第一节类风湿关节炎
类风湿关节炎是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。其症状的特征为对称性，以周围性关节的慢性炎症病居多。临床表现为受累关节疼痛肿胀，功能下降，病变呈持续、反复发作的过程。
一、病因
病因尚不清楚，可能与下列两种因素有关：
1.感染因子：尚无被证实有导致本病的直接感染因子，但一些病毒、支原体、细菌都可以通过某些途径影响类风湿关节炎的发病和病情进展。
2.遗传倾向：流行病学调查显示RA的家族及同卵双胞胎中RA的发病率约为15％，说明有一定遗传倾向。
二、临床表现
成人任何年龄都可发病，80％发病于35～50岁，60岁以上者的发病率明显高于30岁以下者。女性患者约3倍于男性患者。
最常以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。少数则有起病较急剧，在数天内出现多个关节症状。
1.关节表现
可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现，前者经治疗后有一定可逆性，但后者一经出现很难逆转。
（1）晨僵。病变的关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间（至少1小时）的僵硬，如胶粘着样的感觉。95％以上的患者出现过。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指标之一，只是主观性很强。其他病因的关节炎也可出现晨僵，但不如本病明显和持久。
（2）痛与压痛。关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。
多呈对称性、持续性，但时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛。受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。
（3）关节肿。多由关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。凡受累的关节均可肿，常见的部位为腕、掌指关节、近断指间关节、膝关节等，亦多呈对称性。
（4）关节畸形。多见于较晚期患者。
（5）特殊关节
①颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限。
②肩关节最常见的症状是局部痛和活动受限，髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。
③颞颌关节，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者张口受限。
（6）关节功能障碍。关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍。
2.关节外表现
（1）类风湿结节。是本病较特异的皮肤表现，20％～30％的患者出现过，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面，肘鹰嘴突附近，枕跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米，质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示本病的活动。
（2）类风湿血管炎。可出现在患者的任一系统。体格检查能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏死。在眼部造成巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力。
（3）肺。引起肺间质病变，结节样改变及胸膜炎。
（4）心包炎。是最常见的心脏受累的表现。
（5）胃肠道。患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差，甚至黑粪，但均与服用抗风湿药物，尤其是非甾体类抗炎药有关。很少由类风湿关节炎本身引起。
（6）肾。本病的血管炎很少累及肾。若出现尿的异常则应考虑抗风湿药物引起。肾损害的可能，也可因长期的类风湿关节炎而并发的淀粉样变性。
（7）神经系统。出现脊髓受压、周围神经受压的症状。
（8）血液系统。本病出现小细胞低色素性贫血，贫血由病变本身所致或由服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致。
（9）干燥综合征。约30％～40％本病患者出现此综合征。口干、眼干的症状多不明显，必须通过各项检验证实有干燥性角结膜炎和干燥综合征。
三、诊断
有下述7项中4项者可诊断为风湿关节炎：
1.关节僵硬持续至少1小时（每天），病程至少6周；2.有3个或3个以上关节肿，至少6周；
3.腕、掌指、近指关节肿至少6周；
4.对称性关节肿至少6周；
5.有皮下结节；
6.手x线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；7.血清类风湿因子含量升高。
四、治疗
治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗，其中以药物治疗最为重要。
1.一般治疗。包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的患者。
2.药物治疗。根据药物性能，治疗类风湿关节炎的药物有非甾体抗炎药、改变病情抗风湿药和糖皮质激素等。
3.外科手术治疗。包括关节置换和滑膜切除手术，前者适用于较晚期有畸形并失去功能的关节。滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发。所以，必须同时应用改变病情抗风湿药，如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等。
第二节骨性关节炎
骨性关节炎也称退行性关节病、骨质增生、骨关节病。本病是由于关节软骨完整性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变，导致关节症状和体征的一组异质性疾病。本病为中老年最常见的风湿性疾病，随着科学的进步、经济的发达、老年人口增多而更显重要。
一、病因
可能与患者自身易感性，即一般易感因素，以及导致特殊关节、部位生物力学异常的环境因素，即机械因素有关。一般易感因素包括遗传因素、高龄、肥胖、性激素、骨密度、过度运动、吸烟以及存在其他疾病等。机械因素如创伤、关节形态异常、长期从事反复使用某些关节的职业或剧烈的文体活动等。
二、临床表现
临床表现随累及关节而异。一般起病隐匿，进展缓慢，症状多见于40岁以后，随年龄增长而发病增多。主要临床表现是局部关节及其周围疼痛、僵硬以及病情进展后出现的关节骨性肥大、功能障碍等。
症状：
1.疼痛。疼痛是本病的主要症状，也是导致功能障碍的主要原因。特点为隐匿性发作、持续钝痛，多发生于活动以后，休息可以缓解。随着病情进展，关节活动可因疼痛而受限，甚至休息时也可以发生疼痛。
2.晨僵和粘着感。晨僵提示滑膜炎的存在，但和类风湿关节炎不同，时间比较短暂，一般不超过30分钟。粘着感指关节静止一段时间后，开始活动时感到僵硬，如粘住一般，稍活动即可缓解。
上述情况多见于老年人下肢关节。
3.其他症状。随着病情进展，可出现关节挛曲、不稳定、休息痛，负重时疼痛加重。由于关节表面吻合性差、肌肉痉挛和收缩、关节囊收缩，以及骨刺或关节鼠引起机械性闭锁，可发生功能障碍。
体征：
1.关节肿胀。由局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起，可伴局部温度增高、积液和滑膜肥厚，严重者可见关节畸形、半脱位等。
2.压痛和被动痛。受累关节局部可有压痛，尤伴滑膜渗出时。有时虽无压痛，但被动运动时可发生疼痛。
3.关节活动弹响（骨摩擦音）。以膝关节多见。检查方法：患者坐位，检查者一手活动膝关节，另一手按在所查关节上，关节活动时可感到“咔哒”声。可能为软骨缺失和关节面欠光整所致。
4.活动受限。由于骨赘、软骨丧失，关节周围肌肉痉挛以及关节破坏，可导致关节活动受限。
三、诊断
放射学检查对本病的诊断十分重要。典型x线表现为受累关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化胀囊性变，关节边缘骨赘形成。严重者关节面萎陷、变形和半脱位。磁共振显像能显示早期软骨病变，半月板、韧带等关节结构的异常，有利于早期诊断。CT用于椎间盘的诊断明显优于x线。
但部分x线有骨陛关节炎表现者，临床没有症状，即所谓“无症状性骨性关节炎”或“放射学骨陛关节炎”，应注意鉴别。
四、治疗
治疗的目的是减轻症状，改善关节功能，减少致残可能性。应根据不同情况指导患者进行非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括患者教育和自我调理，如适当的医疗锻炼、减肥、理疗、针灸等。药物治疗可先试用对乙酰氨基酚。疼痛不严重者不一定持续用药，以减轻药物不良反应。非甾体抗炎药在本病主要起镇痛作用，一般只需要治疗类风湿关节炎剂量的二分之一。改变病情抗风湿药如透明质酸关节内注射有效，其他如氨基葡聚糖和硫酸软骨素A的各种制剂有一定疗效。应避免使用糖皮质激素，仅在个别症状严重而对治疗顽抗的关节，考虑关节内注射。外科治疗主要用于功能严重障碍者。
