【典型案例】
乔某为个体医生，受甲医院委托担任某村卫生防疫医生，负责本辖区内的计划免疫、卫生检测和疫情报告。2012年7月，甲医院向乔某发放了预防接种儿童疫苗药物。乔某通知萧某前来接受预防接种。萧某在父母的陪同下，到乔某的诊所接受预防接种。乔某用同一棉球消毒后，用同一针管在萧某的臂部和右臀部各注射一针疫苗针药，并让萧某服用糖丸一粒，未向萧某的父母告知接种后的注意事项。2012年9月，萧某父母发现萧某被注射臀部部位有一茶杯大小的红肿硬块，即将萧某带到乔某处诊疗，并告知乔某是预防接种后的反应。乔某认为是一般反应，遂采用膏药萧某贴敷治疗。2个月后，肿块未见消除，反而变大。2002年11月，萧某的父母送其到甲医院接受治疗。萧某的父母告知医生肿块是预防接种后的反应，但治疗2个月仍未见效。该院医生将萧某的脓肿部切开，引流出桃花脓液约400毫升，未对病因作出诊断即为萧某换药治疗。萧某的父母向甲医院分管卫生防疫工作的有关领导反映，萧某的脓肿是在个体医生乔某处接受预防接种后发生的，要求对该起预防接种事故进行处理。有关领导找乔某调查了解情况后，主持当事人双方进行调解，达成各自承担50%的医药费和乔某继续为萧某治疗的协议。2个月后，萧某手术的切口仍未愈合。萧某的父母又将其送到甲医院进行间歇性诊疗，时间达3个月，仍未治愈。甲医院建议将萧某送乙医院进行治疗。2003年5月，乙医院对萧某施行了“右侧臀部脓肿慢性窦道切除术”，术后住院15天，切口基本愈合出院。出院诊断为右臀脓肿愈合后形成慢性窦道。2003年8月，萧某出现间歇性发热。9月，萧某出现下午高热，体温高达40度不退，并伴有右腿疼痛。萧某的父母送萧某到丙医院就诊，丙医院以败血症收入该院儿科住院治疗。后又以“右侧化脓性髋关节炎、败血症”转骨科治疗，在进行手术引流后，治疗中发现低位性肠瘘，又转改元儿外科住院治疗。2003年12月，萧某的父母未经丙医院同意，自行将萧某转到丁医院住院治疗。丙医院为萧某补办的出院诊断为：脓毒性败血症；左胸腔积液；右髂窝脓肿，由病原菌从右臀部注射部位化脓感染灶入血后大量繁殖并产生毒素所引起。丁医院最初仍按脓毒败血症治疗，经二次会诊后决定进行剖腹探查，发现后腹膜粟粒样结节，并发现长期不愈的瘘口深达右脊柱旁经骶前达盆腔即骶骨前，经抗结核治疗，切口愈合后出院。丁医院的诊断为：萧某右髂窝及盆腔TB（结核）性脓肿。
萧某的父母以萧某的名义向人民法院提起诉讼，认为甲医院委托个体医生乔某为萧某打预防针，发生预防接种异常反应，后又错误诊疗，给其造成人身损害。请求人民法院判决甲医院和乔某赔偿医疗费、误工费、护理费等损失。当地人民法院法院委托有关部门进行了法医鉴定，鉴定结论为：萧某患盆腹腔结核病的诊断成立，萧某腹腔的粟粒样结核为继发性结核，是打预防接种针时消毒不严，引起注射处感染化脓，身体抵抗力降低，继发结核发生发展变化以致恶变。甲医院答辩称：我院发放疫苗给个体医生乔某，为适龄儿童预防接种，是合法行为。乔某的业务和经费都是自行负责，即使打预防针发生异常反应或事故，也与我院无关。我院为萧某切脓引流及医治切口没有过错，不应承担赔偿责任。而且，萧某患右髂窝及盆腔（TB）结核性脓肿与打接种预防针无关。TB（结核）是萧某自身存在的，自身引起病变，打不打预防接种针都要治疗，都会引起病变，所以不能与打预防接种针联系起来。当地人民法院委托有关部门作出的鉴定结论认为萧某所患结核病与乔某打预防接种针具有因果关系，是不科学的，不能用作定案证据。乔某答辩称：其打预防接种针的行为与萧某产生结核病变损害没有必然的因果关系，不存在承担萧某医疗损害赔偿责任的法定理由和条件。