第26章 人格障碍

人格障碍（又称变态人格、人格异常、病态人格或精神病态），其人格特征显著偏离正常。这种人格特征的偏离使得患者形成了特有的行为模式，且对环境适应不良，明显影响了患者的社交和职业功能，或者患者自己感到痛苦。人格障碍通常开始于童年、青少年或成年早期，并一直持续到成年或终身。在严重躯体疾病与伤残、脑器质性疾病、精神疾病或严重精神刺激后发生人格特征的偏离，不单独诊断为人格障碍，而列入作为基础的某种精神疾病的人格改变。如人格特征的偏离不影响患者的社交或职业功能，或患者自己不感到痛苦，也不诊断为人格障碍。目前国外的调查结果，人格障碍的患病率在2%～10%。从有限的资料来看，中国人格障碍的发病率与西方国家相比似乎特别低，这可能是中西方对人格障碍的理解和诊断工具的不一致及文化差异造成的。

人格障碍常见病因主要有以下几个方面。

1.生物遗传因素已有的遗传研究表明，人格障碍在家族人员中的发生率与血缘关系成正比，血缘关系越近，发生率越高。有学者研究发现，人格障碍父母亲中脑电图的异常率较高。在孪生子和寄养子的研究中也证实，人格障碍有明显的遗传倾向。

2.染色体异常有学者发现，性染色体的异常（XYY，XXY，XO）往往伴有人格障碍，认为人格障碍的发生与中枢神经系统发育障碍所致的智力低下与情绪控制不良有关。

3.围生期与幼年时因素怀孕期母亲营养不良、中毒或感染等因素均可影响胎儿的中枢神经系统发育，胎儿在分娩时脑部损伤，低体重及出生后两年内营养缺乏、感染等，也均对大脑的正常发育带来明显的影响。这些因素，均可使患者的智力发育受阻，影响患者的智力，并影响正常人格的形成。有学者发现，人格障碍患者的脑电图有成熟延迟现象。

4.后天环境与社会因素有些学者认为，人格障碍所表现出来的异常行为和异常的情绪反应均是在成长过程中通过观察和模仿学得的。童年期的精神创伤（如双亲离异、失去亲人、被遗弃、虐待、家庭不和睦、双亲中有人犯罪等）和不合理的家庭教育等，在人格障碍的形成上起着非常重要的作用。

人格障碍的形成与诸多因素有关，这些因素可能综合地起着作用。

人格障碍主要有以下几种类型。

一、偏执型人格障碍

（一）主要表现

偏执型人格障碍多见于成年早期男性，以猜疑和偏执为特点。

（1）对周围的人和事多疑与敏感。患者心胸狭窄，容易害羞，自尊心过强，对他人对自己的“忽视”深感羞辱，满怀怨恨，人际关系往往反应过度，有时产生牵连观念固执己见。

（2）经常无端怀疑别人要伤害、欺骗或利用自己，或认为有针对自己的阴谋，对别人善意的举动作歪曲的理解，总认为他人不怀好意，怀疑他人的真诚，警视四周。

（3）遇到挫折或失败时，易于埋怨，怪罪他人，推诿客观。将自己的失败归咎于他人，不从自身寻找主观原因。

（4）容易与他人发生争辩、对抗，尤多意见，常有抗议，单位领导常常觉得这类人员难以安排。

（5）常有病理性的嫉妒观念，怀疑配偶或情侣的忠诚，限制对方和异性交往或表现出极大的不快。

（6）易于记恨，对自认为受到轻视、不公平待遇耿耿于怀，引起强烈的敌意和报复心。

（7）易感委屈。

（8）自负、自我评价过高，对他人的过错不能宽容，给人以得理不饶人的感觉，固执地追求不合理的利益或权利。

（9）忽视或不相信与其想法不符合的客观证据，因而很难改变其想法或观念。

（二）诊断

以猜疑和偏执为特点，并至少有下列三项。

（1）对挫折和遭遇过度敏感。

（2）对侮辱和伤害不能宽容，长期耿耿于怀。

（3）多疑，容易将别人的中性或友好行为误解为敌意或轻视。

（4）明显超过实际情况所需的好斗，对个人权利执意追求。

（5）已有病理性嫉妒，过分怀疑恋人有新欢或伴侣不忠，但不是妄想。

（6）过分自负和自我为中心的倾向，总感觉受压制，被迫害，甚至上告上访，不达目的不肯罢休。

（7）具有将其周围或外界事物解释为“阴谋”等的非现实性优势观念，因此过分警惕和抱有敌意。

（三）治疗

以心理治疗为主，克服多疑、敏感、固执、不安全等人格缺陷。帮助偏执反应者挖掘并解决被压抑的深层次的欲望，减少“投射”，引导他们更多地采用“转移”和“升华”等积极的心理防御方式。进行系统的心理治疗，主要有以下几种方法。

