一、定义
肝、胆、胰及胆胰管系统任何部位的出血，经胆总管进入消化道而排出统称为胆道出血。绝大多数胆道出血位于肝内。20世纪90年代国内统计胆道出血源于肝内者占53%，胆囊23%，肝外胆管23%，胰腺2%。
现代医学认为胆道出血是一种综合征，是胆道与血管发生病理性沟通的结果，即胆管-血管瘘。因此，凡由于外伤、手术损伤、炎症、肿瘤等造成肝内或肝外动脉、静脉与胆道相通引起上消化道出血均可称为胆道出血。
二、病因及发病机制
引起胆道出血的病因有外伤、炎症、结石、血管病变、肿瘤等。最常见的病因为肝损伤引起的出血，包括因交通事故和其他意外引起的损伤，与胆道手术或肝穿刺有关的手术（如胆总管引流管及各种内支架造成的压迫坏死），以及腹腔镜、胆道镜、内镜介入、放射介入治疗等引起的医源性胆道出血（如乳头括约肌切开取石并出血，经皮肝穿刺胆道造影，肝组织穿刺活检等）。
其次是各种炎症引起的出血如：胆道蛔虫继发感染，胆结石并发感染，化脓性肝胆管炎及肝胆管溃疡，急性出血性胆囊炎等。少见原因有血管病变如肝动脉瘤、创伤后肝脏假性动脉瘤。肿瘤包括肝肿瘤、胆囊癌、胆管癌、胰腺癌、肝癌、壶腹周围癌等。
外伤性胆道出血的发病机制：肝外伤胆道出血多发生于肝脏的中央性破裂伤，80%为闭合性肝损伤，右侧多见。在中央型肝破裂或肝包膜亦有破裂时，裂伤处虽经缝合或填塞止血，但在肝实质内有破裂的肝动脉及坏死的肝组织，形成一肝内的博动性血肿，当其破溃至邻近的肝内胆管分支时，便引起胆道出血。胆道出血亦可来源于肝脏损伤后的组织坏死与感染，然后破溃至肝胆管支及肝动脉支。很少有胆管与肝内门静脉支相沟通，而出血来源于门静脉。
感染性胆道出血的发病机制：感染引起的胆道出血的主要原因以胆道蛔虫最为常见，其次为胆管结石；特别是肝内胆管结石。常有严重的化脓性胆管炎时并发胆道出血。肝内胆管与其伴行的肝动脉及门静脉分支的关系比较密切，尤其是肝动脉的分支，由于肝动脉的压力高，所以肝内胆管出血多是来自肝动脉支的破溃出血。感染性肝内胆管出血有三种主要病理类型：①肝胆管溃疡型。结石并急性化脓性胆管炎时，在梗阻的上方，结石的压迫位，化脓性感染较重的部位，肝胆管粘膜表面可形成多个溃疡，一些溃疡较深，可穿透胆管壁并引起伴行的血管壁损害而溃破。当肝动脉支破溃向胆管内出血时，由于压力突然升高，引起胆管的强烈痉挛，血液在胆管内积存并凝固，因而可以在肝内胆管腔内形成由纤维蛋白及血凝块所构成的假性动脉瘤的囊状结构。在选择性动脉造影时，可清楚地显示假性动脉瘤的位置。②肝脓肿型。多发性胆源性肝脓肿，脓肿间的肝组织被破坏，邻近的肝胆管和血管被侵犯而破溃出血。③急性弥漫性肝胆管炎型。脓性肝胆管炎及胆管周围炎可在汇管区形成多数小脓肿，由于组织坏死液化而发生多个肝胆管血管瘘，广泛的小血管出血；汇集而成大量出血。
医源性损伤引起的胆道出血近几年来有上升趋势。胆囊切除术中，可能由于使用止血钳或缝线试图控制胆囊动脉和肝动脉出血时损伤动脉或胆管壁而引起出血。胆总管探查也可引起出血。经皮肝穿胆道引流、肝活检，均可引起胆道出血。
三、临床表现
临床表现取决于基础疾病、创伤史及出血量和出血速度。大量出血会出现胆绞痛、呕血或黑便，黄疸。即所谓胆道出血的三联征。
1.胆绞痛突发性剑突下或右上腹阵发性绞痛或刺痛，牵涉右肩背部酸痛。由于迅速大量出血引起胆道过度膨胀，反射性引起Oddi括约肌痉挛，血液在胆道内滞留，形成血凝块堵塞胆道，胆道内压力急剧升高，从而出现胆绞痛。当凝血块或积血从胆道排出，疼痛则缓解或消失。
2.呕血或黑便大多数为黑便，出血量较多时可出现呕血。常在外伤后4d至2周左右发生，突然出现或在剧烈腹痛后出现，具有周期性、反复出血的特点，炎症性胆道出血多在蛔虫感染或胆石症发作后出血。周期性反复多次出血的特征是由于胆道出血后胆道内压升高，出血处血块阻塞，或大出血后血压下降，血管压力降低，可暂时止血，经5~14d后血块被溶解或胆汁郁积使胆管内压力增高血块被冲开排出胆道或坏死组织脱落可再次出血。
3.黄疸多为阻塞性黄疸，轻重不一。系胆道受阻，胆汁淤积所致可伴有皮肤瘙痒，尿色深，粪色淡。黄疸多呈间歇性及周期性。伴发热时，常提示胆道感染合并出血。
4.肝和胆囊肿大50%~60%胆道出血病人可有肝脏和胆囊肿大，且有触痛。与胆道、胆囊的积血量及感染程度有关。出血停止及感染控制后，肿大的肝、胆囊又可缩小。
四、诊断
（一）诊断方法
