【使用指征】
考虑为“泵”的问题（如充血性心力衰竭、肺淤血）而收缩压为70～100mmHg 且没有休克的征象时。
【用法】
静脉给药：常用的输注速度为2～20μg／kg`min。调节速度，使心率维持在不超过基础心率的10%。使用时如能监测血液动力学情况则最佳。老年患者的药效显着下降。
【禁忌证和注意事项】
禁忌证：怀疑或已知为中毒或药物导致的休克。
收缩压＜100mmHg 且出现休克征象者应避免使用。
可导致快速性心律失常、血压波动、头痛和恶心。
不要与碳酸氢钠混合。
（九）碳酸氢钠［sodiumbicarbonate（小苏打）］
本药能直接增加机体的碱储备，其解离度大，可提供较多碳酸氢根离子（HCO －3）以中和氢离子（H＋），使血中pH 值较快上升。能使尿中HCO－3浓度升高，尿液pH 值升高，从而使尿酸、血红蛋白等不易在尿中形成结晶或聚集，使尿酸结石或磺胺类药物得以溶解。
【使用指征】
碳酸氢盐适用于下述情况：
已知的先前存在的高血钾。
已知的先前存在的对碳酸氢盐有反应的酸中毒，如糖尿病酮症酸中毒、三环类抗抑郁药或阿司匹林过量、可卡因或苯海拉明过量等。
已实施有效通气前提下的较长时间的复苏；较长时间心脏骤停后恢复自主循环时。
【用法】
静脉给药：
1mmol／kg 静脉推注。
如果能快速获得相关资料，应使用动脉血气分析的结果来指导碳酸氢盐的治疗（计算碱剩余或者碳酸氢根离子的浓度），但动脉血气不能作为心脏骤停时判断酸中毒的可靠指标。
【禁忌证和注意事项】
心脏骤停时，有效、充足的通气和CPR是酸中毒的主要“缓冲剂”而不是碳酸氢钠。
不适用于高碳酸血症性酸中毒，如心脏骤停时进行CPR但未行插管或通气未改善时。
不推荐在心脏骤停者中作为常规使用。
（十）阿司匹林（aspirin）
本药可使血小板的环氧合酶乙酰化，减少血栓素A2（TX A2）的生成，对TX A2诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用；对ADP 或肾上腺素诱导的Ⅱ相聚集也有阻抑作用；并可抑制低浓度胶原、凝血酶、抗体‐抗原复合物、某些病毒和细菌所致的血小板聚集和释放反应及自发性聚集，减少血栓形成。低剂量用药已成为50岁及以上人群心肌梗死的一级预防用药。
【使用指征】
适用于所有的急性冠脉综合征（ACS）患者，尤其是适合再灌注治疗者，除非对本药高度过敏。
阻止血栓素A2的形成，进而预防血小板的聚集和血管收缩。可降低ACS患者的死亡率、再梗死率和非致命性脑卒中的发生率。
用于出现缺血性疼痛症状（如“压力感”、“胸部沉重感”、“压迫样”或“压榨样”）的患者。
【用法】
160～325mg 尽快口服（最好嚼碎吞服）。如不能口服，可用栓剂经肛门塞入（300mg）。
目标：患者到达的数分钟内给药。
【禁忌证和注意事项】
活动性溃疡或哮喘患者慎用（为相对禁忌证）。
已知对阿司匹林高度过敏的患者禁用。
（十一）硝酸甘油
本药属于有机硝酸酯类抗心绞痛药，主要通过释放一氧化氮（NO）刺激鸟苷酸环化酶，使环‐磷酸鸟苷（cGMP）增加而使血管扩张。作用特点：①主要扩张周围静脉，使血液贮集于外周，减少回心血量，降低左心室舒张末压和舒张期的冠脉血流阻力；②扩张周围小动脉，使外周阻力和血压下降，减少心肌耗氧量；③扩张某些区域冠状小动脉，使心肌缺血区血流重新分布，缓解心绞痛；④本药扩张动、静脉血管的作用可减轻心脏前、后负荷而用于抗心力衰竭。有静脉剂型、舌下含服片和喷雾剂三种形式。
【使用指征】
怀疑缺血性疼痛时，作为初始抗心绞痛的药物。
用于急性心肌梗死和充血性心力衰竭、大面积的前壁心肌梗死、持续或再发性的缺血或高血压患者的治疗。作为发病起始24～48小时内的初步治疗之用。
发病48小时以上的再发性心绞痛或持续的肺淤血患者的继续治疗之用。
高血压急症合并ACS。
【用法】
1.静脉给药。
静脉推注：12.5～25μg（如先前未经舌下含服或喷雾给药）。
静脉滴注：从10～20μg／min 开始用，逐步调整直至起效，可每5～10分钟按5～10μg／min增加直至出现预期疗效。是紧急情况下所选的给药方式。使用恰当的静推输液装置系统，如由药物生产厂家提供的专用输液器具等。
溶解于5%的葡萄糖或生理盐水中。
2.舌下途径给药。1片（0.3～0.4mg）含服，每5分钟重复一片，直至总量达3片。