1.认知提高法对不信任他人、敏感、多疑者，施以认知治疗。

2.交友训练法其主要原则和要领是：①真诚相见，以诚交友，交流思想感情，消除心理障碍。②给知心朋友各种帮助，取得对方的信任和巩固友谊。③“心理相容”原则。性格、脾气的相似和一致，有助于心理相容，搞好朋友关系。

3.自我疗法要改变偏执行为，首先必须分析自己的非理性观念并加以纠正，去除极端偏激成分。

4.敌意纠正训练法对于对他人和周围环境充满敌意和不信任感者，采取敌意纠正训练法，进行克制。

二、分裂型人格障碍

分裂型人格障碍以男性为多见。以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷漠及人际关系明显缺陷为特点。

（一）主要表现

（1）性格明显内向（孤僻、被动、退缩），回避社会，离群独处，我行我素而自得其乐。

（2）缺乏热情和温柔体贴，缺乏幽默感。对人冷漠，缺乏情感体验，对于批评与表扬及别人对他的看法等漫不经心。

（3）常不修边幅、服饰奇特、行为怪异，其行为不合时宜，不符合当时当地风俗习惯或目的不明确。

（4）言语结构松散、离题、用词不妥、繁简失当，表达意思不清楚，但非智能障碍或文化程度受限所致。

（5）爱幻想或有奇异信念（如相信特异功能、第六感觉等），有时思考一些在旁人看来毫无意义的事情，如太阳为什么要从东方升起，人为什么没有尾巴等，有些人在从事抽象思维的领域可有成就。

（6）可有牵连、猜疑、偏执观念，或奇异感知体验，如一过性错觉或幻觉等不寻常的知觉体验。

（二）诊断

以观念、行为和外貌装饰的奇特，情感冷漠及人际关系缺陷为特点，并至少有下列三项。

（1）性格明显内向（孤僻、被动、退缩），与家庭和社会疏远，除生活或工作中必须接触的人员以外，基本不与他人主动交往，缺少知心朋友，过分沉湎于幻想和内省。

（2）表情呆板、情感冷漠，甚至不通人情，不能表达对他人的关心、体贴及愤怒等。

（3）对赞扬和批评反应差或无动于衷。

（4）缺乏愉快感。

（5）缺乏亲密、信任的人际关系。

（6）在遵循社会规范方面存在困难，导致行为怪异。

（三）治疗

1.社交训练法一般按照以下步骤进行：①提高认知能力；②制定社交训练评分表，每天进行自我小结，每周总结。8～12周为一个疗程。心理医生每周核对记录，并做出评价；③评分规划和奖励方式；④制定训练内容和目标。

2.兴趣培养法具体做法：①提高认知能力；②参加社会实践；③参加兴趣小组活动，如绘画、歌咏、舞蹈、艺术、体育锻炼、科技活动等。

三、反社会型人格障碍

为高度的利己主义，自私，自尊心强而又缺乏责任感，对人情感肤浅，易激惹且不稳，甚至冷酷无情，对他人采取残酷且痛苦的冲动性行为。行为大多受情感冲动，本能欲望或偶然的动机支配。患者的日常活动缺少目的性、计划性和完整性，自制力差，因而易发生冲动及异常的意向活动，最终损人损己。

（一）主要表现

Cleckley列出了以下16项特点。

（1）肤浅的乐趣和良好的智力。

（2）缺乏妄想和其他不合理思维的证据。

（3）没有神经质和神经症表现。

（4）不可信赖。

（5）不真诚和不坦率。

（6）缺乏羞耻心和真正的后悔。

（7）动机不纯的违法行为。

（8）无道德心，对善恶缺乏正确的判断力。

（9）病态的利己主义和冷淡无情。

（10）情感反应普遍贫乏。

（11）特殊的内省力缺乏。

（12）不通人情、对人际关系不负责任。

（13）爱幻想但不切合现实。

（14）很少真正有自杀行为。

（15）性生活反常或紊乱。

（16）不能按计划办事。

（二）诊断

符合人格障碍的诊断标准，并至少有下列三项。

（1）严重和长期的不负责任，无视社会常规、准则、义务等，如不能维持长久进行工作（或学习），经常矿工（或旷课）、多次无计划地变换工作；有违反社会规范的行为，且这些行为已构成拘捕的理由（不管拘捕与否）。

