一、经典医案
（一）医案一
宋某，女，24岁。2010年9月16日因“镜下血尿1月余”初次来诊。患者1个月前在外院体检时发现尿隐血阳性，多次复查仍有反复。来时症见：腰酸，疲倦乏力，面色白，少许口干口苦，纳差，眠可，大便调，尿频尿急无尿痛，舌淡，苔薄黄，脉沉。查尿常规示：白细胞（+++），红细胞（++）。黄春林教授接诊后，考虑西医诊断为“泌尿系感染”，中医诊断为“淋证（脾肾两虚，湿热下注）”，拟方如下：
黄芪20克 女贞子15克 黄精10克 茯苓皮20克
炒薏苡仁25克 车前草25克 小蓟15克 广金钱草30克
白花蛇舌草25克 炙甘草15克 白芷10克 炒黄柏10克
木香15克（后下）
7剂，水煎服。
2010年9月27日二诊，患者症见：疲倦乏力，面色白，少许口干口苦，纳差，眠可，大便每日1～2次，质偏烂，小便调，舌淡，苔薄黄，脉细。尿常规未复查。在上方基础上加减，拟方如下：
黄芪30克 山药10克 白花蛇舌草25克 芡实15克
车前草25克 小蓟15克 木香15克（后下）炒黄柏10克
白芷10克 茯苓皮20克 炒薏苡仁25克 炙甘草15克
7剂，水煎服。
2010年10月8日三诊，患者症见：疲倦乏力，面色
白，无口干口苦，纳一般，眠可，大便每日1次，质可，小便调，舌淡，苔薄黄，脉弱。尿常规示：尿呈淡黄色，隐血（++），白细胞（-），上皮细胞（++）。在上方基础上，加减如下：
黄芪20克 黄精10克 茯苓皮20克 当归10克
芡实25克 炒薏苡仁25克 车前草25克 小蓟15克
木香15克（后下）炒黄柏10克 白芷10克 白花蛇舌草25克
炙甘草15克
7剂，水煎服。另加中成药复方黄芪口服液，每日3次，每次1支。
以上方加减服用至2010年11月29日，复查尿常规示：隐血（-），白细胞（-）。此后患者恒以上方调理。嘱患者服药期间注意休息，避免外感；多饮水，勤排尿；饮食忌肥甘厚腻、辛辣炙煿之品；为预防上呼吸道感染，坚持使用硼酸乳膏刷牙、银荷漱口液漱口。随访至2011年底未见复发。
（二）医案二
钟某，女，43岁。2011年5月11日因“尿频尿急尿痛2年，尿隐血1年”初次来诊，症见：腰酸痛，尿频尿急尿痛，口干，少许口苦，纳眠欠佳，大便正常，舌淡红，边有齿痕，苔薄黄，脉沉。2010年12月7日时查尿红细胞位相示：畸形红细胞8000个/毫升，正形红细胞2000个/毫升。泌尿系B超示：双肾集合系统回声增多，余未见异常。2010年12月21日时查尿常规示：隐血（+++），白细胞（+++）。黄春林教授接诊后，处方如下：
黄芪20克 女贞子15克 当归10克 菟丝子20克
杜仲25克 白茅根25克 金樱子25克 海螵蛸15克
桑螵蛸15克 芡实25克 蛇床子15克 蒲公英20克
小蓟25克 炙甘草10克 广藿香15克（后下）
7剂，水煎服。另服中成药知柏地黄丸，每日3次，每次10粒。
2011年5月20日二诊时，患者腰酸痛减轻，尿频尿急尿痛减轻，少许口干，无口苦，纳眠一般，大便每日2次，质偏烂。舌淡，苔薄黄，脉沉。尿常规示：红细胞（++），白细胞（+）。前方去蒲公英、女贞子，加黄精20克。另服中成药固肾口服液，每日3次，每次1支。