3.气雾剂喷雾。0.5～1s 内喷1～2喷（每剂可提供约0.4mg 的药物），每隔5分钟喷1次，总量限制为：15分钟内用3次。
注意：应让患者知道，如果在含服1片硝酸甘油或舌下喷雾硝酸甘油后疼痛未获缓解，或反而加重，应立即呼叫急救中心。
【禁忌证和注意事项】
低血压（收缩压＜90mmHg，或比基础血压低30mmHg）。
严重的心动过缓（＜50次／分）或者心动过速（＞100次／分）。
右心室梗死。
磷酸二酯酶抑制剂治疗勃起功能障碍时（如西地那非和伐地那非使用的24小时内，他达拉非使用的48小时内）。
如果为AMI，正常血压患者的收缩压下降应限制在10%以内，高血压患者的血压下降应限制在30%以内，避免使血压降至90mmHg 以下。
不要与其他药物混合使用。
用药期间患者应取坐位或卧位。
不要摇晃喷雾剂瓶，因会影响单位剂量的准确性。
（十二）硫酸吗啡（morphine sulfate）
阿片受体激动药，具有止痛和镇静作用，还能扩张周围血管，增加血管床容量；降低血压，降低肺毛细血管压力，减慢心率，减轻心脏的前后负荷，减少心脏做功和改善心脏功能；另外，吗啡能阻断交感神经反射，抑制呼吸中枢的过度兴奋，间接地降低交感神经活动，减轻呼吸困难、焦虑、烦躁不安等自觉症状，降低基础代谢。临床上用于急性心肌梗死、急性左心衰竭和肺水肿的治疗。
【使用指征】
对硝酸甘油无效的ACS所致胸痛。
急性心源性肺水肿（血压正常时）。
【用法】
静脉给药：
初始量：2～4mg 静脉推注，（用1～5分钟），每5～30分钟用1次。
重复用量：每隔5～15分钟重复2～8mg。
【禁忌证和注意事项】
缓慢调整用药速度直至起效。
可导致呼吸抑制。
容量不足的患者可导致低血压。
右心室梗死患者应慎用。
可用纳洛酮逆转其作用（0.4～2mg IV）。
（十三）溶栓药物
早期的第一代溶血栓药物为链激酶（SK）、尿激酶（urokinase，UK）、尿激酶原（prourokinase）等。这些第一代纤维蛋白溶解剂能有效溶栓，但不具有纤维蛋白特异性，且链激酶具有免疫源性，可引起药物抗性、发热和变态反应。为此，开发了具有组织纤溶酶活性的第二代溶血栓药物。其代表是阿替普酶，它是一种重组组织型纤溶酶原激活剂。第二代溶栓药物对纤维蛋白特异性高，因而全身性的纤溶反应低，可以避免引起循环纤维蛋白原和纤溶酶原耗竭的全身溶栓状态。但此类药物治疗心肌梗死所需剂量较大，可引起循环纤维蛋白及纤溶酶原的轻度或中度减少，而且阿替普酶的颅内出血危险也略大于链激酶。第三代溶栓药主要有瑞替普酶和替奈普酶等，它们大多数属于生物技术产品。其共同特点是能快速溶栓、开通堵塞的冠状动脉和恢复血液循环，其半衰期长。
所有下述4种药物，均需使用专用外周静脉通路进行输注。
（1）阿替普酶（alteplase）、重组活化酶（activase）和组织纤溶酶原激活剂（tPA）。50和100mg 溶于无菌蒸馏水中，重新组合成1mg／ml。为血栓溶解药，主要成分是糖蛋白，含526个氨基酸。可通过赖氨酸残基与纤维蛋白结合，并激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使之转变为纤溶酶，这一作用较其激活循环中的纤溶酶原更强。因本组药选择性地激活血栓部位的纤溶酶原，故不产生应用链激酶时常见的出血并发症。此外，体外研究表明，本组药可抑制血小板活性。静脉给药治疗急性心肌梗死时，可使阻塞的冠状动脉再通。
（2）瑞替普酶（reteplase）。10U 溶于无菌蒸馏水中，重新组合成1U／ml。本药是一种重组纤溶酶原激活药。通过将纤维蛋白溶解酶原激活为纤溶蛋白溶解酶，降解血栓中的纤维蛋白而发挥溶栓作用。可降低心肌梗死后的死亡率。动物实验显示，与其他纤溶酶原激活药相比，本药具有迅速、完全和持久的溶栓作用。
（3）链激酶（streptokinase）。组合为1mg／ml。本药为间接纤溶酶原激活药，能促进体内纤维蛋白溶解系统的活力，使纤维蛋白溶解酶原转变为活性的纤维蛋白溶解酶，引起血栓内部崩解和血栓表面溶解。本药与血浆纤溶酶原先结合为链激酶‐纤溶酶原复合物，其后复合物本身及复合物中的纤溶酶原再转变为纤溶酶，两者都具有纤溶活性。部分纤溶酶自复合物释出后，产生全身性纤溶反应。复合物不被α2抗纤溶酶抑制，能到达血栓表面与凝血因子Ⅰ 结合，使血块降解，而复合物在纤溶酶作用下最终裂解为碎片。