（2）行为无计划或有冲动性，如进行事先未计划的旅行。

（3）不尊重事实，如经常撒谎骗人，以获得个人利益。

（4）对他人漠不关心，如不经常承担经济义务、拖欠债务、不赡养子女或父母。

（5）不能维持与他人的长久关系，如不能维持长久（一年以上）的夫妻关系。

（6）很容易责怪他人，或对其与社会相冲突的行为进行无理辩解。

（7）对挫折的耐受力低，微小刺激便可引起冲动，甚至暴力行为。

（8）易激惹，并有暴力行为，如反复斗殴或攻击别人，包括无故殴打配偶或子女。

（9）危害别人时缺少内疚感，不能从经验特别是受到惩罚的经验中获益。

（三）治疗

1.认识领悟疗法对那些由于环境影响形成的、程度较轻的患者，实施认知领悟疗法有一定疗效。①可以帮助患者提高认识，了解自己的行为对社会的危害，培养责任感；②提高患者的道德意识和法律意识。

2.住集体宿舍或亲友家寄养可以减少家庭环境的负面影响，同时其培养独立生活能力。

3.厌恶疗法（略）。

四、冲动型人格障碍

（一）主要表现

冲动型人格障碍男性明显多于女性。

（1）情绪不稳，易激惹，易与他人发生争执和冲突，冲突后对自己的行为虽懊悔，但不能防止再犯，间歇期正常。

（2）人际关系强烈而时好时坏，要么与人关系很好，要么极坏，几乎没有持久的朋友。

（3）情感爆发时，对他人可有暴力攻击，可有自杀、自伤行为。

（4）在日常生活中和工作中同样表现冲动，缺乏目的性与计划性，做事虎头蛇尾，很难坚持需要长时间才能完成的事。做事往往事先没有计划或不能预见可能发现什么事情。

（二）诊断

以情感爆发和明显的冲动行为作为主要表现，并至少有下列三项。

（1）易与他人发生争吵和冲突，特别在冲动行为受阻或受到批评时。

（2）有突发的愤怒和暴力倾向，对导致的冲动行为不能自控。

（3）对事物的计划和预见能力明显受损。

（4）不能坚持任何没有即刻奖励的行为。

（5）不稳定的和反复无常的心境。

（6）自我形象、目的及内在偏好（包括性欲望）的紊乱和不确定。

（7）容易发生人际关系的紧张或不稳定，时常导致情感危机。

（8）经常出现自杀、自伤行为。

（三）治疗

1.生理与心理教育开展青春期有关心理、心理方面的教育，使其能正确认识自己外部的变化和心理的变化。

2.文体活动开展丰富多彩的文体活动，让青少年体内的内在能量寻找一个正常的释放渠道。

3.心理访谈进行深入细致的心理访谈，使其正确对待挫折。

五、表演型人格障碍

（一）主要表现

表演型人格障碍以女性为多见。

（1）情感体验肤浅，情感反应强烈易变，感情用事，喜怒哀乐皆形于色，表情丰富但矫揉造作，爱发脾气。

（2）爱表现自己，行为夸张、做作，渴望别人注意，或在外貌和行动方面表现过分。

（3）过于喜欢表扬，经受不起批评，爱撒娇、任性、心胸狭窄，以情感相要挟作弄别人，如扬言自杀或威胁性自杀，达到目的方才罢休，设法操纵他人为自己服务。

（4）自我为中心，强求别人满足其需要或意愿，不如意时则表现强烈不满。

（5）暗示性强，容易受他人的影响或诱惑。

（6）富有幻想，常有自欺欺人之言，凭猜测和预感做出判断，有时用幻想与想象补充事实，言语内容不完全可靠。

（7）喜欢寻求刺激而过分地参加各种社交活动，甚至于卖弄风情，喜爱挑逗，给人以轻浮的感觉。

（二）诊断

以过分的感情用事或夸张言行，吸引他人的注意力为特点，并至少有下列三项：①富于自我表演，戏剧性、夸张性地表达情感；②肤浅和易变的情感；③自我为中心，自我放纵和不为他人着想；④追求刺激和以自己为注意中心的活动；⑤不断渴望受到赞赏，情感易受伤害；⑥过分关心躯体的快感，以满足自己的需要；⑦暗示性高，易受他人影响。