以上方加减服用至今，患者病情稳定，一般情况良好，无腰酸痛，无尿频尿急尿痛，无口干口苦。2011年10月查尿常规示：红细胞（±）。继续守前法治疗。
二、解读
（一）理法方药
医案一中，该患者中医诊断为淋证，为本虚标实之证。黄春林教授认为，淋证的原因，无外乎肾虚和膀胱湿热。因此黄春林教授治以补益脾肾、清利湿热之法，予黄芪、茯苓、山药、芡实益气健脾，女贞子、黄精补肾，炒黄柏、白花蛇舌草、广金钱草清热利湿，茯苓皮、炒薏苡仁、车前草利水渗湿，取“湿去热自孤”之意，小蓟凉血止血，当归补血活血，佐以木香行气运脾。全方标本兼治，温而不燥，补而不滞，凉血止血而不留瘀，清热而无寒凉助湿之弊，利湿而无助热伤阴之嫌，共奏补益脾肾、清利湿热之功。结合现代药理研究，黄芪、女贞子、黄精、当归、广金钱草等具有调节免疫的作用，其中黄芪、女贞子、黄精、当归既具有补益作用，又有抗菌作用；茯苓、黄柏、车前草、白花蛇舌草、白芷、木香也具有杀菌作用。
医案二中，该患者症见腰酸痛，尿频尿急尿痛，口干，少许口苦，纳眠欠佳，大便正常，舌淡红，边有齿痕，苔薄黄，脉沉。黄春林教授认为，“久病必虚，久病及肾”，腰酸痛、尿频尿急、脉沉乃肾气亏虚不能固摄所致；“苦为火之味”，口苦、尿痛、苔薄黄乃湿热下注、灼伤血络所致。予黄芪、芡实益气健脾，女贞子、蛇床子、菟丝子、黄精、杜仲补肾，辅以当归补血活血，白茅根、小蓟凉血止血，金樱子、桑螵蛸固精缩尿，广藿香行气运脾养胃，海螵蛸制酸护胃，考虑补益药物偏于温补，故予蒲公英清热解毒。同时，现代药理研究显示，黄芪、女贞子、菟丝子、黄精、杜仲、金樱子、蛇床子、当归既有补益作用，又有抗感染作用，蒲公英、广藿香具有抗菌作用。
（二）疾病概述
尿路感染是指尿路内大量细菌生长繁殖所引起的尿路炎症。由于感染发生的部位不同，尿路感染可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。根据有无尿路功能或解剖上的异常，还可分为复杂性尿路感染和非复杂性尿路感染。
尿路感染的临床特点主要表现为尿频、尿急、尿痛，亦有少数患者无临床症状而仅靠实验室检查确诊。
中医认为，尿路感染属于中医学的淋证范畴。淋证的病因与饮食不节、外感病邪、情志失调、劳倦过度等因素有关。上述病因可导致湿热壅结膀胱，膀胱气化不利；或肝失疏泄，膀胱气化不利；或脾肾亏虚，膀胱气化无权，而成淋证。其病理基础是膀胱气化失调，其发病以脾虚、肾虚为本，气滞、湿热为标。总之，本病多因膀胱湿热、脾肾两虚、肾阴亏耗、肝郁气滞等导致膀胱气化不利而小便频急涩痛。若湿热之邪犯于肾可见腰痛，湿热内盛、正邪相争可见寒热起伏、口苦、呕恶，热伤血络可见血尿。一般来说，淋证初起，多较易治愈。淋证日久不愈或反复发作，可转为劳淋。
（三）经验介绍
黄春林教授主张，治疗本病虽然要标本兼治，但亦有主次先后之分：虚象明显的以补为主，实象明显的以泻为主；急性尿路感染以泻为主，慢性尿路感染以补为主。选药以药性平和者为佳或据药物的四气五味来互相佐治其峻，寒温并用，力求药性平和，且宜在补益药物中佐以行气活血之药，如木香、广藿香、当归等，以达补而不滞之目的。
