第八节颈椎病
一、病因
因颈椎位于缺少活动的胸椎和重量较大的头颅之间，其活动度较大，又须支持头部使之保护平衡，故颈椎和腰椎一样容易发生劳损，以颈5＿6和颈6节段为最常见。由于颈部长期劳损，椎间盘组织以及骨与关节逐渐发生退行性病变。
颈椎病包括颈椎骨关节炎、增生性颈椎突、颈神经根综合征，颈椎间盘突出症等。本病是由颈椎长期劳损、骨质增生、椎问盘突出、韧带增厚、压迫颈脊髓、神经根和血液循环功能障碍所致的综合征。
二、临床表现
颈椎病的临床表现依据病变部位、受压组织以及压迫轻重的不同而有所不同。一般分为神经根型、脊髓型、椎动脉缺血型和交感神经型。有人还分出颈型和混合型等。然而，在临床上可见到各型间症状彼此掺杂。
1.神经根型。此型为侧方突出刺激或压迫神经根所致。本型发病率最高，约占50％。其特点主要是颈、肩、背疼痛，并沿颈脊神经节段走行方向呈烧灼样或刀割样痛，伴有针刺或放电样串麻感。
2.脊髓型。仅次于神经根型，占24.9％，由于变形的椎问盘失去弹性，突向椎管内，压迫脊髓，或由于椎体骨刺，变形肥厚的韧带压迫脊髓，使本型症状繁多，可有感觉、运动、颈脊神经及脊髓囊的症状。发病时即有昏迷、截瘫，并有后遗症状。
3.椎动脉型。椎动脉从颈总动脉上方上升，进入颈第6节段的横突孔，由颈椎横突孔上方穿出，在侧块部拐弯向后，于枕骨大孔入颅。当颈第6节段以上侧方有增生的骨刺时，可刺激或直接压迫椎动脉，若头向一侧转动时，加重椎动脉的扭曲，致使椎管变窄，出现椎动脉供血不足症状。如头昏，眩晕，肢体麻木，本体感觉障碍而摔倒，重者出现复视，视野缺损，呐吃症状。
4.交感神经型。因颈神经借灰交通支与交感神经及胸1、2交感神经节的咽交通支相连，节后纤维可分布至咽部、心脏、头颈、眼部及内耳。此型可出现眼睑无力，瞳孔散大，偏头痛，心前区痛，也可出现周围血管痉挛、肢体发冷、多汗或少汗等症状。
三、诊断
1.神经根型。反复发作的上肢放射痛，常伴有触电样麻木感的颈肩背痛。c6受损则拇指、食指感觉减退，损则引起环指、小指感觉减退。颈部活动受限，压颈试验及牵拉试验阳性，如果压迫，刺激交感神经则可引起多器官、多系统症状，诸如偏头痛，视物不清，心律失常，血压升高，多汗或少汗等。
2.脊髓型。出现由下肢逐渐发展到上肢的椎体束症状，重者可有大小便失禁，小便潴留等。生理反射亢进，可出现病程反射，重者出现踝阵孪及髌阵挛。出现不规则的躯干与下肢感觉减退，压颈试验及牵拉试验阴性。除一般x线检查外，可通过MRI或脊髓造影以确认有梗阻。
3.椎动脉型。反射性脑血管痉挛引起的头痛、头晕，一过性脑缺血症状，即转头时出现眩晕、耳鸣、恶心、呕吐，甚至猝倒。椎动脉造影示动脉压迫性扭曲、变细或完全阻塞。
四、治疗
治疗有非手术疗法及手术疗法，一般应首选非手术疗法，90％以上的病例可获良效。
1.良好的睡姿。应使椎管内保持或保留间隙处于最大的容积体位，如左侧神经根型颈椎病，可取左侧卧位，调整枕头高度，使患者神经孔开大，以能减轻疼痛为度。
2.颈椎牵引。取坐位或卧位牵引，重量逐渐增加。
（1）间歇牵引。每日30分钟，连续3～6天，或隔日1次，每次30分钟，连续2周。
（2）持续牵引。逐步增加重量，颈部呈一直线或微屈位置。
3.颈托。限制颈椎活动范围，以减轻症状。
4.颈部理疗。红外线，按摩推拿疗法，应用透热、直流电或声疗、低频脉冲、温热疗法等，不仅可以消除炎性水肿，缓解肌肉痉挛，还可以改善脊髓、神经根及颈椎血液供应和营养状态，对神经根型颈椎病有明显疗效。另外，可给予按摩和药物治疗、维生素B族、消炎痛、布洛芬、中药木瓜丸、活络丹等。
5.针灸。可取风池、曲池、合谷、列缺等穴，每日1次。
6.手术治疗。适用于非手术治疗无效、反复发作或疼痛严重者；有脊髓受压症状者，有多次颈椎晕厥者，可经前路行椎间盘及骨赘切除，椎体间植骨融合术，或经后路行椎板切除减压术，单开门（双开门）椎管扩大成形术，H型植骨融合术。
第九节面神经炎
一、病因