（4）替奈普酶（tenecteplase）。替奈普酶是阿替普酶的三倍体变异，这些变异使替奈普酶的体内半衰期延长，增加了Ⅰ 型纤溶酶原激活物抑制剂（plasminogen activator inhibitortype Ⅰ，PAI‐ Ⅰ）的耐受性，使替奈普酶对抗PAI‐ Ⅰ 的能力比阿替普酶增强80倍，从而提高了动脉血栓的溶解效价强度。
【使用指征】
1.对于成人急性心肌梗死（AMI）。
ST段抬高（在≥2个相邻的导联抬高＞1mm），新出现或怀疑为新出现的左束支传导阻滞（LBBB）。
出现AMI的症状和体征。
症状出现的起始时间≤ 12小时。
2.对于急性缺血性脑卒中，阿替普酶是唯一获准使用的溶栓药物。
突然出现的局灶性神经功能缺失或意识的变化（如颜面部下垂、手臂无力、说话异常）。
CT扫描未发现脑内出血、蛛网膜下隙出血或肿块。
神经功能缺失的情况无改变或无快速改善。
应在症状出现的3小时内开始用阿替普酶。
【用法】
1.阿替普酶，tPA：根据患者的体重来调节总剂量，所有急性心肌梗死患者应不超过100mg；急性缺血性脑卒中不应超过90mg。注意：对于ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者和急性缺血性脑卒中者的具体治疗方案是不同的。
用于AMI：加速性输注（1.5小时）。先给予15mg IV，然后在随后的30分钟内给0.75mg／kg（不超过50mg），然后在60分钟时间给0.5mg／kg（不超过35mg）。
急性缺血性脑卒中：用60分钟时间按0.9mg／kg 输注（最大剂量90mg）。用总剂量的10%作为初始静脉推注量，用1分钟时间给予；剩下的90%在随后的60分钟给予。
2.瑞替普酶。最初的10U 用2分钟静脉推注，30分钟后再用2分钟静脉推注第2个剂量的10U（每次给药前后均需推注生理盐水），联合使用肝素和阿司匹林。
3.链激酶。1500000U 在1小时内输入。
4.替奈普酶。推注剂量为30～50mg（根据体重调整剂量）。
【禁忌证和注意事项】
在21天内有活动性内出血（除外月经）。
3个月内有脑血管、颅内或是脊柱内病变史（如脑卒中、动静脉畸形、肿瘤、动脉瘤、近期有过外伤或接受过外科手术）。
14天内进行过大手术或有严重的创伤。
主动脉夹层动脉瘤。
严重且未控制的高血压。
已知的出血性疾病。
接受较长时间CPR后明确有胸部创伤。
7天内接受过腰穿。
近期在无法压迫的位置进行过动脉穿刺。
缺血性脑卒中患者在接受溶栓治疗的第1个24小时内，不能使用阿司匹林或肝素。
（十四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
主要的药理作用是抑制肾素‐血管紧张素‐醛固酮系统的血管紧张素转换酶（ACE）的活性，阻止血管紧张素Ⅰ 转换成血管紧张素Ⅱ而减少其生成，减少缓激肽的水解，并能抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留。常用于治疗高血压，近年来还用于急性心肌梗死的治疗，能逆转左心室肥厚，对抗氧自由基，防止心室重构，有资料显示能改善心肌梗死患者的预后。此类药物包括：①依那普利enalapril（悦宁定）；②卡托普利captropril（开博通）；③赖诺普利lisinopril（捷赐瑞）；④雷米普利ramipril（瑞泰）；⑤ 西拉普利cilazapril（一平苏）；⑥ 福辛普利fosinopril（蒙诺）；⑦ 贝那普利benazepril（洛汀新）。
【使用指征】
能降低心肌梗死后患者的死亡率，改善左室功能不全，防止左室逆向重建，延缓心功能不全的发生，减少猝死和心肌梗死的再发。
必须在症状出现后的24小时内口服给药，并需长期用药。
用于未伴发低血压的心力衰竭患者，当使用地高辛和利尿药无效时。
左室功能不全的急性心肌梗死患者。
左室射血分数小于40%。
【用法】
应从小剂量开始口服给药（有些情况下也可能需经静脉给药），24～48小时内逐渐增加至足量；不能耐受ACEI（如出现咳嗽）的患者可给予血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
