婚后的女性主要经历生育期、绝经过渡期、绝经后期三个阶段。在这个重要而漫长的人生过程中，伴随着婚后生活行为及外界环境的不断变化，恶性疾病也悄然侵入。以下将按照生殖器官易患的恶性疾病的发生几率，由高到低，详细介绍相关疾病的临床表现及主要的治疗和预防措施。
一、宫颈癌
宫颈癌是宫颈阴道部或宫颈管内的上皮细胞所发生的癌变，其好发部位在鳞状上皮与柱状上皮交界部位，分为子宫颈鳞状细胞癌（80%～85%）、腺癌（15%～20%）和未分化癌。在发展中国家妇女中其发病率居第一位，而在北美及欧洲妇女中其发病远低于乳腺癌、子宫内膜癌及卵巢癌。宫颈癌患者的发病年龄多在40～60岁。其发病与早婚、早育、多产、宫颈糜烂、性交过频（尤以性混乱）、包皮垢、性激素失调及人乳头瘤病毒（HPV）、疱疹Ⅱ型病毒（HSV-Ⅱ）等因素有关。目前研究认为，其与乳头瘤病毒感染关系密切。流行病学调查表明，宫颈癌HPV的感染阳性率为80%～90%，其中以HPV16和HPV18型与宫颈癌关系最为密切。淋巴转移是宫颈癌最重要和最多见的转移途径，癌组织可直接蔓延或循淋巴管而侵犯邻近的组织，5%可发生血行转移。
“诊断”
1.临床表现 宫颈癌早期常无明显症状，偶于性交、妇科检查后产生接触性出血，与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至宫颈光滑，尤其在老年妇女宫颈已萎缩者，某些颈管癌患者由于病灶位于颈管内，阴道部宫颈外观表现正常，易被忽略而漏诊或误诊。一旦症状出现，多已到中晚期。
（1）阴道出血：阴道不规则出血是宫颈癌病人的主要症状（80%～85%），尤其是绝经后的阴道出血更应引起注意。阴道出血量可多可少，阴道出血往往是肿瘤血管破裂所致，尤其是菜花型肿瘤出现流血症状较早，量也较多，如果出血频发，失血多可导致严重的贫血。晚期病例可出现阴道大量出血以至休克，多见于侵蚀性生长的肿瘤。
（2）阴道排液：多发生在阴道出血以前，最初阴道分泌物可以没有任何气味，随着癌瘤的生长，继发感染、坏死则分泌物量增多，如淘米水样或混杂血液，并带有恶臭味。肿瘤向上蔓延累及宫内膜时，分泌物被颈管癌组织阻塞，不能排出，可以形成宫腔积液或宫腔积脓，病人可出现下腹不适、小腹疼痛、腰痛及发热等症状。
（3）疼痛：是晚期宫颈癌的症状。肿瘤沿宫旁组织延伸，侵犯骨盆壁，压迫周围神经，临床表现为坐骨神经或一侧骶、髂部的持续性疼痛。肿瘤压迫或侵蚀输尿管，管道狭窄、阻塞导致肾盂积水，表现为一侧腰痛，甚至剧痛，进一步发展为肾衰竭，以至尿毒症。淋巴系统受侵导致淋巴管阻塞，回流受阻而出现下肢水肿和疼痛等症状。
（4）全身症状：晚期病人因癌瘤组织的代谢，坏死组织的吸收或合并感染而引起发热，体温一般在38℃左右，少数可达39℃以上。由于出血、消耗而出现贫血、消瘦，甚至恶病质。
（5）其他症状：肿瘤向前方扩散可以侵犯到膀胱，患者出现尿频、尿急、尿痛、下坠和血尿，常被误诊为泌尿系统感染而延误诊断。严重者可形成膀胱阴道瘘。肿瘤向后蔓延可以侵犯直肠，而有下坠、排便困难、里急后重、便血等症状，进一步发展可出现阴道直肠瘘。病变晚期可出现远处转移。肿瘤浸润可以通过血管或淋巴系统扩散到远处器官而出现相应部位的转移灶及其相应症状，较常见的是锁骨上淋巴结转移，在该部位出现结节或肿块。
2.体征 因期别不同而异，宫颈原位癌，镜下早期浸润瘤及早期浸润癌，局部可无阳性病灶，宫颈光滑或为轻度糜烂。随宫颈浸润癌生长可出现不同体征。外生型者宫颈可见息肉状、乳头状、菜花样赘生物，常伴感染，质脆易出血；内生型表现为宫颈肥大，质硬，颈管膨大，宫颈表面光滑或结节；晚期癌组织坏死脱落形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时可见赘生物生长；宫旁组织受累时，三合诊可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬，或形成冰冻骨盆。
3.辅助检查
（1）阴道脱落细胞检查（宫颈细胞刮片检查）：为发现早期宫颈癌最有效的检查方法。由于早期癌病人大多数没有明显症状，临床检查时医生单凭肉眼观察很难辨认是否存在肿瘤。宫颈暴露在阴道顶端，易于观察和取材，所以目前在临床对凡已婚妇女（或未婚但有性生活的女性），妇科检查或防癌普查时，都常规进行阴道脱落细胞检查。宫颈细胞刮片检查使宫颈早期癌的诊断阳性率大大提高，可达90%以上。为了提高涂片诊断的准确率，特别注意要从宫颈癌好发部位即鳞状上皮与柱状上皮交界处取材。由于老年妇女鳞、柱状上皮交界区向颈管内上移，取材时除了从宫颈阴道处刮取涂片外，还应从宫颈管处取材涂片，以免漏诊。检查结果分为五级，Ⅰ级为正常细胞；Ⅱ级为炎症改变；Ⅲ级为可疑癌细胞；Ⅳ级为高度可疑癌细胞；Ⅴ级为癌细胞。临床对Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级片应进一步检查明确诊断。
（2）碘试验：将浓度为2%的碘溶液直接涂在子宫颈和阴道黏膜上，因正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖原，可被碘溶液染为棕色或深赤褐色，若不染色则为阳性，说明该处组织不含糖原，见于瘢痕、囊肿、宫颈炎或宫颈癌等的鳞状上皮。选择不着色处为活体组织检查部位，可提高阳性率。
（3）阴道镜检查：凡宫颈刮片Ⅲ级以上者，应在阴道镜检查下，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变。阴道镜可放大6～40倍，用以观察宫颈血管及组织的变化，选择活体组织检查部位，协助对于阴道细胞学涂片可疑者找到早期病变的部位、范围、性质和程度，但不能发现宫颈管内的病变，不能代替宫颈刮片或活检。
（4）活体组织检查：活检是诊断宫颈癌最可靠的依据。在碘试验或阴道镜检查可疑部位取材做病理检查。如果宫颈表面未见肿瘤，需要取颈管内组织送病理检查。
（5）宫颈锥形切除术：当宫颈细胞刮片检查多次为阳性，而多点活检及颈管搔刮阴性，或已证明为原位癌，不能排除浸润癌者，可行宫颈锥切术并送病理。
（6）其他检查：视每个病例的具体情况可以行膀胱镜、直肠镜、肾图、肾盂造影、胸部X线片、骨盆相应检查，必要时可进行CT扫描或MRI检查，对确定病变的范围，选择恰当的治疗方法，提高治疗率，判断预后等是很有必要的。
“鉴别诊断”
1.子宫颈糜烂 可有月经间期出血，或接触性出血，阴道分泌物增多，检查时宫颈外口周围有鲜红色小颗粒，擦拭后也可出血，故难以与早期宫颈癌鉴别。可做阴道脱落细胞学检查或活体组织检查以明确诊断。
2.子宫颈外翻 外翻的黏膜过度增生，表现也可呈现高低不平，较易出血。但外翻的宫颈黏膜弹性好，边缘较整齐。阴道脱落细胞学检查或活检可鉴别。
3.子宫颈息肉 临床上可有月经期出血，或接触性出血。但宫颈息肉表面光滑，弹性好，病理检查可明确诊断。
4.宫颈湿疣 表现为宫颈赘生物，表面多凹凸不平，有时融合成菜花状，可进行活检以鉴别。
5.子宫内膜癌 有阴道不规则出血，阴道分泌物增多。子宫内膜癌累及宫颈时，检查时颈管内可见到有癌组织堵塞，确诊须做分段刮宫送病理检查。
6.其他宫颈良性病变 子宫黏膜下肌瘤、子宫颈结核、阿米巴性宫颈炎等，可借助活检与宫颈癌相鉴别。
“治疗”
临床上根据宫颈癌所累及的周围组织及浸润程度及有无远处转移分为Ⅰ～Ⅳ期，Ⅰ期是癌仅限于宫颈表面；Ⅱ期是癌累及阴道上2/3，有宫旁浸润但未达盆壁；Ⅲ期是阴道受累已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁；Ⅳ期是直肠、膀胱有浸润或有远处组织或器官的转移。
治疗方案的制订与病人的年龄、一般情况、病灶的范围、有无合并症状，结合医院的医疗技术水平设备条件综合考虑。宫颈癌的治疗主要是手术及放射治疗。尤其是鳞癌对放射治疗较敏感。近年来，抗癌化学药物的迅猛发展，已成为辅助治疗的常用方法。
1.手术治疗 轻、中、重度非典型增生发展为癌的比例分别为15%、30%、45%，对轻度、中度宫颈非典型增生应严密随访，每3个月做一次细胞学检查和组织活检。对重度不典型增生可行宫颈锥切术确诊并治疗。治疗后还应定期随访检查，以防止病情变化。
