thiazolidinedione，略称TZD，亦称格列酮类药物）。
（一）磺脲类口服降糖药
磺脲类口服降糖药（Sulfonylureas，略称SUS）的基本结构包括磺酰基和2个辅基（R1和R2），磺基与脲酰基的结合决定其降糖作用，而辅基的种类决定了各种sus药物降糖作用的强度和持续时间。SUS与位于胰岛β-细胞膜上的磺脲类药物受体（SUR）结合后，关闭ATP敏感钾离子通道（KATP），细胞内的钾离子外流减少，细胞膜去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放。其降血糖作用有赖于尚存在相当数量（300％以上）有功能的胰岛β-细胞组织。此外，实验和临床研究均表明，SUS类药物治疗Ⅱ型糖尿病患者可改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷，增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性，故认为可能有胰外降血糖作用。
主要适应症：Ⅱ型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制；若已应用胰岛素治疗，其用量在20～30u／d以下；对胰岛素抗药性或不敏感，胰岛素用量虽超过30u／d，亦可试加用SUS类药。该类药物不适用于I型糖尿病患者、Ⅱ型糖尿病患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全，以及合并妊娠的患者。
SUS药物有多种，第一代药物有甲苯磺丁（Tolbutamide，D-860）、氯磺丙脲（Chlorpropamide）、醋磺己脲（Acetohexam-ide）、妥拉磺脲（Tolazamide）等。第二代药物有格列本脲（Glib-enclamide，优降糖）、格列吡嗪（G1ipizide-，吡磺环己脲）、格列齐特（Gliclazide，甲磺吡脲）、格列波脲（Glibornuride，甲磺冰脲）、格列喹酮（（Gliquidone）等。目前没有证据表明某一种SUS比其他种类更优越，但其趋势是较多选用第二代药物。年老患者宜尽量用短、中效药物，以减少低血糖的发生。
氯磺丙脲因其降血糖作用持续过长，毒性副作用较大，低血糖发生率高，已较少使用。格列喹酮的代谢产物由胆汁入肠道，很少经过肾排泄，因而对合并肾功能不全的患者较为安全。
有报告认为格列吡嗪和格列齐特有增加血纤维蛋白溶解活性、降低血小板过高黏附性和聚集的作用，有利于减轻或延缓糖尿病血管并发症的发生。
治疗应从小剂量开始，甲苯磺丁脲通常服0．5～1．0克／次，3次／天，于3餐餐前服。第二代药物于早餐前30分钟一次口服，根据尿糖和血糖测定结果，按治疗需要每数天增加剂量1次。或改为早、晚餐前2次服药，直到病情取得良好控制。近来有格列吡嗪控释药片，服药1次／天，方便患者。
不同个体虽血糖水平接近，而所需药物剂量不同，且疗效与服药时间和状态也有关。例如，甲苯磺丁脲、格列本脲和格列吡嗪在早上餐前30分钟服药对餐后血糖的降糖效果优于进餐时或进餐后服药。
应用SUS治疗在1个月内效果不佳者，称为原发性治疗失效，多见于肥胖的Ⅱ型糖尿病患者。若先前能有效地控制血糖，而于治疗后1～3年失效者，称为继发性治疗失效，其每年发生率约为5％～10％。发生继发失效时，应检查可能存在可消除的诱因，例如应激、饮食治疗依从性差等，应予以纠正。经处理后若病情仍未得到良好控制者，则可考虑加用甲福明（二甲双胍）、a一葡萄糖苷酶抑制剂，改用胰岛素或加用胰岛素联合治疗。
SUS的副作用主要是低血糖，与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时应用增强SUS降血糖作用的药物等有关。尤其多见于肝、肾功能不全和老年患者，并有可能在停药后低血糖仍反复发作。严重低血糖或反复发作可引起中枢神经系统不可逆损害和致死。低血糖昏迷经处理后虽然神志清醒，仍有再度陷入昏迷的可能，应严密观察1～2天。其他副作用有恶心、呕吐、消化不良、胆汁淤积性黄疸、肝功能损害、白细胞减少、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减少、皮肤瘙痒、皮疹、光敏性皮炎等。这些副作用虽少见，但一旦出现，应立即停药，并积极给予相应治疗。此外，氯磺丙脲可加强乙醇的作用，服药期间饮酒可出现显著皮肤潮红甚而诱发心动过速，并可导致抗利尿激素不适当分泌过多及肾小管对抗利尿激素的敏感性增强，引起低钠血症以至尿中毒。
使用SUS治疗时，可能与其他药物发生相互作用。一些药物（例如水杨酸类、磺胺药、保泰松、氯霉素、胍乙啶、利血平、a-受体阻滞剂等）可通过减弱葡萄糖异生、降低磺脲与血浆蛋白结合、降低药物在肝的代谢和肾的排泄等机制，增强SUS的降血糖效应。而另一些药物例如噻嗪类利尿剂、呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、糖皮质激素等因抑制胰岛素释放，或拮抗胰岛素作用，或促进SUS在肝降解等，可降低SUS的降血糖作用。因此在使用SUS治疗时应予注意，以避免出现低血糖或降低疗效等不良反应。
