新生儿窒息
【概述】
正常情况下，新生儿出生后立即开始呼吸，表现为响亮的哭。在呼吸中枢功能健全和呼吸道通畅的条件下，气体进入肺泡，进行氧气和二氧化碳的交换。如果因为各种原因新生儿娩出后1mIn仅有心跳，无呼吸或呼吸功能不全者称为新生儿窒息（NEonatal aSPHYXIa）；由于不能进行有效的气体交换，生理上以缺氧、高碳酸血症和酸中毒为特征，治疗不及时常常导致多系统器官功能衰竭甚至死亡。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）胎儿缺氧：早期有胎动增加，胎心率增快，晚期胎动减少或消失，胎心率变慢，羊水被胎粪污染呈黄绿色或墨绿色。
（2）APGaR评分：新生儿窒息依据严重程度不同，可以有各种表现，但由于其特殊性，目前还主要依靠临床的主要征象，如皮肤颜色、肌肉张力、呼吸情况、心跳情况以及新生儿对各种刺激的反应。目前临床最常采用的仍然是1953年推荐的APGaR评分，具体方法见表12－1。
（3）各器官受损表现：窒息缺氧缺血损伤多为多器官性，但发生的频率及程度则常有差异；心血管系统：表现为心源性休克、心衰和持续胎儿循环；呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征，低体重儿常见肺透明膜病、呼吸暂停；肾脏损害：较多见，急性肾衰竭时有少尿、蛋白尿；中枢神经系统：主要是缺氧缺血性脑病和颅内出血；代谢方面：常见低血糖，电解质紊乱；胃肠道：有应激性溃疡及坏死性小肠结肠炎。
2.辅助检查 宫内缺氧的胎儿可通过羊膜镜或胎头露出宫颈口时取头皮血测PH值，已决定娩出后的抢救措施；出生后应立即抽取动脉血气分析，同时测定血糖、电解质、血尿素氮和肌酐。动态进行头颅B超有助于缺氧缺血性脑病和颅内出血的诊断，必要时可做CT检查。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 ABCDE复苏方案：A（aIR WaY）：清理呼吸道，尽量吸净呼吸道黏液；B（BREatH）：建立呼吸，增加通气，保证供氧；C（CIRCulatIon）：维持正常循环，保证足够的心搏出量；D（DRuG）：药物治疗；E（EvaluatIon）：评价。前三项最为重要，其中A是根本，通气是关键。
2.药物治疗原则 如果用100％氧给予足够通气，心胸按压30S后，心率仍低于80／mIn，就应给予复苏药物。
处方
（1）肾上腺素
1）适应证：心搏停止或在正确使用100％浓度氧、正压通气及胸外心脏按压30S后，患儿的心率仍低于60／mIn。
2）剂量：一旦建立静脉通路即应立即给予1∶10000肾上腺素0.1～0.3ml／KG，如经气管内给药应使用较大剂量（0.3～1ml／KG）；需要时35mIn重复一次。浓度为1∶1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。
3）用药方法：首选气管插管内注入，如果效果不好可改用外周静脉，有条件的医院可经脐静脉导管给药。
（2）扩充血容量药物
1）指征：有低血容量的新生儿、已怀疑失血或休克，且对其他复苏措施无反应时考虑扩充血容量。
2）扩容药的选择：可选用等渗晶体液（如生理氯化钠），剂量：10ml／KG，必要时可重复。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型血红细胞悬液。
3）方法：首次剂量为10ml／KG，经外周静脉或脐静脉（10mIn）缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1次。
（3）碳酸氢钠
1）指征：碳酸氢钠为高渗性液体，且可产生二氧化碳，对心脏和脑有损害，在一般的心肺复苏过程中不鼓励使用碳酸氢钠，窒息时间较长，且对其他治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时使用。
2）剂量：5％碳酸氢钠3～5ml／KG，用等量5％～10％葡萄糖溶液稀释后经脐静脉或外周静脉缓慢注射（＞5mIn）。因碳酸氢钠有腐蚀性，禁止气管内给药。
（4）纳洛酮
1）指征：纳洛酮为麻醉拮抗药，目前不作为常规复苏药物，而在下述两项指征同时具备时应用：①在正压人工呼吸后心率及肤色已恢复正常后，仍有严重呼吸抑制；②其母分娩前4H内有用麻醉药史。在注射纳洛酮前，必须要建立和维持充分的人工呼吸。母亲吸毒或持续使用美沙酮的新生儿不能使用，因可引起新生儿严重惊厥。
2）剂量：0.1mG／KG宜经静脉或肌内注射给药，不应经气管内给药，由于麻醉药药效时间通常比纳洛酮长，可能需要重复注射纳洛酮防止呼吸暂停复发。
（5）其他药物：患儿血压低、休克时用多巴胺及多巴酚丁胺；早产低体重儿考虑有可能发生肺透明膜病时可用肺表面活性物质；反复呼吸暂停可使用氨茶碱。