1.重视调理脾胃
叶天士有云“上下交损，当治其中”，王旭高谓“五脏皆虚，独治后天脾胃”，周慎斋亦曰“凡病颠倒难明，必从脾胃调理”。黄春林教授认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏六腑皆禀气于脾胃，脾胃一虚，诸脏皆无生气。临床常见一些患者，医生辨证用药正确，但效果不佳甚则无效。原因是患者脾胃素虚，药物进入体内，脾胃不能为之运化吸收。因此，对于饮食不佳者，宜先调理脾胃，一则增进饮食，增加摄入营养量，提高患者抗病能力；二是保护胃气，减轻众多药物对胃肠道的刺激。尤其对于一般状态差，合并营养不良、胃肠功能紊乱者，务必使其食欲开、腹泻止，方能加强营养。
对于常见病，黄春林教授也十分注意兼顾调理脾胃，力求药物不伤脾胃，或通过药物的配伍减轻对脾胃的刺激。如治疗急性感染性疾病，在一派寒凉药中加入木香、丁香、厚朴等芳香健脾之品，即可减轻寒凉药物“败胃”之弊。治夜尿多常用山茱萸、金樱子、五味子等酸敛之品，配合加入海螵蛸护胃，防止酸性药物刺激胃黏膜，患者服后均反应良好。黄春林教授从临床实践总结出：运用调理脾胃法，不仅可治疗脾胃病变，同时可治疗肺、肝、心、肾等其他脏腑病变，如顽固性咳嗽、冠心病、心律失常、失眠、慢性肾衰竭、肿瘤等，只要伴有纳差、脘胀、便溏或便秘、嗳气泛酸、恶心呕吐等脾胃功能失调症状，均可应用调理脾胃法。
2.辨病与辨证相结合
黄春林教授认为，应该充分发挥中医辨证治疗的优势，但又不能仅仅满足于辨证治疗这一种方法，如果仅仅满足于这种治疗方法，并且把这种治疗方法变成至高无上、完美无缺的，那就是错误的，不利于中医的发展。他主张发展中医的辨病治疗。辨病治疗本来也是中医固有的一种治疗方法，这种方法起源于《黄帝内经》，创立于《伤寒论》，清代徐灵胎在《医本全集》中明确指出：“欲治病者，先识病之本，求其病之所以然，又当辨其病之由各不同，而病状所由异，然后考其治之法，一病必有主方，一病必有主药。”但由于历史条件的限制，这种治疗方法得不到应有的发展。辨病治疗的办法是借用西医的基础理论、基础诊断方法、基础治疗方法、基础药理知识，去运用中医药。黄春林教授把辨证与辨病相结合的精神应用到尿路感染的治疗，提出了以下的用药原则。
（1）依据中医的辨证用药精神选药。不同患者，不同菌种感染，其所表现出来的症候亦不一样。对照抗菌谱，选择不同抗菌中药，比盲目用药针对性要强，效果要好。因此，依据中医辨证用药精神来选用不同的抗菌中药很有必要。尿路感染的致病菌多属于革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最为多见（占80%～90%）。而对大肠杆菌有效的中药有：大黄、黄连、黄芩、苦参、知母、黄柏、白头翁、秦皮、穿心莲、半边莲、茵陈、虎杖、厚朴、木香、紫草、牡丹皮、赤芍、大蒜、马齿苋、茯苓、金樱子、山茱萸、甘草、花椒、五味子等。这其中有清热利湿药物，有燥湿药物，有补肾缩小便药物，也有清热活血药物等。可以根据患者不同证型来选择药物，这样既符合中医辨证精神，也能针对大肠杆菌发挥特异性的作用。对于一些长期使用广谱抗生素及营养不良的患者，应注意真菌感染的可能，黄精、虎杖、知母、黄柏、山豆根、黄连、丁香、木香对真菌有效。有不洁性生活史者还要注意支原体、衣原体感染的可能，黄柏、白芷、地肤子、大黄、甘草、板蓝根、鱼腥草、益母草、墨旱莲（大量）等对支原体、衣原体有效。