1.内镜检查通过十二指肠镜检查可窥视乳头开口，有血液溢出或凝血块即可确定，此时病人有严重的腹痛发作。但出血原因需要结合ERCP及其他检查才能确诊。
2.B超及CT扫描可帮助确定出血病因。
3.胆道造影静脉法胆系造影，在静脉注射胆影葡胺，此造影剂大部自肝胆排泄。由于浓度较高，不需胆囊浓缩，即可使胆管、胆囊显影。可帮助确定胆道出血的病因。但该方法需时较长，只能用于诊断，故不作首选。
4.选择性肝动脉插管造影目前认为是胆道出血最佳的定位诊断方法。对胆道出血的定位准确率可达100%。在肝动脉造影的基础上，明确有胆道出血，同时行肝动脉栓塞术，可达至立即止血目的。因此，该方法即可诊断又可治疗，是最佳方法。
（二）诊断依据
1.具有胆道出血三联征：胆道出血早期也可见有消化道出血和胆绞痛，随后才出现黄疸。
2．内镜检查发现乳头开口有血液溢出或凝血块。
3.选择性肝动脉造影，发现造影剂外溢进入胆道，呈树枝状经久不散，形成动脉一胆道瘘或发现动脉瘤，动脉形态异常，动静脉分流及假性动脉瘤等。
五、治疗
胆道出血由于病因复杂，原发病及出血程度差异较大，因此，在治疗上也有很大差异，预后有所不同，故应根据实际情况来选择治疗手段。
（一）非手术治疗
1.及时给予输血、补液，维持血容量，稳定生命体征。
2.积极有效的控制感染。可选用头孢三代或其它敏感药物，如庆大霉素、氨苄青霉素等。
3.应用止血剂。除传统止血剂如维生素K、止血敏、止血芳酸外，还可应用垂体后叶素。生长抑素药物如善得定、善宁、施他宁等均有明显疗效。善得定先静推0.1mg，然后以0.8~1.2mg/L加入液体中持续静滴，可连续应用3~5d或更长时间。
4.解痉止痛剂：如维生素K3既有止痛作用，又有促进凝血作用。必要时可半量度冷丁止痛。
5.治疗原发病。
（二）超选择肝动脉栓塞术
经皮股动脉穿刺插管造影成功后，发现胆道出血的直接征象或间接征象，将导管超选择地插入动脉，并以适当的速度注入适量的栓塞剂，使出血动脉达到闭塞的目的。一般认为，肝动脉栓塞是一种比较安全的治疗方法。因为正常肝脏具有肝动脉和门静脉双重供血，肝组织的血供仅有20%~30%来自肝动脉，而75%~85%来自门静脉，加上肝脏有丰富侧支循环，所以对肝动脉进行栓塞不致引起肝脏缺血坏死。
1.适应证：
（1）创伤性（包括医源性损伤）胆道出血，造影证实有造影剂外溢，或有肝动脉一胆道瘘，创伤性假性动脉瘤等征象。
（2）创伤性（包括医源性损伤）所致胆道出血，合并胆道损伤性狭窄需Ⅱ期手术修复的，选择性肝动脉栓塞可提供最佳择期手术时机。
（3）胆道反复出血，保守疗法不能控制，病情不稳定，不能耐受手术者。
（4）手术止血后再出血，估计再次手术极度困难或危险者。
（5）诊断明确的一些肝内器质性病变。如恶性肿瘤并胆道出血，不能或不接受手术治疗者。
（6）临床诊断不明的上消化道急性大出血，病情恶化，造影证实为胆道出血者。
2.禁忌证
（1）严重而广泛的肝脏损伤，伴有大量腹内出血，有明确开腹探查指征者。
（2）伴有严重的凝血功能障碍，全身衰竭，极度贫血，大量腹水者。
（3）严重肝肾功能衰竭者。
（4）门静脉、肝静脉破裂所致的胆道出血，造影证实无动脉性出血者。
（5）严重胆道感染所致的胆道出血，应首选中西医结合抗感染及利胆药物治疗。
（6）门静脉有梗阻伴门静脉高压症，应避免肝动脉栓塞，否则将会引起严重的肝功能衰竭。
（三）外科手术治疗
适应证有：①需切除病灶才能治愈的疾病的胆道出血。②肝动脉栓塞后胆道反复出血内科保守治疗无效者。③胆道出血伴有明显胆道感染、梗阻或腹膜炎。④外伤肝破裂或肝动脉瘤，破裂出血严重者。⑤反复出血2次以上，持续出血24~48h，发热和黄疸加重，提示有血块和其他原因引起胆道梗阻者。⑥诊断不明，非手术治疗出血又不能控制者。可选择胆囊切除术，胆总管T型管引流术，肝动脉结扎术，肝动脉瘤切除术，肝叶切除术等。
超选择性肝动脉栓塞治疗胆道出血较传统的肝动脉结扎术有如下优点：①血管造影术能精确显示出血部位及肝动脉的解剖。②血管栓塞术比需要全麻和剖腹术的单纯动脉结扎术简单，安全，而麻醉和剖腹术对休克和黄疸病人危险性更大。③对于伴有腹腔广泛粘连和感染的胆道出血者，肝动脉结扎更加困难。④困供应肝脏的动脉至少有26个侧支通路，当结扎动脉主干以后，这些动脉侧支通路可立即恢复血流。故肝动脉结扎术也不一定能控制出血，所以对胆道出血首选肝动脉栓塞治疗。