（6）脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素或纳洛酮以及扩容药和碳酸氢钠。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血流出。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。
务必避免将空气推入脐静脉。
【注意事项】
1.接产时，胎头娩出后不要急于娩出胎体，要尽可能清理鼻腔、口腔内的羊水，特别是羊水粪染者。
2.胎儿娩出后在保温的条件下处理，包括温暖的环境、擦干全身皮肤和包裹。
3.新生儿出生后60S，尚未出现呼吸，需要立即进行APGaR评分，根据此时的评分，采取进一步措施进行处理：
（1）APGaR评分7～10分，不需要特殊处理，多能自然恢复，或只是进行足底刺激、拍打臀部，刺激呼吸。
（2）APGaR评分4～6分为轻度窒息，首先将新生儿置于轻度仰卧头低位，下颌向前，保证呼吸道通畅；用导管吸取喉头和口腔的黏液；仍然无自主呼吸，拍打臀部和刺激足底以刺激呼吸。此时还无呼吸，需要口对口人工呼吸。如果仍然无效，该用呼吸囊和面罩给氧，每分钟30～40次，注意观察新生儿胸廓的运动并注意心率。上述措施效果不理想，需要考虑气管内胎粪阻塞或先天畸形，需要进行气管插管。
（3）APGaR评分0～3分为重度窒息，抢救必须分秒必争。立即进行气管插管，清理呼吸道内的羊水和胎粪后进行人工通气。此过程需要在1mIn内完成，重度窒息的新生儿一般需要人工通气3～8mIn才能建立自然呼吸。
窒息时间长，血压和心率下降，循环衰竭，特别在心率低于80／mIn，应立即进行胸外心脏按摩。胸外心脏按摩需要始终与呼吸急救同时进行，两者次数之比为5∶1。
4.恰当处理脐带，维持脐静脉的开通，通过脐静脉给予葡萄糖补充能量，给予碳酸氢钠纠正酸中毒，给予晶体和胶体溶液扩充血容量，给予纳洛酮刺激呼吸，给予阿托品提高心率等。此时往往需要新生儿科和麻醉科共同参与抢救。
新生儿产伤
【概述】
产伤指难产因素和（或）手术助产和（或）手术产过程中引起的围生儿机械性的损伤。这些损伤系分娩过程中来自胎儿体外力量造成，包括子宫收缩、软产道直接阻力、骨产道的间接阻力、手术器械和手术医生的手等。这些外力可以作用于围生儿身体的各个部位造成损伤，但最常见的部位是头部，也可以发生于骨骼、神经、肌肉和内脏。新生儿产伤是新生儿死亡及远期致残的原因之一。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）头颅血肿：血肿部位以顶部多见，枕、颞、额部少见，常为一侧性，但也可两侧同时发生。血肿在生后数小时至数天逐渐增大，因颅缝处骨膜与骨粘连紧密，故血肿边界清楚，不超越骨缝，其表面皮肤正常，压之无凹陷，扪之有弹性或波动感。
（2）锁骨骨折：骨折多发生在右侧锁骨中段外1／3处，病侧有增厚模糊感，局部软组织肿胀，有压痛、骨摩擦音，甚至可扪及骨痂硬块。
（3）臂丛神经麻痹：不完全性麻痹临床多见，患侧上臂外展内旋，下臂伸展内旋，使部分屈曲手指面向后方；完全性麻痹肢体松软、干燥，近、远端肌肉均无运动。
（4）面神经麻痹：患侧眼不能闭合常是首先引起注意的体征，小儿啼哭时眼球在睁开的眼睑内转动，鼻唇沟平坦，口角向健侧歪斜。
2.辅助检查 X线片可帮助确诊锁骨骨折，肌电图检查有助于臂丛神经损伤的定位。
【治疗原则】
产伤的处理根据产伤发生的类型、部位和严重程度而不同，而且多数由损伤部位所属的科室和新生儿外科进行专科处理，产科医生只需要了解简单原则，不要独断专行，以免发生不可逆伤害而影响预后。①头颅血肿一般特殊处理，大多数可自行吸收并且不遗留痕迹，注意局部皮肤清洁，如化脓则须切开引流，同时予抗生素治疗；②锁骨骨折需要根据骨折的程度而定，不完全性骨折一般不需治疗，完全性骨折则需腋下置一棉垫，并将患肢用绷带固定于胸壁，也有学者不主张治疗，一般两周左右即可愈合；③臂丛神经损伤主要是通过夹板将上肢外展、外旋固定，前臂轴关节呈屈曲位，2周内不能活动，以后有肌肉萎缩可考虑矫形手术；④轻度的面神经损伤通常需要2周时间自然恢复，严重的面神经损伤需要手术恢复。
【注意事项】
1.产伤一定伴随出血，只是多少的问题。由于新生儿血容量小，对出血耐受差，一定要充分考虑产伤伴随的出血可能对新生儿的影响。
2.产伤往往是多发的，一旦发生难产或出现产伤，一定要仔细观察并检查，尽可能及时发现所有损伤并恰当处理，特别注意一些隐性损伤，如内脏损伤和颅内损伤。
3.产伤往往是难产的产物，而难产还会给新生儿带来缺血性损伤，所以处理产伤的过程中不要忘记缺氧性损伤的发现和处理，往往后者的处理更迫切。
4.产伤的预后不但要注意近期问题，还要注意远期预后问题，注意随诊，这样才能更有效和科学地处理产伤。
（韩姹 罗营）