从人道主义的角度出发，其愿意给予萧某一定的经济补偿。萧某的病变是其法定监护人未及时采取治疗措施所致，与本人无关。造成萧某身体免疫力降低以致患“右髂窝及盆腔TB（结核）性脓肿”，是甲、乙、丙三家医院的错误诊断、治疗和手术所致，责任应当由他们共同承担。请求人民法院将乙、丙两医院追加为共同被告，让其承担部分责任，以便给予萧某适当的经济补偿和精神安慰。当地人民法院在审理中查明下述事实：（一）当地卫生行政部门组织有关职能部门，对萧某预防接种后发生纠纷的情况进行了调查，明确：个体医生乔某用棉球消毒和未执行一人一针一管的注射措施，违反了医院感染管理有关规定；甲医院防疫部门知情不报，又未采取积极有效的治疗措施，使患者病程拖延过长，病情恶化，应负一定的责任；（二）严某的结核病尚未治疗完结，仍在丁医院诊疗，是否会有后遗症、造成器官功能丧失或减退，目前难以确定；（三）与萧某有医疗关系的5个医疗单位和个人，都明知萧某所患疾病与预防接种有关，但均未与卫生防疫部门联系，通过预防接种异常反应诊断小组诊断后实施治疗，未按预防接种异常反应和事故处理原则进行治疗。
【专家评析】
本案应当定性为预防接种异常反应违规医疗损害责任纠纷（简称医疗纠纷）。首先，医疗纠纷是医患双方对医疗后果及其原因在认识上发生的争议。本案当事人之间，正是基于对医疗后果及其原因在认识上发生分歧，才诉至法院的；其次，医疗纠纷涵盖面大，既包括医疗过失（如医疗事故、医疗差错等），也包括非医疗过失（如医疗意外、医疗并发症、疾病自然转归等）纠纷。如能确定具体的医疗争议，当然有利于纠纷解决。不能确定具体医疗争议，则统以医疗纠纷定性为宜；第三，本案是因萧某预防接种发生异常反应后，医疗单位违规医疗，造成萧某人身损害，萧某与医疗单位就赔偿问题发生的争议，其案由应为预防接种异常反应违规医疗损害责任纠纷。萧某自接受预防接种后，先是出现无菌性脓疡异常反应，后经治疗，又出现脓肿慢性窦道、脓毒败血症，最后诊断为“右髂窝及盆腔TB（结核）性脓肿”。其间经5个医疗单位和个人治疗，动5次手术，有5次诊断结论。其因果关系如何确认，医疗过失如何认定，难以作到具体、精确。如从萧某与5个医疗单位有医患关系，且5个医疗单位都明知萧某所患疾病与预防接种有关，但又违反有关规定，采取错误诊疗措施，加重了医疗损害后果，应当承担民事责任的角度分析，则比较容易确定萧某与医疗单位对医疗后果及其发生原因的争议，是与所有5家医疗单位发生的争议，萧某与他们的纠纷应当是预防接种异常反应违规医疗损害责任纠纷。
根据《侵权责任法》的规定，医疗损害责任纠纷的归责原则是过错责任原则。医疗机构有过错，应当对医疗损害承担赔偿责任；反之，则不承担赔偿责任。具体到本案，首先，乔某作为个体医生，负责本辖区内的居民预防接种工作，应对其预防接种事故和医疗行为后果承担责任。乔某在为萧某预防接种时，违反“一人一针一管”的操作规定，未向萧某父母告知预防接种后的注意事项，引起萧某注射部位感染化脓，是预防接种后的异常反应；事后不报告上级医疗单位，擅自采取错误诊疗措施，致反应加重，给萧某造成医疗损害。乔某的行为违反了卫生部颁布的《全国计划免疫工作条例》第16条和第21条的规定，具有过错，应当承担相应的民事责任。
其次，甲医院明知萧某右臀部脓肿与预防接种异常反应有关，未慎重诊断，不报上级卫生防疫部门处理，擅自采用错误诊疗措施，致使萧某预防接种反应继续加重，扩大了医疗损害，具有过错，应当承担相应的赔偿责任；同时，甲医院应当对其委托的防疫医生乔某违规操作引起的预防接种异常反应承担相应的民事责任。