Ⅰa～Ⅱa期患者，年轻患者可保留卵巢，行宫颈癌根治术，包括子宫广泛切除术及盆腔淋巴清扫术，该手术建议在上级医院进行。值得注意的是对宫颈浸润癌的根治术要求严格按规范化标准进行。术后对所有切除组织包括阴道断端、各韧带断端、全部淋巴结进行病理学检查。对于阴道断端、韧带断端及淋巴结病理找到癌浸润者应考虑术后给予放疗，中晚期以放射治疗为宜。对那些宫颈癌早期患者，因其他因素不能接受手术者也可进行放射治疗，对于鳞癌其治疗效果与手术相似；化学治疗及介入治疗视为宫颈癌的辅助治疗手段。
2.放射治疗 适用于各期患者，主要用于晚期或无法手术者。包括腔内照射及体外照射。腔内照射的目的是控制局部病灶；体外照射则用以治疗盆腔淋巴结及宫颈旁组织等处的病灶。由于宫颈腺癌对放疗不敏感，只要病人能耐受手术且估计病灶尚能切除者，应尽量手术治疗。该项设备及技术基层医院一般不具备，建议到上级医院进行治疗。
3.化疗 主要用于较晚期局部大病灶及复发患者的手术前及放疗前的综合治疗。常用的抗癌药物有顺铂、卡铂、博来霉素、异环磷酰胺等。鳞癌常用化疗方案BVP（博来霉素、长春新碱、顺铂），BIP（博来霉素、异环磷酰胺、顺铂）；腺癌多用异环磷酰胺、顺铂加丝裂霉素或氟尿嘧啶。用药途径可采用静脉或动脉灌注治疗。
（1）鳞癌常用化疗方案
①BIP方案
●BLM（博来霉素）15毫克，溶于葡萄糖盐水1000毫升中，静脉滴注，第1天。
●IFO（异环磷酰胺）1克/平方米体表面积，溶于林格液500毫升中，静脉滴注，第1～5天。
●Mesna（美司钠）200毫克/平方米体表面积，静脉注射，第0、4、8小时（保护尿路）。
●DDP（顺铂）50毫克/平方米体表面积，静脉注射，水化利尿，第1天。每3周重复1次。
②PVB方案
●DDP（顺铂）50毫克/平方米体表面积，静脉注射，第1天（先水化）。
●VCR（长春新碱）1毫克，静脉冲击疗法，第1天。
●BLM（博来霉素）20毫克/平方米体表面积，静脉滴注，第1～3天。
每3周重复1次，共3个周期。
（2）腺癌化疗方案
●MMC（丝裂霉素）4～6毫克，静脉注射，第1、5天。
●5-FU（5-氟尿嘧啶）500毫克，静脉注射，第1～5天。
●DDP（顺铂）50毫克/平方米体表面积，静脉注射，第1天。
每3周重复1次。
（3）动脉插管化疗：自20世纪60年代开始应用动脉插管化疗治疗中、晚期宫颈癌，多选用包括铂类药物及平阳霉素在内的联合化疗。动脉插管常用的为腹壁下动脉、髂内动脉、子宫动脉、闭孔动脉等。这种治疗方法既可以使盆腔肿瘤直接接受较高剂量的药物浓度，还能降低化疗引起的全身不良反应，根据肿瘤反应情况治疗1～2个疗程。
“预防”
普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚、晚育和计划生育，是降低宫颈癌发病率的有效措施；积极治疗宫颈炎、上皮不典型增生等疾病，早期发现及诊治宫颈上皮内瘤变患者，阻止浸润性宫颈癌的发生；注意及重视高危因素及高危人群，有异常症状及时就医；健全及发挥妇女防癌保健网的作用，开展宫颈癌普查，做到早期发现，早期诊断，早期治疗；有性生活的女性定期进行妇科检查和阴道细胞学检查，异常者应进一步处理。
附：宫颈上皮内瘤变（CIN）
宫颈上皮内瘤变（CIN）属于宫颈癌前病变。研究表明，人乳头瘤病毒（HPV）尤其是高危型HPV感染是CIN发生的重要原因，也是病变发展为宫颈癌的必要条件。流行病学研究表明，除少部分CIN进展为宫颈癌外，大部分未经治疗的CIN可自然逆转，甚至消退。CIN多发生于宫颈外口的移行带，移行带区未成熟的化生鳞状上皮在一些物质（如精子、精液组蛋白及HPV等）的刺激下，易发生细胞分化不良，形成CIN。
CIN无特殊临床表现，偶有阴道排液增多，也可在性生活或妇科检查后发生接触性出血。
CIN的诊断主要依靠病理学检查，宫颈刮片是最简单经济的辅助检查方法，但有一定的漏诊率及误诊率，炎症也可导致宫颈鳞状上皮不典型改变，应抗感染治疗3～6个月后重复检查。宫颈细胞学检查过去采用巴氏5级分类法，但其各级之间的区别无严格客观标准，假阴性率较高。近些年来，随着薄层液基细胞学技术（TCT）、子宫颈细胞学Bethesda（TBS）报告系统及杂交捕获（HCII）检查HPV等先进方法的引入，使CIN的诊断水平有了很大的提高，并形成了“三阶梯”的诊断模式，即按照宫颈细胞学筛查和HPV检测（必要时）-阴道镜检查-宫颈活检/颈管诊刮（ECC）的步骤进行诊断。目前国外已普遍采用TBS报告系统，该系统较好地结合细胞学、组织病理与临床处理方案，国内正在推广使用。
宫颈上皮内瘤变分为3级：Ⅰ级为轻度不典型增生。Ⅱ级为中度不典型增生。Ⅲ级为重度不典型增生和原位癌。CIN的治疗要根据宫颈细胞学、阴道镜及宫颈活组织检查结果，遵循个体化原则进行。①CIN Ⅰ级。60%～85%的CIN会自然消退，故对满意阴道镜检查者活检证实的CIN Ⅰ级，并能每6个月复查一次细胞学或高危型HPV-DNA者，可仅观察随访。若在随访过程中病变发展或持续存在2年，应进行治疗。治疗方法有冷冻和激光治疗等。②CIN Ⅱ级和CIN Ⅲ级。约20%CIN Ⅱ级会发展为原位癌，5%发展为浸润癌，故所有的CIN Ⅱ级和CIN Ⅲ级均需要治疗。治疗方法虽然很多，但较好的是宫颈环形电切术（LEEP）。经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的CIN Ⅲ级患者也可行全子宫切除术。
此外，妊娠合并宫颈鳞状上皮内瘤变者大多数为CIN Ⅰ级，仅约14%为CIN Ⅱ级或CIN Ⅲ级。一般认为妊娠期CIN可观察，产后复查后处理。
CIN的预防：婚后或有性生活妇女均应常规做宫颈细胞学检查，并每1～3年定期复查。此外，保持健康的生活习惯，避免性生活紊乱与吸烟，这对CIN的预防和自然转归十分重要。
二、子宫内膜癌
子宫内膜癌又称为子宫体癌，是妇科常见的恶性肿瘤，仅次于子宫颈癌，平均年龄60岁左右，多见于老年妇女。其中50%可以找到发病的高危因素。这些高危因素包括：月经初潮早，延迟绝经，长期月经不调，未婚或婚后不孕，肥胖，高血压，糖尿病，长期服用雌激素，长期服用三苯氧胺，有盆腔放疗史或肿瘤家族史等。肥胖、糖尿病与高血压，称为“宫内膜的三联征”或“宫内膜癌综合征”。从以上高危因素可看出，大部分与雌激素有直接或间接的关系。但是还要指出，尚有一小部分，其发生与雌激素无明确关系，发病因素尚不清楚，其病理表现多为分化不好的腺癌、浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌、黏液腺癌等。
“诊断”
1.症状 早期患者可无明显症状，仅在普查或其他原因做妇科检查时偶然发现。一旦出现症状，则多表现为以下几种情况。
（1）子宫出血：绝经期前后的不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，常为少量至中等量出血，很少为大量出血。不少患者易误认为月经不调，不及时就诊；个别也有月经周期延迟者，但表现不规律。在绝经后患者多表现为持续或间断性阴道出血。子宫内膜癌患者一般无接触性出血；晚期出血中可有烂肉样组织排除出。
（2）阴道排液：因腺癌生长于宫腔内，感染机会较宫颈癌少，故在初期可能仅有少量血性白带，但后期发生感染、坏死，则有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。倘若宫腔积脓，可引起发热、腹痛、白细胞增多。
（3）疼痛：由于癌肿及其出血与排液的淤积，刺激子宫不规则收缩而引起阵发性疼痛，占10%～46%。这种症状多半发生在晚期。如癌组织穿透浆膜或侵蚀宫旁结缔组织、膀胱、直肠或压迫其他组织也可引起疼痛，往往呈顽固性和进行性加重；且多从腰骶部、下腹向大腿及足部放射。
（4）其他：晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫，病变累及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛，或压迫输尿管引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩；或出现贫血、消瘦、发热、恶病质等全身衰竭表现。子宫内膜癌发生年龄较晚，合并妊娠可能性小，但文献曾有个别合并妊娠或输卵管妊娠的病例报道。