（二）双胍类
双胍类（Biguanides）药物可增加外周组织（例如肌肉）对葡萄糖的摄取和利用；通过抑制糖原异生及糖原分解。可降低糖尿病时的高肝糖生成率。双胍类药物可改善糖代谢，降低体重，但不影响血清胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用，单独应用不引起低血糖，与SUS共同使用则可增强其降糖作用。
双胍类药物是肥胖或超重的Ⅱ型糖尿病患者第一线药物。单用双胍类或SUS药物有一定效果但又未达到良好控制者，可联合应用这2类药物。I型糖尿病患者在应用胰岛素治疗过程中，若血糖波动较大，加用双胍类药物有利于稳定病情。双胍类药物主要有甲神福明（Metformin，二甲双胍），通常500～1500mg／d，分2～3次口服，最大剂量不超过2g天。苯乙双胍phen～ormin，降糖灵）现少用，在有些国家已禁用，剂量50～150mg／d，分2～3次服用。
常见副作用是胃肠道反应，表现为口干、金属味、厌食、恶心、呕吐、腹泻等。进餐中服药及从小剂量开始，可减轻副作用。偶有过敏反应，表现为皮肤红斑、荨麻疹等。由于双胍类药物促进无氧糖酵解。产生乳酸，在肝肾功能不全、低度血容量性休克、心力衰竭等缺氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒，因此对有上述情况的患者忌用，对年老患者应小心使用。
（三）a-葡萄糖苷酶抑制剂
这类药物有阿卡波糖（Acarbose），通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的a-葡萄糖苷酶（例如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶）而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。
这类药物可作为Ⅱ型糖尿病的第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。此药可单独用药，也可与SUS或双胍类药物合用，还可与胰岛素合用。开始剂量25mg／d，3次／d，在进食第一口饭时服药，若无副作用，可增至50mg／d，3次／d。最大剂量可用至100mg／d，3次／d。
常见副作用为胃肠反应，例如腹胀、腹泻、肠鸣音亢进、排气增多。单用该药不引起低血糖，但若与SUS类药物或胰岛素合用，仍可发生低血糖。而且一旦发生，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。肝功能不正常者慎用。忌用于胃肠功能障碍者，例如消化不良、结肠炎、慢性腹泻等，也不宜用于孕妇、哺乳期妇女及18岁以下儿童。
SUS类、双胍类和a-葡萄糖苷酶抑制剂在单一药物未达到治疗目的，或临床上有理由不用胰岛素治疗时，可考虑联合用药。小剂量联合应用也可避免各药物的副作用。
（四）噻唑烷二酮
噻唑烷二酮（Thiazolidinedione，略称TZD），也称格列酮类药物，主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，故被视为胰岛素增敏剂。主要用于使用其他降糖药疗效不佳的Ⅱ型特别是有胰岛素抵抗的糖尿病患者，可单独使用，也可与SUS或胰岛素联合应用。此类药物有曲格列酮（Troglitazone，略称TRG）、罗格列酮（Rosiglitazone，略称RSG）和帕格列酮（Pi-0glitazone，略称PIO）。
TRG因可引起严重肝损害，先后在美国和欧洲停用。RSG用量4～8mg／d，1次／天或分次服用。PIO服用15mz／次，1次／d。
（五）口服降糖药的合理使用
口服降糖药的合理应用，应根据病情选择药和剂量。一般用药要根据年龄大小，是否肥胖及其程度，肝、肾功能，有无其他并发症及胃肠功能状态，以及疾病的严重程度来选择。具体地说：若年龄较大，优先选择短效的药物，以避免长期应用引起药物在体内蓄积而导致低血糖。常用的短效药物有D860、优哒灵等。若需加用双胍类，则以二甲双胍为首选。
若患者是非肥胖或轻中度肥胖，则以选用磺脲类为好（磺脲类治疗历史悠久，能促进胰岛类的分泌，大部分患者能取得良好效果，副作用发生率又低）。若患者重度肥胖，只首选双胍类或拜糖平，这2类药降糖作用的发生都不依赖于胰岛素的分泌，没有增加体重之虑，都能明显改善胰岛素抵抗状态。
若肝、肾功能都不全，则所有口服降糖药都不能应用。但若肾功能不全，而肝功能良好，糖适平则优先选用。胃肠功能紊乱者，不能选用双胍类和拜糖平。
四、胰岛素治疗
（一）适应症
胰岛紊治疗的适应症主要有：
1．I型糖尿病
2．糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖
3．合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外
4．因伴发病需外科治疗的围手术期
5．妊娠和分娩
6．Ⅱ型糖尿病的糖药治疗未获得良好控制
7．全胰腺切除引起的继发性糖尿病。
（二）制剂类型
按照起效作用的快慢和维持作用的时间，胰岛素制剂可分为速（短）效、中效和长（慢）效3类。