（2）依据一药多用的原则选药。一种中药往往有多种功能，用之得当可以一举两得或一举多得。急性尿路感染多数表现为下焦湿热、膀胱湿热，因此可选用具有清热祛湿、利水通淋功效的抗菌中药，如黄连、黄芩、黄柏、大黄、苦参、白头翁、秦皮、连翘、金银花、牡丹皮、赤芍、知母、马齿苋、石韦、通草、木通、萹蓄、瞿麦、车前子、车前草等。慢性尿路感染的治疗，在没有热证表现时则应选用非寒凉抗菌中药，如厚朴、木香、乌梅、白芷等；对于体虚、免疫功能低下者应选用具有补益作用的抗菌中药，如黄芪、黄精、山茱萸、金樱子、女贞子、当归、白芍等，既可直接抗菌，又能通过增强机体抵抗力达到抗菌的目的，与中医扶正以驱邪的理论不谋而合。
有些中药如虎杖、丁香、白头翁、山豆根、木通等，对肾有不良影响或可损伤肾功能，应尽量避免使用。对于肾功能不全的尿路感染患者，更应注意，最好选用具有补肾作用的抗菌中药，如黄精、女贞子、山茱萸、金樱子等。临床用药之时，在一派苦寒抗菌药中最好加入具有芳香健脾作用的抗菌中药如厚朴、木香等，这些药物既抗菌又健胃，有一举两得之妙。
（3）针对是否存在尿路功能或解剖学异常选择用药。复杂性尿路感染多存在尿路功能或解剖学异常，中医药应加强消除这些因素的辨证治疗，如对尿路结石者加强排石通淋，对前列腺肥大者加强补肾利湿、软坚散结，对神经源性膀胱加强行气活血等方面的治疗以提高疗效。但如果患者存在明确的手术指征，也应该通过手术治疗手段及时解除梗阻等易感因素，避免延误病情。
尿路感染迁延不愈时，可引起肾实质的病变，如肾盂肾盏黏膜充血、水肿，显微镜下可见肾间质因炎症而形成的瘢痕，根据微观辨证可适当加入活血化瘀中药，如桃仁、红花、丹参、赤芍、五灵脂、蒲黄、水蛭等，以增加肾血流量，提高肾小球滤过率，增加尿量，加强尿路细菌的排泄，并可促进肾脏局部血液循环，使病灶内抗菌药物浓度提高，从而提高疗效。一些兼有利尿作用的抗菌中药如车前子、半边莲、茵陈、萹蓄、瞿麦等，可增加尿量以冲洗尿道，使细菌容易排出而不易在尿道中繁殖，从另一方面发挥抗菌作用。若患者胃肠功能已受影响，再加苦寒败胃之品，其胃肠功能受损必更甚。此时可加入适量化浊抗菌之中药，如厚朴、木香、广藿香等，以助苦寒药清热去湿、抗菌消炎之功能。
3.配合饮食治疗
在慢性尿路感染的治疗中，黄春林教授认为，患者经治疗后处于病情稳定、尿检结果基本正常时，可配合饮食治疗。如用黄芪20克、芡实20克、白果5个煲汤食用，即可补益脾肾、固涩肾精。另外必须注意的是，外阴不洁是病情反复或加重的重要诱因，故此类患者尤应注意外阴清洁，不要穿着太紧身或刺激性材质制作的内裤。
4.宣教工作
对于慢性难治性尿路感染的患者，黄春林教授总是要求患者长期服药不能心急。而服药期间除非出现明显不良反应，否则不轻易改动药物，以保持用药的相对稳定性。
（刘旭生 赵代鑫 黎创 朱德礼）