2.体征 早期一般妇科检查多无所发现，子宫体不大，宫颈光滑，附件也无异常。疾病的晚期则子宫大于相应年龄，有的双合诊后指套沾有血性白带或附有腐肉的癌组织；有的则在宫颈口可见到突出的息肉状肿物。但子宫内膜癌可与子宫肌瘤同时存在，所以子宫过大者不一定为晚期子宫内膜癌。
3.辅助检查
（1）B超检查：子宫超声检查对子宫内膜癌在宫腔大小、位置、肌层浸润程度、肿瘤是否穿破子宫浆膜或是否累及宫颈管等有一定意义，其诊断符合率达79.3%～81.82%。
（2）诊断性刮宫：刮宫检查为确诊不可缺少的方法。先用小刮匙刮取宫颈管内组织，再进入宫腔，刮取子宫两侧角及宫体前后壁组织，分别瓶装标明，送做病理检查。如内口遇有阻力时可扩张宫颈至5号。刮宫时，力量应得当，如刮一下（次）两下（次）就明确见到癌组织，则不必再进行搔刮，避免将子宫刮穿或人为造成癌或炎症扩散，如刮宫得不到明显的癌组织则必须进行宫腔全面搔刮，并注意宫底和子宫两侧角。如一次不能确诊，而临床可疑者，应定期复查。子宫内膜活检的准确率为87%～100%，优点在于是组织学诊断，可以明确诊断。但缺点是盲目取材或取材不足。特别在绝经后患者往往取材不足。故目前逐渐倾向于宫腔镜观察下直接取活检。
（3）宫腔镜检查：宫腔镜不仅可观察宫腔，而且又能观察颈管，尤其是显微宫腔镜的应用，观察能更加细致。宫腔镜下既可观察癌肿部位、大小、界限是局限性或弥散性，是外生型或内生型及宫颈管有否受累等；对可疑病变行活检，有助于发现较小的或早期病变。
（4）电子计算机体层扫描（CT）与磁共振成像（MRI）：对内膜癌诊断有一定价值，CT扫描图像清晰，组织细微结构可准确描出，对肿瘤大小、范围可准确测出。CT还可确定子宫肿瘤向周围结缔组织侵犯的程度、盆腔与腹主动脉旁淋巴结有无转移及盆壁、腹膜转移结节等。尤其对肥胖妇女的检查优于超声检查。MRI是三维扫描，优于CT二维扫描，准确率为88%，它能准确判断肌层受侵程度，从而较准确估计肿瘤分期。CT与MRI在内膜癌诊断方面独具一定特点，但诊断准确率并不比B超高，而且费用均较昂贵。一般而言，通过细胞学、B超检查，而后行诊断性刮宫病理检查，绝大多数患者可得到明确诊断。
国际妇产科联盟于1982年以宫腔大小，是否累及宫颈及癌细胞分化程度三项标准修订临床分期如下：0期：腺瘤样增生或原位癌，组织学所见疑为恶性病变；Ⅰ期：癌瘤局限于子宫体；Ⅱ期：癌瘤已侵犯宫颈；Ⅲ期：癌瘤扩散至子宫以外（包括阴道），未超出真骨盆；Ⅳ期：癌瘤超出真骨盆或明显侵犯膀胱或直肠黏膜。
“鉴别诊断”
子宫内膜癌诊断，一般并不困难，但有时也可与其他疾病混淆，以致延误诊断。
1.绝经后出血 首先应警惕是否为恶性肿瘤，随时间的进展，绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降。应仔细做妇科检查，查清阴道、宫颈、子宫体、附件有无异常情况存在。由于可能有两种以上病变同时存在，如存在老年性阴道炎同时有子宫内膜癌，所以决不能因已发现一种病变而忽视进一步检查。除细胞学检查外，分段诊刮是不可缺少的诊查步骤。
2.功能失调性子宫出血 更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。子宫内膜癌可发生在生育期，甚至生育早期妇女。所以，年轻妇女子宫不规则出血治疗2～3个月无效者，也应进行诊刮辨明情况。
3.子宫内膜不典型增生 多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型重度增生，在组织形态上有时很难与分化良好的腺癌鉴别。通常子宫内膜不典型增生，病理上可表现为局灶性，有压扁的正常上皮，细胞分化较好，或可见鳞状上皮化生，胞质染荷花色，无坏死浸润等表现。而子宫内膜腺癌的癌细胞核大，染色质增多，深染，细胞分化不好，核分裂多，胞质少，常常发生坏死及浸润现象。
4.子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉 多表现月经过多或经期延长，或出血同时伴有阴道排液或血性分泌物，临床表现与内膜癌十分相似。但通过探宫腔，分段刮宫，子宫碘油造影，或宫腔镜检查可作出鉴别诊断。
5.子宫颈管癌 与内膜癌一样，同样表现不规则阴道出血及排液增多。如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈。如为腺癌则鉴定其来源会有困难，如能找到黏液腺体，则原发于颈管的可能性较大。
6.原发性输卵管癌 阴道排液、阴道出血和下腹痛，阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似。而输卵管癌宫内膜活检阴性，宫旁可扪及肿物，有别于内膜癌。如包块小而触诊不显者，可通过腹腔镜检查确诊。
7.老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 常表现为阴道排出脓液、血性或脓血性排液，子宫多增大变软。通过B超检查或扩宫检查易鉴别。子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存，检查时必须注意。
“治疗”
1.一般治疗
（1）子宫内膜癌治疗以手术、放疗为治疗基本手段，有转移的病例可行手术加放疗或化疗，晚期病例不能手术者可用孕激素治疗。
（2）有经验的临床医师及相应的治疗条件和设备是治疗子宫内膜癌的基本条件；不具备条件的医院，应将患者转至有条件的医院进行。
（3）应严格遵循各种治疗方法的指征，避免“过度治疗”或“治疗不足”，治疗及随诊在同一单位进行，最为理想。
（4）强调有计划的、合理的综合治疗，综合治疗不是几种治疗方法的盲目叠加。
2.手术治疗 子宫内膜癌患者经临床检查，病变局限于子宫，全身情况允许及无严重心血管并发症均可考虑手术。
（1）全子宫附件切除：子宫不大、宫腔不深、无颈管侵犯，B超、CT、MRI检查无肌层浸润表现，可行全子宫附件切除术或扩大的全子宫附件切除术。
（2）子宫广泛切除加淋巴清扫术或淋巴取样：对子宫增大、宫腔深、颈管受累、腺鳞癌、乳头状腺癌、透明细胞腺癌、乳头状浆液性腺癌或B超、CT、MRI提示肌层受累的病例，可考虑行此类手术。子宫广泛切除加盆腔淋巴清扫同子宫颈癌根治术。关于是否加主动脉旁淋巴清扫术及清扫范围意见不一，可依具体技术条件选择，但对某些病例淋巴取样是可行的。
3.放射治疗 子宫内膜癌放疗适应证比较广泛，除骨髓抑制、白细胞及血小板计数低下、急性盆腔感染、恶病质、尿毒症等情况外，各期患者均可给予放射治疗。放射治疗包括腔内放射治疗及体外照射两部分。
4.化疗 目前多采用几种抗癌药物联合方案。抗癌药物亦可与黄体酮类药联合使用。
（1）CAP方案
●CTX（环磷酰胺）250～500毫克/平方米体表面积，静脉冲击，第1天。
●ADM（多柔比星）30毫克/平方米体表面积，静脉冲击，第1天。
●DDP（顺铂）50毫克/平方米体表面积，静脉冲击，第3天。
每3～4周重复1次，治疗前日，先水化。
（2）EAP方案
●ADM（多柔比星）40毫克/平方米体表面积，静脉冲击，第1天。
●VP-16（足叶乙苷）75毫克/平方米体表面积，静脉滴注，1～3天。
●DDP（顺铂）20毫克/平方米体表面积，静脉冲击，1～3天。
每4周重复1次。
（3）CAF加黄体酮方案
●CTX（环磷酰胺）250～400毫克/平方米体表面积，静脉冲击，第1天。
●ADM（多柔比星）30～40毫克/平方米体表面积，静脉冲击，第1天。
●5-FU（5-氟尿嘧啶）300～400毫克/平方米体表面积，静脉滴注，1～3天。
每3～4周重复一次，同时口服甲地孕酮160毫克，每日1次；或口服甲羟孕酮250～500毫克，每日1次。
5.内分泌激素治疗 激素治疗主要是用孕酮类药物及三苯氧胺。对于病理分化好的子宫内膜腺癌，特别是雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）阳性者反应较好。三苯氧胺有抗雌激素作用，可增强孕酮作用。激素疗法疗程较长，用药量大，一般用药至少3～6个月。
