一、经典医案
周某，女，38岁，2005年6月16日因“双肾结石病史10年”初次来诊，既往有慢性浅表性胃炎病史。当时症见：精神疲倦，面色萎白，乏力，双侧腰部酸痛，心烦，经前乳房胀痛，胃脘部时有胀满感，嗳气泛酸，口干口苦，纳可，眠欠佳，二便调，舌质暗红，苔黄腻，脉弦细。查体：血压120/70毫米汞柱，心肺无异常，腹软，无压痛、反跳痛，肌紧张，右肾区叩击痛（±），双下肢无浮肿。辅助检查：泌尿系B超显示双肾大小形态正常，包膜光滑，双肾集合系统内见数个强回声光团，较大的约4毫米×3毫米（右肾中上部）、2毫米×3毫米（左肾下部），后方伴声影，双侧输尿管未见明显扩张。黄春林教授接诊后考虑西医诊断为“双肾结石，慢性浅表性胃炎”，中医诊断为“石淋、腰痛（脾肾气虚，湿热瘀阻），胃痞证（肝胃不和）”。以标本兼治为治则，治以健脾益肾、清热利水、活血化瘀为法，药用：
太子参15克 山药20克 茯神20克 炙甘草10克
金钱草30克 海金沙15克 鸡内金15克 车前草30克
白茅根25克 合欢花15克 炒薏苡仁25克 浙贝母15克
海螵蛸15克（碎）木香15克 广藿香5克 丹参25克
嘱患者多饮水，每日2000～3000毫升，少食用杨桃、芒果等湿热性水果。
2005年7月7日二诊时，患者腰痛好转，仍感疲倦，伴有头晕不适，泛酸嗳气，乳房胀痛等症状明显好转，余无特殊不适，未复查泌尿系B超，查体：血压115/80毫米汞柱。黄春林教授在上方基础上去太子参加黄芪20克，加大益气之力，酌加天麻平肝止眩。
2005年9月13日三诊时，患者头晕、睡眠好转，自感口干明显，下腹部不适，胃脘部痞满，泌尿系B超提示右肾小结石（约2毫米×2毫米），左肾未见明显结石声像。患者睡眠好转，上方易茯神为茯苓15克，头晕好转可去天麻，患者口干明显，胃脘部痞满感，减上方白茅根、车前草之寒凉，加石斛15克，法半夏5克，麦芽30克，炒黄连5克，延胡索20克。
2005年10月8日四诊时，患者腰痛基本消失，胃脘部不适症状好转，已无口干，原方加续断20克加强固本之效。
以上方加减服用约6个月后患者病情稳定，至2006年5月复查泌尿系B超提示未见明显结石征象，继续守前法治疗。为预防结石再发，坚持服用五淋化石丸、复方黄芪口服液巩固疗效，随访至2008年底，未见结石复发。
二、解读
（一）理法方药
本例患者精神疲倦为脾肾气虚，气血津液生化乏源，无力濡养精神之象；脾主肌肉，脾胃气虚，四肢肌肉无所禀受，故四肢乏力；气血生化不足，血不足不荣于面，而见面色萎白；心神失养可见心烦，眠差；口干口苦为湿热耗伤阴液之象。黄春林教授认为尿路结石多以脾肾气虚为本，湿热、瘀血为标，治疗多以健脾益气为法，以达补后天以养先天之效，给予太子参、茯神、山药、炙甘草健脾益气。四君子汤加减还可常用于慢性胃炎属脾气虚者，对该例患者尤为适合。金钱草、海金沙、鸡内金化石溶石，结合车前子、白茅根清热利尿，促进结石排出。患者既往有慢性胃炎病史，时有泛酸嗳气，经前乳房胀痛，证属肝胃不和，在上方基础上酌加合欢花疏肝解郁，加海螵蛸、浙贝母等贝壳类药物制酸止痛。考虑补益药偏于温补滋腻，黄春林教授在上方的基础上酌加木香行气健脾。患者三诊时，口干明显，胃脘部痞满症状加重，考虑前方补益之药太过温补而伤阴，利尿之剂有太过寒凉伤胃之弊，故在上方基础上减白茅根、车前草，酌加法半夏、少许炒黄连，有“辛开苦降除痞满”之意，同时现代药理学研究还表明，黄连对幽门螺旋杆菌有较强的抗菌作用。
（二）疾病概述
尿路结石系指一些晶体物质（如钙、草酸、尿酸、胱氨酸等）和有机基质（如基质A、Tamm-Horsfall蛋白、酸性粘多糖等）在泌尿系统中的异常聚集。本病发病率存在地区分布差异，在美国、英国、东南亚和印度等地发病率甚高，我国广东、山东、江苏、安徽、河北、陕西、浙江、广西、四川和贵州等地发病率较高。据统计，1949～1960年间，肾结石占泌尿科住院患者的32%，1976年的统计占84%，1987的统计占86%。此外广东东莞的流行病学报告显示，肾结石的年新发患者数，在1983年为101人/10万人，1984年为123人/10万人，1985年竟高达140人/10万人。本病多见于20～40岁人群，男女之比为4.5：1.肾结石形成时多位于肾盂或肾盏，可排入输尿管和膀胱；原发于膀胱的结石很少。按所含晶体物质分类，肾结石中80%～95%为含钙结石，其中大部分为草酸钙和磷酸钙混合结石及单纯草酸钙结石，单纯磷酸钙结石仅占7%；磷酸铵镁结石、尿酸结石占5%～8%，胱氨酸结石占1%；其他结石很少。尿路结石的临床表现及特点取决于结石的大小、部位、引起梗阻的程度及有无继发感染等。多数患者有不同程度的腰腹或尿道疼痛及血尿；结石梗阻或反复感染者可并发肾积水、梗阻性肾病及肾衰竭等严重并发症，临床上危害很大。