（三）治疗

（1）提高认识，正视自己的缺陷，真正了解自己，适应社会环境。

（2）情绪自我调解法。

（3）升华法：患者具有一定的艺术表演才能，让其将兴趣转移到表演艺术中去，投身于艺术表演是一条很有效的自我完善之路。

六、强迫型人格障碍

强迫型人格障碍男性多于女性两倍，约70%患者有强迫型人格障碍，这种人以十全十美的高标准要求自己，过分地自我克制。

（一）主要表现

（1）对任何事物都要求过高、过严、按部就班、常拘泥细节，忧郁不决，往往避免做出决定，否则感到焦虑不安。

（2）好洁成癖，过分讲究清洁卫生，其他人有时也觉得和患者共同生活深感劳累和疲惫。

（3）常有不安全感，往往穷思竭虑，对实施的计划反复检查、核对，唯恐疏忽或差错。

（4）主观、固执，要求别人也按其方式办事，否则即感不快，对别人做事很不放心，即使担任领导职务，往往事必躬亲，事无巨细。

（5）过分节俭，甚至吝啬。

（6）过分沉溺于职责义务与道德规范，过分投入工作，业余爱好少，缺乏社交往来，工作后缺乏愉快和满足的内心体验，常因悔恨和内疚而检查自身存在哪些缺陷、工作什么地方没有完善，缺乏创新和冒险精神。

（二）诊断

以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义以及内心的不安全感为特征，并至少有下列三项。

（1）因个人内心深处的不安全感导致优柔寡断、怀疑及过分谨慎。

（2）需在很早以前就对所有的活动做出计划并不厌其烦。

（3）凡事须反复核对，因对细节的过分注意，以致忽视全局。

（4）经常被讨厌的思想或冲动所困扰，但尚未达到强迫症的程度。

（5）过分谨慎多虑，过分专注于工作成效而不顾个人消遣及人际关系。

（6）刻板和固执，要求别人按其规矩办事。

（7）因循守旧，缺乏表达温情的能力。

（三）治疗

1.顺其自然法主要减轻和放松精神压力，凡事听其自然，不要对做过的事进行评价。经过一段时间的训练和自己的努力，症状会逐渐消除。

2.当头棒喝法“棒喝”是借用禅宗中的说法。大喝一声以示警醒，来改变墨守成规、循规蹈矩的习惯。

七、其他人格障碍

其他人格障碍包括情感型人格障碍、依赖型人格障碍、被动攻击型人格障碍和自恋型人格障碍等。

1.情感型人格障碍多见于女性，分为抑郁型人格障碍、情感高涨型人格障碍及双相的循环型人格障碍。抑郁型人格障碍的患者情绪抑郁、委靡不振，整日愁眉不展、寡言少语，对生活充满悲观、杞人忧天、过分担心，自认为精力不足或负担沉重，遇事总感到困难重重，在生活中不会尽情享乐，总是怨天尤人，有时也可能易激惹。情绪高涨型人格障碍的患者内心充满喜悦和乐观，对生活充满了信心和希望，整日谈笑风生，喜欢开玩笑，热情而好交往，雄心勃勃，也可能草率从事或未经深思熟虑就对事情做出判断，在受挫时可有短暂的激惹性增高。循环型人格障碍的突出表现为情感循环性波动，欢快和悲伤交替为特征。

2.依赖型人格障碍又称无力型人格障碍，被动型人格障碍或精力不足型人格障碍。以缺乏主动性，精力不足，自觉能力差而依赖他人为特征。患者意志软弱，容易疲劳，缺乏生活乐趣，也不会玩耍享乐，对精神刺激和身体不适极为敏感，缺乏自信与自尊，常因小事而感慨万千或伤感。患者常见于“过度保护家庭”。

3.被动攻击型人格障碍若对此类人格障碍者提出任何要求或工作，往往会遭到以各种方式出现的拒绝或变相拒绝，如固执己见、闲荡、搁置、怠工、有意表现无能力或阳奉阴违等，这些情况主要出现在工作中，但在社会交往中也可见到。

4.自恋型人格障碍以夸大自我的重要性为特征，患者的头脑中充满了无限权利、成功和智慧的幻想，感到自己是独一无二或举世无双的，对渴望得到他人的关注或赞美的想法毫不掩饰，在处理人与人之间的关系时表现得唯利是图或极端化，情感冷漠，在遇挫折时往往会有羞愧或震怒。

人格障碍一旦形成，矫正不易，故极为强调预防的重要性。妇女在妊娠期要注重心身健康。因个性发展在幼年时已初具基础，故对幼儿期和学龄期的心理卫生和教育要极为重视。一旦发现该儿童存在行为障碍，应积极配合教育部门进行纠正和管理，以避免发展成为人格障碍。虽然人们对人格障碍的病因并无根本的了解，治疗也较棘手，但心理治疗和正确的教养方法无疑对人格障碍的改正有一定的效果，尤其是治疗性的社会或团体组织，合理的训练与安排，常常能纠正人格障碍的异常人格。