特发性面神经炎病因和发病机制未明，一般认为由于部分面神经位于面神经管内有限空间，多种原因和受寒着凉、循环障碍、病毒性或非特异性感染（变态反应）造成面神经水肿肿胀，受面神经管所限而遭压迫，轻者受压髓鞘损伤，电生理证实神经传导速度阻滞，早期解除水肿，其功能可完全恢复；重者压迫造成不同程度神经损伤，轴索变性。较轻者，水肿解除后神经再生功能可部分或全部恢复；严重者，轴索损伤重而持久，轴索变性，再生差，造成功能恢复差，留下严重后遗症。
二、临床表现
本病临床相当常见，任何年龄均可发病，但以青、中年男性发病为高。常见发病诱因有感冒、受冷着凉、疲劳等，迅速起病，在1～2个小时或几个小时内发病，l～2天发展达高峰，出现一侧面神经麻痹。表现为面颊部表情肌障碍，病侧额纹消失，皱额蹙眉不能，眼轮匝肌麻痹，眼裂变大，闭合不能或闭合不全，让其闭眼时见眼裂不能闭合，眼球向上外方转动，称为贝耳现象。病侧口轮匝肌和面颊肌麻痹，出现病侧鼻唇沟浅，口角下垂，示齿时口角歪向健侧，鼓腮、吹口哨等动作不能，漱口漏水。面颊肌麻痹，出现咀嚼食物滞留在齿颊之间。由于面神经在面神经管内由近及远的有岩神经（副交感神经支配泪腺）、蹬骨神经（支配内耳蹬骨肌）和鼓索神经（支配舌前三分之二味觉），纤维加入，故不同部位损伤，可出现相应神经受累的症状，如病变仅累及茎乳孔以远纤维，仅表现上述面肌麻痹症状和体征。如累及鼓索神经则出现面肌麻痹伴舌前三分之二味觉障碍。如累及蹬骨神经，则出现耳鸣、听觉过敏和面肌麻痹，伴以舌前三分之二味觉障碍。如累及膝状神经节和宕神经，则出现面肌麻痹、听觉过敏和舌前三分之二味觉障碍，伴有眼干无泪，外耳道、耳郭和耳后浅感觉减退。
三、诊断
1.起病前数日可有同侧耳内、乳突部疼痛。
2.晨起时发现面部僵硬，面颊动作不灵。病侧面部表情肌瘫痪，额部皱纹消失，眉低下，眼裂扩大，口角下垂，患者不能皱额、闭目、鼓颊、撅嘴。闭目时麻痹侧眼球上转，由于眼裂不能闭合，露出巩膜，即欠耳现象。鼓颊吹哨时一侧口角漏气。下眼睑外翻而有泪外溢。进食时，食物滞留在颊齿之间，唾液自口角外流。外耳道或鼓膜出现疱疹时为亨特综合征。
3.舌前部味觉减退，听觉过敏，唾液分泌减少。
4.多数病例于发病后1～2月有不同程度恢复，少数历时更久。
5.恢复不完全者，有面肌痉挛或口角仅牵向病侧，鼻唇沟加深，眼裂变小。有时有联动动作；闭目时口角上提，上唇颤动；露齿时眼闭合。同时有面肌痉挛性抽搐。
面神经炎的诊断根据起病形式和其临床表现及特点，诊断并不困难，但必须与能引起面神经麻痹的其他疾病相鉴别。如急性感染性多发性神经根神经炎、腮腺炎或腮腺肿瘤、颌后化脓性淋巴结突、中耳炎并发症等及麻风病累及面神经、颅底脑膜炎及鼻咽癌颅内转移等所致面神经麻痹等相鉴别。
四、治疗
1.耳后乳突部，面部理疗如红外线照射或热敷。
2.按摩面部并作面部表情肌动作锻炼。
3.水杨酸钠、维生素B族，口服。
4.急性期可短期使用肾上腺皮质激素，如泼尼松。
5.保护角膜，也可用眼药膏、眼药水及眼罩。
6.针灸治疗。
7.手术治疗作面神经与副神经或隔神经吻合术，面神经管减压术，鼓索切断术等，临床可根据病情选择手术方案。
第十节神经症
神经症，旧称神经官能症，是一组精神障碍的总称。其共同特征为起病常与心理社会因素有关，病前多有一定的素质和人格基础。症状主要表现为脑功能失调症状、情绪症状、疑病症状、分离或转换症状、多种躯体不适感等。这些症状在不同类型的神经症患者身上常常混合存在，没有发现器质性病变。患者无精神病性症状，对疾病有相当的自知力，疾病痛苦感明显，有求治要求，社会功能相对完好，行为一般保持在社会规范允许的范围之内，病程大多持续迁延。正是这些共同的临床特征把这一组疾病放在同一名称下沿用多年，至今尚无一个公认的更好的分类系统将其取代。
神经症的总患病率国外报告在5％左右，我国1990年的调查结果为：神经症总患病率为1.5％，女性患者多于男性患者；以40—44岁年龄段患病率最高，但初发年龄为20—29岁。
一、病因
