保胎
【概述】
早产是影响围产儿预后的主要因素，占新生儿死亡原因的第一位。早产在我国的定义：发生于妊娠28～36＋6周分娩，占分娩总数的7％～11％，早产的病因主要与母体或胎儿下丘脑－垂体－肾上腺轴异常活跃、生殖道或全身炎症、蜕膜出血及子宫病理性过皮延伸等因素有关。早产包括进入产程前胎膜完整约占40％，未成熟的胎膜早破约占40％和医疗性早产占20％，前两者出现先兆早产征兆时均需保胎治疗。保胎治疗目的是尽可能推迟分娩，促进胎儿器官（主要是肺脏、心血管系统）的成熟，降低新生儿死亡率。
【临床表现】
1.症状和体征 腹部规则的阵发性腹痛，腰部酸胀，阴道出现水或血性分泌物，均提示早产的发生。
2.辅助检查
（1）宫缩应激试验：监测胎心率及宫缩的变化。
（2）阴道B超：监测宫颈扩张情况及宫颈长度。
（3）实验室检查：胎儿纤维连接蛋白，唾液雌激素测定。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
（1）取侧卧位，卧床休息。
（2）母胎监护：保胎过程中随时观察母体一般情况、宫缩、有无感染征，胎儿宫内状况。
2.药物治疗原则 ①糖皮质激素的应用；②宫缩抑制药的应用；③广谱抗生素的应用。
处方
（1）糖皮质激素应用
①地塞米松5mG，肌注，每12H1次，4次；多胎妊娠者地塞米松5mG，肌注，每8H1次，6次。
②倍他米松12mG，肌注，每日1次，2D；多胎妊娠者倍他米松12mG，肌注，每18H1次，3次。
③羊膜腔内注射地塞米松10mG一次，适用于妊娠合并糖尿病者。
（2）宫缩抑制药
①硫酸镁：硫酸镁的首次剂量为5G，30mIn内静脉滴入，此后用25％硫酸镁注射液60ml加入5％葡萄糖注射液1000ml中以静脉滴注2G／H的速度滴入，宫缩抑制后继续维持4～6H后可改为1G／H，宫缩消失后继续滴注12H。
②盐酸利托君（羟苄羟麻黄碱，安宝）：将盐酸利托君100mG溶于500ml葡萄糖液中，起初0.05mG／mIn（相当于0.25ml／mIn，约5滴／mIn），其后每隔10～15mIn再增加0.05mG，直至0.35mG／mIn，至宫缩停止，宫缩消失后维持24～48H，至终止静脉输注前30mIn给予片剂口服，首剂24H内10mG／2H，以后改为10mG／8H口服，直至妊娠满37周停药。心率应小于140／mIn。
③硝苯地平（心痛定，孕期用药：C）：首次负荷量30mG口服或10mG舌下含，20mIn1次，共4次。90mIn后改为每4～6H10～20mG口服或每4～6H10mG舌下含服，应用不超过3D。
④吲哚美辛（消炎痛）：150～300mG／D，首次负荷量：100～200mG直肠给药，吸收快，或50～100mG口服，以后每4～6H25～50mG，限于32周前应用。临床上主要使用前两种，后两种基本不用。
（3）广谱抗生素的应用：有胎膜早破者，破水12H给予广谱抗生素预防感染，宜选用青霉素及头孢类抗生素。
【注意事项】
1.硫酸镁使用中监测呼吸、心率、尿量、膝腱反射。有条件者监测血镁浓度。血镁浓度1.5～2.5mmol／L可抑制宫缩，但5.0mmol／L时可抑制呼吸，12mmol／L可使心跳停止。应用时准备10％葡萄糖酸钙10ml用于解毒。
2.利托君使用时注意心率，如孕妇患以下疾病禁用：心脏病，肝功能异常，先兆子痫，产前出血，未控制的糖尿病，心动过速，低血钾，肺动脉高压，甲状腺功能亢进，绒毛膜羊膜炎。
3.宫缩抑制药不宜长期应用。
4.合并胎膜早破者出现感染征时，不应再继续保胎治疗，需终止妊娠。
促进宫颈成熟及引产
【概述】
妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的。主要是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施。妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常用的手段之一，引产是否成功主要取决于宫颈成熟程度。但如果应用不得当，将危害母儿健康，对母儿都存在潜在的风险，如增加剖宫产率、胎儿窘迫发生率等，因此，应严格掌握引产的指征、规范操作，以减少并发症的发生。
【临床表现】
1.引产适应证 延期妊娠（妊娠已达41周仍未临产）或过期妊娠；母体疾病，如严重的糖尿病、高血压、肾病等；胎膜早破，未临产者；胎儿因素，如可疑胎儿窘迫、胎盘功能不良等；死胎及胎儿严重畸形。
2.辅助检查
（1）测孕妇单次尿雌三醇与肌酐（E／C）比值：E／C比值＞15为正常值，＜10表明胎盘功能减退。
（2）胎儿电子监护仪检测：反复出现晚期减速提示胎盘功能减退。
（3）B超检查：观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸运动及羊水量。