（1）黄体酮类药物治疗
①甲地孕酮。口服，每日160毫克，连续用药3个月以上。
②甲羟孕酮。口服，每日1次或2次，每日剂量500毫克，连续用药3个月以上。
③己酸孕酮。肌内注射，每日500毫克，孕激素类药物可使体重增加，少数病人可致肝功能有一定改变。
上述长效孕激素通常应连续使用3个月以上，才能产生疗效，对癌瘤分化良好，PR阳性者疗效好，对远处复发者疗效优于盆腔复发者，治疗时间至少一年以上。大规模随机安慰剂对照研究未显示出辅以孕激素治疗能够改善子宫内膜癌患者的无进展生存率及总生存率，故目前激素治疗多用于晚期和复发转移患者，孕激素的有效率＜20%。
孕激素治疗产生的不良反应少，症状轻，偶见恶心、呕吐、水肿、秃发、皮疹、体重过度增加及满月脸等，严重的变态反应及血栓性静脉炎，肺动脉栓塞较罕见。
（2）三苯氧胺：可与黄体酮类药物合用，每次口服20毫克，每日2次，或每次口服10毫克，每日3次。
6.中成药治疗
（1）康赛迪（复方斑蝥胶囊）：每次3粒，每日2次，口服。破血消瘀，攻毒蚀疮。糖尿病患者及糖代谢紊乱者慎用。
（2）平消胶囊：每次4～8粒，每日3次，温开水送服。
“预防”
1.早期确诊 对阴道出血患者，不要盲目使用内分泌激素止血，特别是更年期出血患者，首先要明确诊断，临床上可先做刮宫了解子宫内膜状况。
2.合理使用激素 更年期患者按医嘱使用雌激素，避免长期使用，减轻对子宫内膜刺激，防止子宫内膜过度增生而癌变。
3.对高危人群重点普查 对子宫内膜不典型增生或高危人群，密切随访，定期做宫颈刮片等细胞学检查，定期诊刮了解内膜状况，尽早发现肿瘤，如非手术治疗无效，尽早手术。这些高危因素包括：月经初潮早，延迟绝经，长期月经不调，未婚或婚后不孕，肥胖，高血压，糖尿病，长期服用雌激素，长期服用三苯氧胺，有盆腔放疗史或肿瘤家族史等。
4.加强医学知识的普及及宣传 提高人们对内膜癌的认识，做到早发现、早诊断、早治疗。
三、卵巢癌
卵巢癌占所有妇科恶性肿瘤的15%，有起病隐匿，早期不易发现，易转移，预后差等特点，其5年生存率仅25%～30%。其病因不清，可能与年龄、生育、血型、精神因素及环境等有关。组织类型：生发上皮来源的卵巢肿瘤，性索-间质来源的肿瘤，卵巢脂质细胞瘤，生殖细胞来源的肿瘤，性腺母细胞瘤，卵巢非特殊间质来源的肿瘤。卵巢上皮癌，多见于30～50岁的妇女；卵巢恶性畸胎瘤，多见于青年女性；卵巢颗粒细胞瘤，多见于40～55岁的妇女，其表现为月经紊乱或月经干净后仍有阴道出血等；内胚窦瘤，多见于青年女性，也偶见幼女，其恶性程度极高，而且发展快，幼女可表现出乳房发育、阴道出血等症状。
“诊断”
1.临床表现 恶性卵巢肿瘤早期多无自觉症状，出现症状时往往病情已到晚期。由于肿瘤生长迅速短期内可有腹胀、腹部肿块及腹水。
（1）腹部肿块：早期腹部包块不大，患者不易察觉，随着肿瘤长大，患者可于腹部自觉肿块，当大网膜转移严重而成饼块状时，可在上腹腔触到浮球感的大包块。
（2）腹痛：当盆腔或腹腔有肿瘤种植转移或体位改变使包块牵引周围脏器，或有扭转时，即可有腹痛症状，同时也可伴有恶心、呕吐和发热症状。
（3）压迫症状：肿瘤长大压迫盆腹腔脏器出现相关的压迫症状，如压迫横膈则出现呼吸困难及心悸；压迫膀胱致尿频、排尿困难或尿潴留；压迫直肠出现排便困难或便频。
（4）腹水：良、恶性卵巢肿瘤均可出现腹水，患者出现腹部膨隆或腰围增大，患者常误认为肥胖。
（5）阴道出血：若为功能性肿瘤，可产生相应的雌激素或雄激素过多的症状；阴道不规则出血或月经不调，患者也可表现为绝经后阴道出血。
（6）其他内科病症状：因卵巢癌常有腹腔内扩散，涉及的部位不同出现的症状多种多样，如恶心、呕吐、腹泻或水肿、气促等症状，常被误认为是内科疾病。
（7）消瘦和贫血：晚期病人则表现明显消瘦，严重贫血等恶病质现象。妇科检查时可在阴道后穹隆触及散在的坚硬结节、肿块多为双侧性、实质性，表面凹凸不平，固定不动，常伴有血性腹水。有时在腹股沟，腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结。
2.辅助检查
（1）细胞学检查：经阴道后穹隆穿刺或经腹壁穿刺，吸取腹腔液进行肿瘤细胞学检查，恶性肿瘤常为阳性。
（2）超声检查：是目前应用最广而简便的方法，能提示肿瘤部位、大小、形态及性质等，鉴别卵巢肿瘤和腹水。其中彩色多普勒超声血流显像技术，有助于卵巢癌的诊断。
（3）放射学检查：CT检查可清晰地显示肿块、腹水、淋巴结转移。
（4）磁共振成像（MRI）：可用来确定卵巢肿瘤的毗邻关系，也可用于判断肿瘤分期、淋巴转移和其他部位的转移。
（5）肿瘤标记物：作为肿瘤存在的标记，监测其在体内的存在情况，以期达到早期诊断和鉴别诊断，观察疗效，判断预后的目的。①CA125.其血清正常值为35单位/毫升，通过动态连续观察血清CA125水平，是卵巢癌早期诊断、疗效观察、病情监测的较为特异、敏感的指标。②AFP。其血清正常值为20～25纳克/毫升，对卵巢内胚窦瘤有特异性，对未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义；颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素，内分泌检查有助于卵巢性索间质瘤和部分伴有异位内分泌综合征卵巢癌的诊断。多个肿瘤标记物联合检测较单一标记物更为可靠。
（6）腹腔镜检查：通过腹腔镜可以清楚地观察病变的性质、大小、部位及有无腹腔播散，并可吸取腹腔液做细胞学检查，还可取活检；腹腔镜检查无法观察腹膜后淋巴结。巨大肿块或粘连性肿块禁忌行腹腔镜检查。
“鉴别诊断”
1.子宫内膜异位症 异位症形成的粘连性包块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经多，不规则阴道出血等。超声检查、腹腔镜检查是很有效的辅助检查方法，必要时应剖腹探查确诊。
2.结核性盆腹膜炎 常合并腹水，盆腔内粘连有块状物形成。多发生于年轻、不孕妇女，伴月经稀少或闭经。多有肺结核史；有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲减退等全身症状。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，不活动。叩诊时鼓音和浊音分界不清。胸片检查、超声检查、胃肠检查多可协助诊断，必要时行剖腹检查并做活组织检查确诊。
3.生殖道以外的肿瘤 需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌相鉴别。腹膜后肿瘤固定不活动，位置低使子宫、直肠或输尿管移位。肠癌多有相应的消化道症状。超声检查、胃肠检查、静脉肾盂造影、肠镜多可协助诊断。
4.转移性卵巢肿瘤 与卵巢肿瘤不易鉴别。多为双侧性、中等大、肾形、活动度好，应疑为转移性肿瘤。若有消化道症状应做胃、肠镜检查，有消化道癌、乳癌病史，诊断基本成立。但多数病例无消化道肿瘤病史。
5.慢性盆腔炎 有流产或产褥感染病史，有发热、下腹痛，妇科检查附件区有包块及组织增厚、压痛。用抗生素治疗症状缓解，块状物缩小。若治疗后症状、体征无改善，或块状物增大，应考虑为盆腔或卵巢恶性肿瘤可能。
“治疗”
国际妇产科联合会（FIGO）将卵巢癌分为五期，Ⅰ期：肿瘤局限于卵巢；Ⅱ期：一侧或双侧肿瘤，有盆腔内扩散；Ⅲ期：一侧或双侧卵巢肿瘤，伴腹腔转移和（或）腹膜后淋巴结转移；Ⅳ期：一侧或双侧卵巢肿瘤，有远处转移，胸腔积液涂片有癌细胞或肝实质转移。
1.一般治疗 卵巢癌的治疗原则是以手术为主合并化疗、放疗的综合治疗。虽然卵巢癌的疗效不及妊娠性滋养细胞肿瘤大多能达到治愈水平，但恶性程度很高的卵巢生殖细胞瘤手术合并化疗，部分病人也可达到治愈。少数早期的年轻病人可保留生育功能并成功生育子女。目前，最棘手的问题是卵巢上皮性癌的综合治疗尚未显著提高生存率。由于化疗的进展，大多数病人能延长生存期及显著改善生活质量。也有少数病人带癌生存5年以上。另外，有些晚期不能行肿瘤减灭术的病人经1～2个疗程化疗后，能成功地进行肿瘤减灭术。