西医认为泌尿系结石的基本形成过程是某些生理异常因素造成尿中晶体物质浓度升高或溶解度降低，析出结晶与有机物质组成核，然后结晶体在局部生长、聚集，最终形成结石。尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留在该处所致。输尿管有3个生理狭窄处，即肾盂输尿管连接处、输尿管跨过髂血管处及输尿管膀胱壁段。结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于3个生理狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见。尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶变等。所有这些病理生理改变均与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等有关。
尿路结石属于中医学的石淋、血淋范畴。中医学认为，本病因感受外邪、饮食不节、情志失调、劳倦过度，致湿热蕴阻、气滞血瘀而发。本病的一般演变规律多为湿热之邪蕴结下焦或邪气化火，移热于肾，日久伤及肾阴，阴损及阳，或过用清利之品，损伤阳气，肾阳虚不能温煦脾阳，使脾肾两虚，而出现正虚邪实的症状。发病早期以实证表现为主，后期以虚实夹杂表现为主。
（三）经验介绍
在尿路结石的防治中，黄春林教授认为尿路结石以下焦湿热为根本病机，或夹血瘀；湿为阴邪，久则损伤脾肾阳气，或热灼阴伤，而表现出气虚或阴虚的临床症状。故治疗当按不同的临床表现和不同的阶段进行。病之早期多属实证，临床上每多见腰部胀痛，尿中时夹砂石，小便短数，灼热刺痛，色黄赤或呈血尿，或有寒热、口苦、呕恶、汗出、舌红、苔黄腻、脉弦数等下焦湿热表现，治疗应以实则治标为原则，以清热利湿、通淋排石、活血化瘀为法，方药以石韦散加减；病之后期则属虚实夹杂之证，症见腰脊酸痛，神疲乏力，小便艰涩，时有中断或夹砂石，脘腹胀闷，纳呆或便溏，舌淡红，苔白腻，脉细弱等气虚湿热表现，治疗当以标本兼治为原则，在利湿清热通淋的同时，或补脾益肾，或滋阴清热以共奏其功，方药以四君子汤或六味地黄汤合石韦散加减。
对于直径小于0.8厘米的结石可行中医辨证治疗。在辨证治疗的同时，还要熟悉中西医治疗方法各自的长短处，这样才可能做到扬长避短，以达到最佳的价效比。结石直径大于0.8厘米的巨大结石或并发严重尿路感染、尿路梗阻、肾积水、肾功能不全的患者，西医的抗生素及介入或手术技术疗效确定且起效快，故此时当以西医治疗为主，尽快手术解除梗阻、控制感染，最大限度保护肾功能；而中医药辅助治疗的要点应放在促进结石排出、改善受损的肾功能、减轻症状、防止结石复发等方面。需要注意的是，术后或久用抗生素患者即使暂时表现出一派湿热之象，也不可过用清利药物，免致“虚虚”之害。要考虑到术后或长期使用抗生素的患者多气阴俱伤，故要及时顾护正气，使病体能尽快恢复。另外结石术后易致疤痕形成，从而并发尿路梗阻、肾积水等，故当配合中药活血利湿，辨病治疗，以期达到防止疤痕形成、解除梗阻及积水的作用。
根据现代药理学研究成果，石韦可扩张输尿管和尿道，利于结石在狭窄处排出；金钱草具有抗炎镇痛、细胞免疫抑制、抗菌、抗氧化、抑制肝脏脂质过氧化作用；车前子具有利尿作用，能增加尿素、尿酸及氯化钠的排泄。此外，病之日久，肾内产生的晶体物质不能及时排出体外，有形之物聚而日久，阻碍气机，使气血运行不畅，久而成瘀，并为疼痛的主要原因，黄春林教授主张在使用利水通淋、排石消坚的中药外，还加用行气活血、化瘀软坚的中药，如当归、桃仁、大黄、川芎、延胡索、赤芍、牛膝等，疗效更佳。现代药理研究表明，大黄、川芎、牛膝可增强输尿管蠕动，促进结石排出；当归、桃仁可使结石变脆，易于排出。
黄春林教授在药物治疗尿路结石的同时，还特别强调膳食调养原则。他认为本病与饮食关系非常密切，治疗中应根据结石成分配合饮食疗法。若是含钙类结石应避免过多饮用含高钙的饮料及食物，如牛奶及钙乳类食品，低钠饮食可减少尿钙排泄；若是草酸钙结石应少吃含草酸多的食物，如菠菜、番茄、芹菜、甜菜、红茶、可可等；若是磷酸盐结石应选用低嘌呤食物，如鱼类，鸡，动物肝、肾、脑，可可，咖啡等，肉类、菠菜、豆类也要少吃，但可食牛奶、鸡蛋，多食水果和蔬菜以助于尿碱化；对于胱氨酸结石应选用低蛋白食物，如豆腐等。黄春林教授除用药食结合之法治疗尿路结石外，尚鼓励患者经常锻炼身体增强体质，保持心情开朗、舒畅以利于预防结石。
（刘旭生包崑 黎创 郭融）