神经症的病因是多源性的，至今仍无定论。有关生物学的研究目前无肯定的发现，一些遗传学研究虽然发现某些神经症有家庭聚集倾向，但较多的学者认为，遗传仍是一种个性特征或易感素质。目前，比较一致的看法是，外在的精神应激因素与内在的素质因素是神经症发生的必不可少的原因，两者缺一不可。
1.精神应激因素。长期以来，神经症被认为是一类主要与社会心理应激因素有关的精神障碍。许多研究表明，神经症患者较他人遭受更多的生活事件，主要以人际关系、婚姻与性关系、经济、家庭、工作等方面的问题多见。一方面可能是遭受精神事件多的个体易患神经症，而另一方面则可能是神经症患者的个性特点更易于对生活感到“不满”，对生活事件更易感，或者是其个性特征易于损害人际交往过程而导致生活中产生更多的冲突与应激。
2.素质因素。大多数研究者倾向认为，与精神应激事件相比，神经症患者个性特征或个体易感素质对于神经症的病因学意义可能更为重要，即使一些生物学病因如遗传学的研究，也认为亲代的遗传影响主要表现为易感个性。一般认为，患者的个性特征首先决定着患神经症的难易程度。如巴甫洛夫认为，神经类型为弱型或强而不均衡型者易患神经症；另有学者认为，个性古板、严肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感、孤僻的人易患神经症。
二、临床表现
神经症的症状繁多，这些症状虽然在不同的亚型中主次与严重程度不一，但常常混合存在。现介绍几种最常见的症状。
脑功能失调症状：
1.精神易兴奋。主要表现特点，在日常生活中，事无巨细均可使患者浮想联翩或回忆增多，尤其多发生在睡眠阶段。引起兴奋的事件本身不一定是令人不快的，但久久不平，无法自制的兴奋体验却造成了一种痛苦。如与别人一个小小的争执，常使患者浮想联翩不断，以致辗转反侧，久卧不安。另一特点是不随意注意增强，患者极易被周围细微的变化所吸引，以致注意力很难随意集中。再一特点是患者感受阈值降低，表现为别人轻言细语在他听来嘈杂难耐，别人关门移椅感觉如同山崩地裂。正常人不能时时感觉到的胃肠运动、心跳、呼吸运动、肌肉运动等，患者都可以不同程度地感受到，以致出现胃肠不适、心慌、气促、肌肉跳动或不适等。
2.精神易疲劳。精神易疲劳主要表现为能量不足、精力下降，工作稍久就觉得疲惫不堪，严重者一动脑筋就感到疲劳，注意力很难集中且不能持久，故思考问题十分困难。由于思维不清晰，精力不旺盛，故感到记忆力差，工作效率低，做事常丢三落四，茫然无绪。
3.情绪症状
（1）焦虑。焦虑是正常人对未来事件无法预测结局时产生的一种情绪，如面临重大的抉择或考试。作为一个症状，则是指在缺乏充足的客观原因时，患者产生紧张、不安或恐惧的内心体验并表现相应的自主神经功能失调。此时，患者警醒水平增高，严重者有大祸临头、惶惶不可终日之感；有运动性不安，坐卧不宁，好比热锅上的蚂蚁；伴心悸、出汗、尿频、恶心等自主神经功能紊乱的症状。
焦虑在临床上常表现为两种形式，一是持续性的，二是发作性的。
焦虑情绪是焦虑症的主要症状，也常见于其他神经症。
（2）恐惧。恐惧是一种正常的保护性情绪反应，当面临危险时，恐惧可以提醒个体尽快作出逃跑或战斗的决定。恐惧症状则特指病人对某种客观刺激产生的一种不合理的恐惧，而且患者明知这种情绪的出现是荒唐的、不必要的，却不能摆脱，这是恐惧症的主要临床表现。
（3）易激惹。易激惹是一类负性情绪，它不仅仅指易发怒，还包括易伤感、易烦恼、易委屈、易愤慨等。神经症的易激惹皆事出有因，有其方向性和目的性，只是情绪的反应过度，因而患者常常后悔，有些患者在发作时仍在极力自控，只是力不从心。
（4）抑郁。抑郁是一种不愉快的情绪体验，可以表现为从轻度的缺少愉快感到严重的绝望自杀，核心症状是丧失感，如兴趣、动机、生活的期望、自我价值、自信心、欲望（如食欲、性欲）等，均可不同程度地下降或丧失。患者常常这样描述自己的体验：“高兴不起来”，“对什么都不感兴趣”，“回首往事一无是处”，“事事不如别人”，“活着还有什么意思”，常伴有厌食、体重减轻、睡眠障碍、性欲减退、疲倦无力及慢性疼痛等症状。
4.强迫症状