2.手术治疗 手术是治疗卵巢恶性肿瘤最重要的手段，除非有手术禁忌证，均应首先进行手术。手术时首先应详细探查，包括腹腔冲洗，盆腹腔脏器及盆腔腹膜后淋巴结的触诊和横膈、腹膜、大网膜的多点活检，以进行准确的肿瘤分期。手术方式分为彻底手术和保留生育功能的保守性手术。彻底手术的范围包括双侧附件、子宫、大网膜、阑尾切除和盆腔及腹膜后淋巴结清扫术，对于肿瘤在盆腔有广泛种植转移的病人，主张尽可能做肿瘤细胞减灭术。符合下列条件的年轻患者可考虑保留对侧卵巢：①临床Ⅰa期，肿瘤分化好。②肿瘤为临界恶性或低度恶性。③术中剖视对侧卵巢未发现肿瘤。④术后有条件随访。对Ⅱ、Ⅲ期患者可行肿瘤减灭术。
3.化学治疗 由于卵巢癌发现时往往已扩散，手术不能彻底清除病灶，而且放疗的效果及应用也很有限，因此全身性化疗是一项重要的辅助治疗方法。一些晚期病人，经化疗后肿块可以缩小，为再次手术创造条件。
治疗恶性卵巢肿瘤迄今无统一化疗方案，原则是：①大剂量间歇用药较小剂量持续用药为佳，前者指每个疗程用药1周左右，间歇3～4周，既能达到有效的抗肿瘤作用，又有利于机体消除毒性及恢复免疫功能。②联合化疗较单一化疗疗效为佳，近代多趋向联合用药，但须注意联合化疗毒性反应较重。③根据药物敏感试验，选用敏感的化疗药，可延长患者的生存时间。④按组织类型制定不同化疗方案。近年来，卵巢癌常用化疗方案如下。
（1）上皮性癌及性索间质肿瘤
①PAC方案
●CTX（环磷酰胺）500～600毫克/平方米体表面积，静脉滴注，第1天。
●ADM（多柔比星）40～50毫克/平方米体表面积，静脉滴注，第1天。
●DDP（顺铂）70～90毫克/平方米体表面积，腹腔滴注，第1天（或60～80毫克/平方米，静脉滴注）。
②CP方案
●CTX（环磷酰胺）600毫克，静脉注射，第1天。
●DDP（顺铂）40毫克，静脉滴注，第1天。
目前，国内外学者正进行以紫杉醇（泰素）为主的联合化疗，用于初治或复发的卵巢上皮癌。结果表明紫杉醇合并顺铂组的缓解率、二次探查手术阴性率及患者的存活期均优于CP组。因此，有条件者采用紫杉醇、顺铂方案为一线化疗是合理的。
③TP方案（紫杉醇加顺铂）
●Taxol（紫杉醇）135毫克/平方米体表面积，静脉滴注（3小时），第1天。
●DDP（顺铂）70～90毫克/平方米体表面积，腹腔滴注，第1天（或60～80毫克/平方米，静脉滴注）。
（2）生殖细胞肿瘤及肉瘤
①VAC方案
●VCR（长春新碱）2毫克，静脉注射，第1天。
●Act-D（放线菌素D）300微克，静脉滴注，第1～5天。
●CTX（环磷酰胺）300毫克，静脉注射，第1～5天。
②PVB方案
●VCR（长春新碱）2毫克，静脉注射，第1天。
●BLM（博来霉素）30毫克，静脉注射，第2、4天。
●DDP（顺铂）20～30毫克，静脉滴注或腹腔滴注，第1～5天。
以上各方案每疗程一般间隔3～4周，具体情况应视病人体质、反应程度、血象及肝、肾功能等情况而定。用药至少4～6个疗程，晚期或不敏感的肿瘤化疗者，疗程应多些，一般第1年8～10个疗程，第2年减少到3～4个疗程。
4.放射免疫治疗 卵巢恶性肿瘤的放射敏感性差别很大，卵巢内胚窦瘤，未成熟畸胎瘤，胚胎癌最不敏感，卵巢上皮癌及颗粒细胞癌中度敏感，无性细胞瘤最敏感。由于卵巢癌较早发生腹腔转移，因此照射范围包括腹腔及盆腔。肝、肾区加以保护，以免造成放射性损伤。目前，放疗在临床上多作为一种辅助的治疗手段，常用于术后残余肿瘤。在治疗卵巢恶性肿瘤方面，放疗有两种类型——体外放射和腔内放射。前者多用高能放射源60钴、直线加速器和电子感应加速器等，它能产生高能射线进入肿瘤的深部；后者常应用放射性胶体溶液（198金和32磷），它仅能产生较软射线，治疗肿瘤的有效深度为几毫米。腹腔内有粘连时禁用。
“预防”
重点在早期发现肿瘤，不论良性或恶性的早期病人，常无明显症状，应开展定期普查。为了早期发现卵巢恶性肿瘤，应注意下列几点。
（1）所有卵巢实性肿块，或大于5厘米的囊肿，应立即进行手术切除。
（2）月经初潮前和绝经后妇女，有卵巢性肿物，应考虑为肿瘤，以尽早手术探查为宜。生育年龄妇女有小的附件囊性肿块，观察2个月未见缩小者考虑为肿瘤，观察期间增大者随时手术。
（3）盆腔炎性肿块，尤其怀疑盆腔结核或子宫内膜异位性肿块，经治疗无效，不能排除肿瘤时应手术探查。
（4）绝经后发现子宫内膜腺瘤样增生或内膜腺癌，应注意卵巢有无肿物，并及时进行手术治疗。
（5）进行盆腔手术时，均应仔细检查双侧卵巢有无病变，除卵巢疾病本身的适应证外，年龄在45岁以上时，因子宫疾病须做子宫切除者，建议同时切除双侧附件。
（6）高危因素的预防包括：口服避孕药与从未服用避孕药的妇女相比较可降低60%的危险性；鼓励母乳喂养，延长母乳喂养时间；饮食方面多吃蔬菜、水果，少食高脂肪食物，尤其是动物脂肪；对有卵巢癌家族史的妇女开展遗传咨询及基因测定；对40岁以上的有卵巢癌家族史的患者，有时可建议其行手术切除卵巢。
四、原发性输卵管癌
原发性输卵管癌是一种少见的女性生殖道恶性肿瘤。其发病率占女性生殖道恶性肿瘤的0.5%～1.8%。好发年龄为40～60岁，2/3病例发生在绝经后，1/3发生在更年期。其病因迄今尚不清楚，多数学者认为输卵管癌发病可能与慢性炎症刺激有关。因为原发性输卵管癌早期诊断困难，故预后极差，5年生存率21%～44%。
“诊断”
1.临床表现 早期无症状，病变发展时可出现典型的“三联症”，即阴道排液、腹痛、盆腔肿块。
（1）阴道排液：是输卵管癌患者最常见，也是最具特征的症状。约50%患者有间歇性阴道排液，为黄色水样，一般无臭味，量多少不一。可将收集流出的液体做细胞学检查，再结合腹腔镜、B超或CT等检查，便有可能尽早确诊。
（2）腹痛：一般为患侧下腹钝痛，为输卵管膨大所致。有时呈阵发性绞痛，为卵管痉挛性收缩引起。阴道排出大量液体后，疼痛随之缓解。
（3）盆腔肿块：癌肿生长引起输卵管管腔扩张而形成肿块，妇科检查于子宫一侧可及肿块，大小不一，小者3～4厘米直径，大者达脐水平，但一般不超过10厘米直径，呈腊肠型，囊性或实性。排液后肿块缩小，液体积聚后又复增大。
（4）阴道出血：亦为输卵管癌常见症状之一，多为围绝轻期不规则阴道出血，出血量不多，为血水样阴道排液，为不规则少量出血，刮宫常呈阴性。
（5）不育：占1/3～1/2，患者有原发或继发不育史。
2.辅助检查
（1）阴道脱落细胞检查：大量阴道排液中可以混有癌组织碎屑，阴道脱落细胞检查可找到癌细胞。
（2）分段诊刮：阴道脱落细胞检查阳性，而分段诊刮病检阴性，排除了宫颈癌、子宫内膜癌，则应考虑输卵管癌。
（3）B超：可确定肿块部位、大小、性质及有无腹水等。
（4）子宫输卵管碘油造影：有使癌细胞扩散的危险。
（5）宫腔镜检查：有条件的医院可行此检查，了解子宫内膜情况，同时经输卵管开口行输卵管吸液并直接行脱落细胞检查，但该检查有可能使病灶扩散、转移。
（6）腹腔镜检查：见输卵管增粗，外观如输卵管积水呈茄子形态，有时可见到赘生物。
“鉴别诊断”
输卵管癌与卵巢肿瘤、输卵管卵巢囊肿不易鉴别，宜尽早剖腹探查确诊。
“治疗”
原发性输卵管癌的治疗，主要是手术、放疗或化疗等。早期以手术切除较为理想，术后再辅以化疗或放疗，也可采用综合性手段，配合生物、免疫治疗及中医药等；分期参考卵巢癌。
1.手术治疗 手术范围包括全子宫及双侧附件及大网膜切除术，若肿瘤扩散到盆腔或腹腔，则按卵巢癌的处理原则，仍应争取切除肿瘤，行肿瘤细胞减灭术及盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术。术后辅以化疗和放疗。
2.化疗 一般多用于配合手术，作为术后辅助治疗。PAC（顺铂、多柔比星、环磷酰胺）方案可作为输卵管癌术后首选治疗。卵巢癌成功地采用紫杉醇和铂类联合化疗，现在也被用于输卵管癌的化疗。很多回顾性分析提示，对于相同的组织学类型，这个方案的疗效优于烷化剂和铂类的联合。化疗药物参考卵巢癌的化疗。
3.放疗 作为术后辅助治疗。
4.中成药治疗
（1）康赛迪（复方斑蝥胶囊）：破血消瘀，攻毒蚀疮。每次3粒，每日2次，口服。注意事项：糖尿病患者及糖代谢紊乱者慎用。
（2）平消胶囊：4～8粒，每日3次，温开水送服。