第三，乙、丙、丁三家医院均明知萧某所患疾病与预防接种有关，违反《全国计划免疫工作条例》和卫生部颁布施行的《预防接种异常反应鉴定办法》的规定，均未与卫生防疫部门联系，通过预防接种异常反应诊断小组诊断后实施治疗，未按预防接种异常反应和事故处理原则进行治疗，采取错误诊疗措施，加重了医疗损害后果，具有过错，应当承担民事责任。
萧某腹腔的粟粒样结核为继发性结核，萧某自身没有过错，不应承担责任。萧某的法定监护人在医疗纠纷发生前并不知道萧某自身带有结核菌的情况，也不具备相应的认识条件和能力，因此，不应当以其未及时采取治疗措施未由，要求萧某的法定监护人承担责任。
本案中，各医疗单位和个人，即涉案的医疗主体的过错和侵权行为与患者萧某所受的损害之间的因果关系非常复杂。首先，本案涉及的医疗单位和个人，患者与各医疗主体发生关系是在不同时期和不同原因下发生的，各医疗单位的医疗差错都对患者承受的最终的医疗损害后果起到了一定的作用，表现为多因一果的因果关系，但又是各自独立的侵权人身损害，呈现出纷杂的又颇具特殊意义的多法律问题并存的局面。其次，患者萧某自身带有结核病菌，应当认为是引起预防接种异常反应及后病变发展的医学上的原因。但是，患者的这种自身的原因，正好是预防接种异常反应后应引起医疗单位高度重视和必须依相关医疗程序规则进行医疗处理的医疗标的。正因为如此，患者自身病理原因不能成为本案损害赔偿上患者也有过错的原因和应负相应责任的根据。也正是考虑到患者可能有的自身疾病在医疗过程中的影响，才有了预防接种上“一人一针一管”的防止感染的制度要求，以及出现预防接种异常反应后的报告制度和应通过预防接种异常反应诊断小组特别诊断后再实施治疗的医疗程序要求。医疗单位不执行这些制度和程序，即为医疗过失或差错，就应对所出现的医疗损害后果承担民事责任。
由此可见，上述5个医疗主体，包括单位和个人面对预防接种及预防接种后异常反应出现的病情，未执行相关制度和程序，致不能采取正确的诊疗措施，是造成感染和病情发展恶化的直接原因，均应对各自的这种医疗过失（差错）承担责任。但各医疗主体应当分别对自己的行为负责。一方面，各医疗主体分别与萧某成立了医疗服务合同关系，依合同相对性原则，各医疗主体仅对自己合同关系下出现的问题负责，而且各个合同关系下医方实施的治疗行为和萧某为此付出的医疗费用是可以分开和分清的。另一方面，如果按人身损害侵权论，各医方行为是分阶段实施和只有同种类过错，各自过错程度及对损害后果的原因力大小也是可以确定的；对于最终结果而言，虽为多因一果，但在各阶段上又都是一因一果，这种多因一果并不表现为一般共同侵权的形态，不能适用一般共同侵权处理。
【法条指引】
《侵权责任法》
第十二条二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。
《全国计划免疫工作条例》
第十六条接种时要严格执行无菌操作，实行一人一针一管。卡介苗接种器材必须专用。
第二十一条在预防接种中，遇有严重异常反应，接种单位及卫生人员，应积极处理并及时向卫生行政部门报告，卫生防疫部门应立即派员进行现场调查，并向上一级卫生防疫部门报告。必要时可提请异常反应诊断小组会诊确定。任何医疗单位或个人均不得单方面出具诊断证明，所出证明一律无效。
《预防接种异常反应鉴定办法》
第十条各级各类医疗机构、疾病预防控制机构和接种单位及其执行职务的人员发现预防接种异常反应、疑似预防接种异常反应或者接到相关报告，应当及时向所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告。