（4）了解宫颈成熟度：目前公认的评估宫颈成熟度常用的方法是BISHoP评分法。评分≤4分提示宫颈不成熟，需促宫颈成熟。评分≥7分提示宫颈成熟。评分越高，宫颈越成熟，引产成功率越高。0～3分引产不易成功，4～6分成功率仅50％，7～8分成功率80％，评分≥8分者，引产成功率与阴道分娩自然临产结果相似。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 监测胎儿宫内生长发育情况，根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当引产催产方式。
2.药物治疗原则 促宫颈成熟及促进子宫收缩。
处方
（1）促宫颈成熟药物：目前主要是前列腺素制剂（PRoStaGlanDInS，PG）。
①可控释地诺前列酮栓：其两种剂型普贝生（1.1mm厚度）和欣普贝生（0.8mm厚度）。应用方法：外阴消毒后将可控释地诺前列酮栓置于阴道后穹隆深处，将其旋转90°，使栓剂横置于阴道后穹隆，宜于保持原位。在阴道外保留2～3Cm终止带以便于取出。欣普贝生的释放需要吸收水分，在药物置入后，嘱孕妇平卧20～30mIn以利栓剂吸水膨胀。如果阴道太干，可能会影响释放效果，所以在放置前，可以将栓剂蘸少许水分或少许水质润滑剂。欣普贝生放置后，达到稳定释放速度的时间是2H左右，故放置后让产妇卧床2H，并在起床活动前再一次检查并确保药物仍在原位后可活动。欣普贝生在放置后，2～3H在有的产妇身上可能会出现细小过频宫缩，非痛性，这是药物性宫缩，这时如果胎心没有异常以及没有强直宫缩征兆的情况下继续留置观察，药物性宫缩一般会平复。欣普贝生支持临床24H应用，支持胎膜早破产妇谨慎使用。
出现以下情况时应及时取出：临产；出现过强和过频的宫缩、过敏反应或胎心率异常时；如取出后宫缩过强、过频仍不缓解，可使用宫缩抑制药。
②米索前列醇：用于妊娠晚期需要引产而宫颈不成熟的孕妇。
每次阴道放药剂量为25μG，放药时不要将药物压成碎片，放置前可将药物浸湿。如6H后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应做阴道检查，重新评价宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收者则不宜再放。每日总量不超过50μG，以免药物吸收过多。
（2）缩宫素引产和催产的方法
①静脉滴注药的配制方法：应先用5％葡萄糖500ml，用7号针头行静脉滴注，按每分钟8滴调好滴速，然后再向输液瓶中加入2.5U缩宫素，将其摇匀后继续滴入。切忌先将2.5U缩宫素溶于葡萄糖中直接穿刺行静脉滴注，因此法初调时不易掌握滴速，可能在短时间内进入体内过多的缩宫素，不够安全。
②掌握合适的浓度与滴速：因缩宫素个体敏感度差异极大，静脉滴注缩宫素仍从小剂量开始循序增量，起始剂量为2.5U缩宫素溶于5％葡萄糖500ml中（即0.5％缩宫素浓度），以每毫升15滴计算相当每滴葡萄糖液中含缩宫素0.33mU。从每分钟8滴即2.5mU开始，根据宫缩、胎心情况调整滴速，一般每隔15～20mIn调整一次。方法：等差法，即从2.5mU→5.0mU→7.5mU／mIn或等比法，即从2.5mU→5.0mU→10mU／mIn直至出现有效宫缩。有效宫缩的判定为10mIn内出现3次宫缩，每次宫缩持续30～60S，伴有宫颈的缩短和宫口扩张。最大滴速不得超过每分钟30滴，即10mU／mIn，如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩时可增加缩宫素浓度。增加浓度的方法是以5％葡萄糖500ml中加5U缩宫素便成1％缩宫素浓度，先将滴速减半，再根据宫缩情况进行调整，增加浓度后，如增至每分钟20mU仍无有效宫缩，原则上不再增加滴数和浓度，因为高浓度或高滴速缩宫素滴注，有可能引起子宫过强收缩而诱发胎儿窘迫、羊水栓塞甚至子宫破裂。
【注意事项】
1.引产时应严格遵循操作规程，严格掌握适应证及禁忌证，严禁无指征的引产。
2.根据不同病例选择适当的引产方法及药物用量、给药途径。
不能随意更改和追加剂量。
3.操作准确无误。
4.密切观察产程，仔细记录。
5.一旦进入产程常规行胎心监护，随时分析监护结果。
6.若出现宫缩过强、过频、过度刺激综合征，胎儿窘迫以及梗阻性分娩、子宫先兆破裂、羊水栓塞等的先兆表现：
（1）立即停止继续使用引产药物。
（2）立即左侧卧位。吸氧，加快静脉输液。
（3）静脉给子宫松弛药，如利托君（羟苄麻黄碱）5mG＋5％葡萄糖20ml静推，然后100mG加入5％葡萄糖500ml静滴，从8滴／mIn开始，视心率增加情况，调整滴速或25％硫酸镁20ml加入5％葡萄糖液100ml静脉快滴30mIn滴完，然后硫酸镁15G加入5％葡萄糖液500ml静滴，1～2G／H。
（4）若条件允许，应立即行阴道检查，了解产程进展，未破膜者并给以人工破膜、观察羊水量有无胎粪污染及其程度。
（5）经上述综合处理，尚不能消除其不良因素，短期内又无阴道分娩可能的，或病情危重，为保母子平安应迅速选用剖宫产终止妊娠。