5.其他治疗 据德国波茨坦食品研究所最近公布的研究报告指出，食用大量大蒜与洋葱的女性，罹患输卵管癌的几率较低。该研究指出，大蒜、洋葱、韭葱、细香葱都含有丰富的硫化物，有抗癌效果。
“预防”
很多病人在早期时可以没有任何症状，有些病人可并发腹水、不育、消瘦等症状，这些都不是输卵管癌的特有症状，但应该引起高度重视，尽早到医院检查。如出现不明原因的阴道流液就应立即去医院检查。久治不愈的盆腔炎，必要时手术探查。
五、外阴恶性肿瘤
外阴恶性肿瘤包括外阴鳞状细胞癌（至少占外阴癌的85%）、外阴恶性黑色素瘤（约占5%）、巴氏腺癌、外阴肉瘤和未分化的外阴恶性肿瘤等，约占女性生殖器肿瘤的1%。恶性程度以外阴恶性黑色素瘤和肉瘤较高，腺癌和鳞癌次之，外阴癌的转移以淋巴转移为主，其次为直接向周围蔓延，经血行转移较少见。好发于绝经后的妇女。病因至今尚不清楚，但与性病（如尖锐湿疣、淋病、梅毒和阴道滴虫病）共存率高；与人乳头状瘤病毒感染，以及机体的免疫功能低下或损害有关，如肾移植后、红斑狼疮等；外阴营养不良和外阴湿疣均可发展为外阴鳞癌。外阴鳞状上皮癌是最常见的外阴恶性肿瘤，多发于阴唇、阴蒂和会阴处。
“诊断”
1.临床表现 早期局部出现小而硬的结节、肿块或溃疡，常伴有疼痛或瘙痒；晚期为典型的糜烂，出现肿块或不规则的乳头状瘤，颜色可呈白色、灰色、粉色或有黑色素沉着，一侧或双侧腹股沟淋巴结增大，质硬而固定。当肿瘤破溃或继发感染时，可出现尿频、尿痛、排尿困难、排便困难等。多数病人病变前已有多年的外阴白色病变、外阴瘙痒史，晚间为重。
2.辅助检查
（1）病理组织切片检查：这是外阴癌诊断的主要依据，取材时务必得当，宜在可疑癌组织的非坏死处活检，以免遗漏诊断。对于活检结果可疑者，应再次取较深部组织检查。为了提高活检阳性率，可采用1%甲苯胺蓝溶液涂抹外阴部，待2～3分钟干燥后再用1%醋酸脱色，如有非典型增生，原位癌或浸润癌，则甲苯胺蓝与活跃细胞核内DNA结合，而使病变区域呈紫蓝而不脱色。在不脱色区做活检可提高早期诊断及多发中心性癌诊断的阳性率。但此种方法对良性溃疡可致假阳性；而对非典型病变区表面角化亢进者，经醋酸洗后可脱色而得假阴性结果。
（2）常规阴道细胞学涂片检查：这有助于发现外阴癌患者是否伴发阴道癌、宫颈癌或宫体癌。而细胞学涂片检查对外阴癌的诊断约有50%的阳性率，直接从病变部位刮取材料或局部组织印片做细胞学检查可提高阳性率。
（3）应用阴道镜检查：这有助于选择病变区域活检。
“鉴别诊断”
1.鲍文病 表皮基底膜完整，发生在黏膜上皮的病变，表面呈红色或绒样颗粒状，是一种外阴原位癌。临床特征是生长缓慢，大体观为暗红色粗糙斑，边界清楚而不规则，表面常有痂，在痂下可见到肉芽组织和渗出面，似湿疹及浅表溃疡。镜下为过度角化，角化不全，棘层增生，细胞排列紊乱。细胞增大，核有异型、深染，其中可找到多核细胞、大而空的细胞和嗜伊红核深染的角化不良细胞。
2.外阴帕杰病 是一种具有一定特征的上皮内癌，因首先由Paget描述而得名。其发生率极低，除发生于乳房外，发生在外阴的Paget's病大约有100例报告。大体观外阴患处为一红色糜烂状损害，呈湿疹样渗出改变，病损略突，表面粗糙，常伴有白色病变或小颗粒，有时可见浅溃疡形成和结痂。确诊依靠病理检查，而且本病常并存其他脏器癌，如胃癌、直肠癌、乳腺癌等，应予重视。帕杰病的恶性程度可有不同，只限于表皮内者可在表皮内复发而无浸润，治疗可局部彻底切除；呈浸润性生长者，可转移至局部淋巴结。本病可合并大汗腺癌或有浸润，治疗以外阴根治性切除并腹股沟淋巴结切除术。
3.外阴恶性黑色素瘤 罕见，多由色痣恶变而来。据文献统计，色痣恶变占色素瘤的65%～84%。慢性刺激、外伤（电灼、腐蚀、不完整切除）等均为恶变的诱因。发生恶变的色痣绝大多数为痣细胞群位于表皮与真皮交界处的联合痣。其外观似外阴癌，呈蓝黑、深蓝、棕黑或淡棕色或无色素性。镜下表现瘤细胞呈圆形、多边形、梭形或多形态的混合型。细胞核大、浓染、常有核分裂，有时可见核内空泡。细胞内黑色素分布量不均匀。因它的存在易于诊断。恶性黑色素瘤常早期经血道和淋巴道转移，故恶性程度高，预后不佳，尤其黏膜部位和妊娠期患者更甚。自出现症状起，平均寿命为18个月。治疗同外阴癌，以手术为主，行外阴广泛切除及股、盆腔淋巴结清除术。放疗、化疗效果不佳。近年有人主张行冷冻治疗，有一定效果。
4.外阴肉瘤 原发或继发于外阴纤维瘤恶变。开始时肿瘤边界清楚，呈结节状带蒂或呈弥漫性浸润，常保持多年不进展，但以后可因外伤或手抓破而突然发展，在短期长大。可经淋巴及血行转移，预后不佳。治疗为外阴广泛切除加外阴、腹股沟淋巴结的放射治疗。
5.继发性外阴癌 继发性外阴癌占外阴恶性肿瘤的3%～4%，多来自宫颈癌及宫体癌的转移，少数来自卵巢、胃肠道、肾、膀胱及乳腺癌或绒癌。主要通过癌栓静脉逆行性转移或由淋巴转移。晚期宫颈癌、宫体癌的原发灶可直接蔓延到阴道再到外阴。转移灶呈单个或多发，局部表皮红肿，少数溃破，镜下所见的癌细胞同原发灶。因系继发性癌，预后不佳。
“治疗”
目前采用国际妇产科联盟分期。原位癌为0期；Ⅰ期肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，肿瘤最大直径≤2厘米；Ⅱ期肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，肿瘤最大直径＞2厘米；Ⅲ期肿瘤浸润尿道下段，或阴道，或肛门；Ⅳ期肿瘤浸润膀胱黏膜或直肠黏膜，或尿道上段黏膜；或固定于盆腔；或任何远处转移，包括盆腔淋巴结转移。治疗原则以手术治疗为主，辅以化疗和放疗。
1.手术治疗 为主要治疗方法。手术的范围取决于临床期别、病变的部位，肿瘤细胞的分化程度与浸润的深度，患者身体状况及患者年龄。目前公认的是外阴原位癌可仅做单纯外阴切除。浸润癌则需根据患者身体情况及病变期别合并考虑。一般需做根治性外阴切除加上区域淋巴结切除术。因为即使病灶只侵入3～5毫米，细胞分化不成熟者或发现血管有侵犯者，可能已有转移。
2.放射治疗 腹股沟淋巴结有转移者20%～40%可能有局部复发，故在术后可实行盆腔照射。局部病变较广泛，或病变累及会阴、肛门者，术前照射可使原不能手术患者变为可手术者，或避免不必要的超根治手术和永久的功能损害。因为外阴皮肤、肛门及尿道正常组织，这些区域潮湿，不能耐受射线。皮肤受射线刺激反应大，易出现并发症，如皮肤溃疡、瘢痕、瘘管形成、脓腔，以及尿道狭窄等。
3.化学药物治疗 抗癌药可作为较晚期或复发癌的综合治疗手段。常用药物有多柔比星、顺铂类、博来霉素等。为了提高局部药物浓度，也可采用盆腔动脉灌注给药。
“预防”
注意清洁卫生，每日清洗外阴部。积极治疗外阴瘙痒、白斑、尖锐湿疣等，经一般治疗无效，尤其是发生小结节、溃疡或乳头状赘生物等，应警惕有发展或已成为外阴癌的可能。因此，必须及时行局部活组织检查，以明确诊断。
六、妊娠滋养细胞疾病
妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，根据滋养细胞分化程度、绒毛间质的多少及生物学行为不同，可分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。这几种病之间存在一定联系，葡萄胎为胚外组织变性、滋养层发育异常所致，属于良性绒毛病变，但部分患者可持续存在并发生子宫局部侵犯和子宫外转移，即发生侵蚀性葡萄胎，侵蚀性葡萄胎仅发生在葡萄胎以后，但绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤可发生在葡萄胎、足月妊娠、流产或异位妊娠以后。
（一）葡萄胎
妊娠时，胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不等的水泡，小的仅可看见，大的似手指头，水泡之间还有细蒂相连成串，形似葡萄，故称葡萄胎，也称水泡状胎块。在多数葡萄胎中，胎盘绒毛组织基本上已全部变成葡萄胎组织，但也有少数葡萄胎只有部分胎盘绒毛组织变为葡萄胎。前者称为完全性葡萄胎，后者称为部分性葡萄胎。据统计，在我国完全葡萄胎的发生几率为0.78‰，与地域、饮食中缺乏维生素A有关。另外，在年龄大于40岁或小于20岁的孕妇中发病率较高。其发生可能与受精卵形成过程中染色体异常有关。
“诊断”
1.临床表现
（1）停经后阴道出血：为最常见症状，可发生在97%的病例。停经时间一般在8～12周，量多少不定，时出时停，反复发作，逐渐增多。如葡萄胎组织从蜕膜剥离，母体大血管破裂，可造成大出血。
（2）子宫异常增大：多数患者的子宫大于相应的停经月份的妊娠子宫，不少患者因触及下腹包块（胀大子宫或黄素囊肿）而来就诊，但也有少数子宫和停经月份符合甚或小于停经月份者。可能有两种情况：①为绒毛水泡退变呈萎缩状，停止发展，形成稽留性葡萄胎。②部分水泡状胎块已排出，使子宫体缩小，形成葡萄胎不全流产。
（3）腹痛：由于子宫迅速增大而胀痛，或宫内出血刺激子宫收缩而疼痛，可轻可重。
（4）妊娠呕吐：多发生于子宫异常增大和绒毛膜促性腺激素水平异常升高者，出现时间早、症状重且持续时间长。
（5）妊娠高血压疾病征象：多发生于子宫异常增大者，出现时间较正常妊娠早，可在妊娠24周前出现高血压、水肿、蛋白尿，症状严重，易发展为先兆子痫。
（6）卵巢黄素囊肿：大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿，常为双侧，大小不等。
（7）甲状腺功能亢进：约7%患者可出现轻度甲状腺功能亢进症状，如心动过速、多汗、震颤，但突眼少见。
以上为完全性葡萄胎的典型症状，部分性葡萄胎与完全性葡萄胎临床表现相似，但程度较轻。子宫大小与停经月份相符或小于停经月份，一般无腹痛，妊娠呕吐也较轻，常无妊娠期高血压疾病征象，通常不伴卵巢黄素囊肿。由于部分性葡萄胎的临床表现常与不全流产或过期流产相似，容易误诊，有时需依据组织学诊断。
2.辅助检查
（1）超声检查：B超检查是诊断葡萄胎的一种重要辅助检查方法。完全性葡萄胎的主要超声影像学表现为子宫明显大于停经月份，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等的回声区，则呈“蜂窝状”。子宫壁薄但回声连续，无局灶性透声区。常可测到一侧或两侧卵巢囊肿。部分性葡萄胎除有“落雪状”声像外，还可能有胎儿和（或）胎盘影像。
（2）绒毛膜促性腺激素（HCG）测定：HCG的准确定量试验为诊断及随访葡萄胎的重要检验。正常妊娠时，在受精卵着床后数日便形成滋养细胞分泌HCG，随孕周增加，HCG逐渐增加，在孕10～12周时达高峰，随后逐渐下降。但葡萄胎时滋养细胞高度增生，产生大量HCG，血清HCG通常高于相应孕周的正常妊娠值，且在停经12周后随着子宫增大持续上升，利用这种差别可作为辅助诊断。
“鉴别诊断”
1.流产 不少病例最先被误诊为先兆流产。流产有停经史及阴道出血症状，妊娠试验阳性，而葡萄胎患者子宫多大于同期妊娠子宫，孕期超过12周时HCG水平仍高。B型超声图像显示葡萄胎特点。
2.双胎妊娠 子宫较同期单胎妊娠大，HCG水平亦稍高，易与葡萄胎混淆，但双胎妊娠无阴道出血，B型超声显像可确诊。
3.羊水过多 可使子宫迅速增大，虽多发生于妊娠后期，但发生在中期妊娠者需与葡萄胎鉴别。羊水过多时不伴阴道出血，HCG水平较低，B型超声显像可确诊。
“治疗”
1.一般治疗 子宫长期出血或经过反复不洁操作者，容易引起感染，表现为局部（子宫或附件）感染或败血症。应予足量抗炎药物。贫血较重者，应给予少量多次缓慢输血。遇有活动性出血时，应在清宫的同时，予以输血。
（1）清除宫腔内容物：因葡萄胎随时有大出血的可能，故诊断确定后，应及时清除子宫内容物，一般采用吸宫术。在内容物吸出的过程中，子宫体逐渐缩小，变硬。吸出物中虽含血量较多，但大部为宫腔原有积血，故患者脉搏、血压一般变动不大。不少人主张如子宫超过脐，应施行经腹剖宫取葡萄胎，认为这样可在直视下彻底清除，并能较好地止血。但在实践中，即使子宫胀大至7～8个月妊娠大者，应用吸宫术亦能顺利清除。如需要切除子宫，可在吸宫后立即进行。剖宫取葡萄胎反而会使葡萄胎种植、发生转移可能。无吸宫设备者，可在扩张宫颈后，钳夹葡萄胎。第一次清宫不必过于追求完全，以免损伤较软的宫壁。可于1周左右，再做第二次刮宫术。往往患者经过清宫治疗，仍有子宫出血而就诊者，可酌情处理，疑为葡萄胎不全流产（吸刮不全或有新的水泡状物产生），可慎重进行全面刮宫，如仍出血者，应考虑病变侵入宫壁，详见恶性葡萄胎及绒癌。葡萄胎自然流产者亦应清宫。清宫时是否静脉滴注子宫收缩药，有不同的看法。反对用者认为，宫缩药促使子宫强烈收缩可迫使葡萄胎绒毛大量进入血液循环中，造成栓塞或葡萄绒毛大量进入血液循环中，造成栓塞或转移。因此，在手术过程中，如子宫收缩良好，即不必常规应用宫缩药，只有在出血较多而子宫收缩不良时应用。
（2）子宫切除术：年龄超过40岁者，葡萄胎恶变率较年轻妇女高4～6倍，处理时可直接切除子宫、保留附件，若子宫超过孕14周大小，应考虑先吸出葡萄胎组织再切除子宫。然而，单纯切除子宫只能去除病变侵入局部的危险，不能防止转移的发生。
（3）黄素化囊肿的处理：因囊肿可自行消退，一般不需处理，即使并发扭转，在B型超声或腹腔镜下穿刺吸液后多可自然复位。若扭转时间较长，血供恢复不良，则剖腹行患侧附件切除术。
2.预防性化疗 完全性葡萄胎的恶变率我国为14.5%，高危病例宜行预防性化疗：①年龄大于40岁。②葡萄胎排出前HCG值异常升高（＞100千国际单位/升）。③葡萄胎清除后，HCG下降曲线不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不降，或始终处于高值。④子宫明显大于停经月份。⑤黄素化囊肿直径＞6厘米。⑥第二次刮官仍有滋养细胞高度增生。⑦无条件随访者。一般选用5-氟尿嘧啶或放线菌素D单药化疗1个疗程。部分性葡萄胎一般不进行预防性化疗，除非排空宫腔后HCG持续升高者。
3.随访 所有葡萄胎患者，皆应嘱告定期随诊，最好长期与医院取得联系，更重要是在2年内定期复查，目的在于早期发现恶变。葡萄胎清除后每周做1次HCG定量测定，直到降低至正常水平。随后3个月内仍每周复查1次，此后3个月每2周1次，然后每月1次持续6个月，第2年起改为每6个月1次，共随访2年。如发生不规则阴道出血、咯血、头痛或其他不适时，应立即到医院检查。复查时应注意下列事项。
（1）询问月经是否正常。
（2）有无不规则阴道出血、咯血、头痛或其他不适症状。
（3）检查时应注意子宫是否恢复良好，外阴、阴道及宫颈有无紫蓝色结节。
（4）妊娠试验在随诊中非常重要。葡萄胎完全清除后，约60%以上患者30日内妊娠试验转阴性。超过40日仍为阳性者，应高度怀疑恶变或仍残存水泡状胎块。妊娠试验已转阴，复诊中又转阳者，如非妊娠，应高度怀疑恶变。
（5）胸透（最好胸部拍片）有无阴影存在。
还应劝告患者至少在2年内采取有效避孕措施，最好用阴茎套，不宜使用宫内节育器，因可混淆子宫出血原因。含有雌激素的避孕药可能促使滋养细胞生长，以不用为妥。
“预防”
1.适龄生育 年龄大于40岁者葡萄胎发生率比年轻妇女高10倍，年龄小于20岁也是发生完全性葡萄胎的高危因素，这两个年龄段妇女易有受精缺陷，因此提倡适龄生育。
2.营养均衡 饮食中缺乏维生素A及其前体胡萝卜素和动物脂肪者，发生葡萄胎的几率显著升高。
3.有本病史者再孕时必行B超检查 前次妊娠有葡萄胎史者，再次妊娠后应及时做B超检查，有过1次和2次葡萄胎妊娠者，再次发生葡萄胎的发病率分别为1%和15%～20%。
4.葡萄胎清宫术后定期随访，防止恶变 有关内容在随访一节中已详述。
（二）侵蚀性葡萄胎
葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，即为侵蚀性葡萄胎，发生的机会为5%～20%，多数在葡萄胎清除后6个月内发生。侵蚀性葡萄胎具有恶性肿瘤性质，但恶性程度不高，多数仅造成局部侵犯，少数发生远处转移。
“诊断”
1.临床表现
（1）阴道出血：葡萄胎清除后出现不规则阴道出血，量多少不定。
（2）子宫复旧不全或不均匀性增大：葡萄胎清空后4～6周，子宫质地偏软不能如期复原。也可因肌层内病灶部位和大小的影响，表现为子宫不均匀增大。
（3）卵巢黄素囊肿：由于滋养细胞肿瘤持续分泌HCG，在葡萄胎排空后两侧或一侧卵巢黄素囊肿持续存在。
（4）腹痛：一般无腹痛，如肿瘤组织穿破子宫或卵巢黄素囊肿扭转或破裂则有腹痛。
（5）转移灶表现：症状、体征视转移部位而异，最常见的是肺，其次是阴道、盆腔、肝、脑等。
①肺转移。通常表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。这些状态可急性发作，也可呈慢性状态达数月之久。
②阴道转移。阴道内可见紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道出血，甚至大出血。
③肝转移。表现为上腹部或肝区疼痛。
④脑转移。预后凶险，为主要的致死原因。脑转移的形成分为三个时期，首先为瘤栓期，表现为一过性脑缺血症状，如猝然跌倒、暂时性失语、失明等，继而发展为脑瘤期，出现头痛、喷射性呕吐、偏瘫、抽搐、昏迷，最后进入脑疝期，生命中枢受压，最终死亡。
2.辅助检查
（1）HCG测定：在葡萄胎排空后9周以上，血HCG持续高水平，或一度下降至正常水平后又上升，临床已排除葡萄胎残留和再次妊娠，可诊断为侵蚀性葡萄胎。
（2）超声检查：应用B型超声检查可发现葡萄胎组织侵入子宫壁的肿瘤病灶。宫壁显示局灶性或弥漫性棉团样光团，可见光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。
（3）胸部X线片：主要用于肺转移的诊断，肺转移的胸片最初征象是肺纹理增粗，以后发展为片状或小结节影，典型表现为棉絮状或团块状阴影。转移灶为右侧肺及中下部多见。
（4）组织学诊断：如有病理检查，不能凭刮宫标本诊断侵蚀性葡萄胎。如果有子宫肌层或宫外转移的组织切片，可以见到绒毛结构或已退化的绒毛影子，即可诊断为侵蚀性葡萄胎。若原发灶与转移灶诊断不一致，只要任一标本中有绒毛结构，即应诊断为侵蚀性葡萄胎。
“鉴别诊断”
主要与绒毛膜癌鉴别，详见绒毛膜癌一节。
“治疗”
侵蚀性葡萄胎的治疗以化疗为主，手术为辅。
化学治疗方案详见绒毛膜癌一节。
随访内容亦同绒毛膜癌。
（三）绒毛膜癌
绒毛膜癌（简称绒癌）是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。其中50%发生于葡萄胎后，且多发生在清宫后1年以上，25%发生于流产后，22.5%发生于足月妊娠后，2.5%发生于异位妊娠后。绒癌多发生于育龄妇女，少数发生于绝经后。该病恶性程度极高，在化疗药物问世前死亡率达到90%，随着诊疗技术的发展和化疗治疗，绒癌患者的预后已经得到极大的改观。
“诊断”
1.临床表现
（1）阴道出血：在葡萄胎被清除后，或流产或足月产后，出现阴道不规则出血，持续性或间歇性，量多少不定。葡萄胎被清除后1年以上者可发展为绒癌，6个月至1年内发病则侵蚀性葡萄胎及绒癌均有可能。由于肿瘤分泌HCG及雌、孕激素，部分患者可出现闭经及假孕。也有时子宫原发灶已消失，只有转移灶存在，而无阴道出血症状。
（2）腹痛：癌组织侵及子宫壁，甚至穿透子宫或腹腔内其他转移瘤破裂出血，引起腹痛或失血性休克。
（3）盆腔肿块：子宫增大而软，形状可不规则。有时可触及宫旁转移性肿块或卵巢黄素化囊肿。但黄素化囊肿不如葡萄胎时明显。有时子宫原发灶消失，子宫可不增大。
（4）转移灶表现：最常见的是肺，其次是阴道、盆腔、肝、脑等。滋养细胞首先通过子宫壁的血窦侵入子宫静脉或卵巢静脉，后经腔静脉流入右心，再侵入肺动脉，先在肺小动脉内形成瘤栓，进而破坏血管壁侵入肺组织，形成肺转移。肿瘤组织可进一步破坏肺小静脉血管再次进入血液循环，回至左心，再通过大循环转移至脑、肝、肾、肠道等全身其他器官。阴道转移主要是由于肿瘤组织由子宫旁静脉内逆行到阴道血管，在阴道局部发展，形成阴道转移瘤。
①肺转移。肺转移病灶小时，可无任何症状，X线胸片上也仅有肺纹理增粗。在发生急性滋养细胞肿瘤肺栓塞时可表现为肺动脉高压及呼吸循环功能障碍。如转移灶靠近胸膜，可出现胸痛，甚至血胸。如肿瘤侵蚀支气管，可引起咳嗽、血痰或咯血。阻塞支气管可引起肺不张。肺转移灶在胸片上常表现为结节状阴影，继而成棉球状或团块状。
②阴道转移。阴道转移的发生率仅次于肺转移。转移灶多位于阴道下段前壁，呈紫红色结节突起，可单发或多发。破溃后可引起阴道大量出血。
③脑转移。常继发于肺转移后，是绒癌致死的主要原因。脑转移的最早期是脑动脉内的瘤栓期，可因脑组织缺血出现一过性症状，如突然跌倒、失明、失语、眩晕、半身麻木等。进一步发展进入脑瘤期，表现为头痛、呕吐、偏瘫、抽搐以至昏迷。病灶加重，颅压不断升高，可进入脑疝期，压迫生命中枢而导致死亡。
④其他脏器转移。继发于肺转移后。可见肝、肾、消化道等转移。肝转移可出现黄疸、肝区疼痛及消化道症状，甚至出现肝包膜内出血或腹腔内出血。肾转移可出现血尿。消化道转移可出现呕血或柏油便。
2.辅助诊断
（1）HCG测定：一般HCG降为正常值在流产后需25日左右，足月分娩后9～12日，异位妊娠后8～9日。若超过上述时间，HCG仍持续在高值或有上升，则应高度怀疑绒癌。当疑有脑转移时，可做腰穿测定脑脊液HCG。当血清与脑脊液β-HCG比值在20：1以上时，应考虑有中枢神经系统转移。
（2）影像学诊断：B型超声可诊断子宫内病灶。彩色多普勒超声可反映绒癌丰富的低阻抗的血流信号。X线胸片作为肺转移的常规检查。CT和MRI主要用于诊断脑转移。
（3）组织学诊断：若送检标本中，只见成片分化不良的滋养细胞和合体滋养细胞伴出血及坏死，而无绒毛结构，即可诊断为绒癌。
“鉴别诊断”
绒癌应与其他滋养细胞疾病及胎盘部位反应、胎盘残留等鉴别。合体子宫内膜炎发生于各种妊娠后，表现为阴道不规则出血，病理可见合体细胞（不增生）和炎性细胞浸润子宫浅肌层。可用抗炎或刮宫治愈。
“治疗”
滋养细胞肿瘤的治疗是以化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗。
1.化学治疗 对滋养细胞肿瘤比较敏感的常用药物有：5-氟尿嘧啶（5-FU）、放线菌素D（ActD）、放线菌素D（KSM）、甲氨蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）、硝卡芥（AT1258）、长春新碱（VCR）、依托泊苷（VP16）、顺铂（DDP）、甲酰四氢叶酸（CF）等。
应根据病情及机体状况选择单一化疗或联合用药；给药途径除静脉给药外，还可以口服、肌内注射、动脉插管、瘤体内注射、鞘内注射等多途径给药。
（1）单药治疗：一般用于治疗无转移或低危病例。
①氟尿嘧啶28毫克/千克体重·日，静脉滴注，8日，间隔2周。
②放线菌素D 10微克/千克体重·日，静脉滴注，8～10日，间隔2周。
③甲氨蝶呤+甲酰四氢叶酸
甲氨蝶呤1毫克/千克体重·日，肌内注射，第1、3、5、7日。
甲酰四氢叶酸0.1毫克/千克体重·日，肌内注射，第2、4、6、8日（24小时后），间隔2周。
（2）联合化疗：主要用于治疗绒癌及高危或耐药病例。
①5-FU+KSM
●氟尿嘧啶26毫克/千克体重·日，静脉滴注，8日。
●放线菌素D 6微克/千克体重·日，静脉滴注，8日，间隔3周。
②MAC（甲氨蝶呤+放线菌素D+环磷酰胺）
●甲氨蝶呤1～2毫克/千克体重·日，肌内注射，第1日。
●甲酰四氢叶酸9毫克，肌内注射（24小时后），第2日。
以上交替使用4次，共8日。
●放线菌素D 400微克/日，静脉滴注，第1～5日。
●环磷酰胺400毫克/日，静脉注射，第1～5日，间隔3～4周。
对于高危、耐药、复发或难治的病例还可以选用：
③5-FU+KSM+AT1258+VCR
●长春新碱2毫克，静脉注射，第1日。
●AT1258（硝卡芥）0.5～0.6毫克/千克体重·日，静脉注射，第1～5日。
●氟尿嘧啶25～26毫克/千克体重·日，静脉滴注，第1～5日。
●放线菌素D 5～6微克/千克体重·日，静脉滴注，第1～5日，间隔3～4周。
④EMA/CO（放线菌素D+依托泊苷+甲氨蝶呤+长春新碱+环磷酰胺）
EMA第1日：
●放线菌素D 500微克，静脉滴注（1小时）。
●依托泊苷100毫克/平方米体表面积，静脉滴注（1小时）。
●甲氨蝶呤100毫克/平方米体表面积，静脉注射。
●甲氨蝶呤200毫克/平方米体表面积，静脉滴注（12小时）。
EMA第2日：
●放线菌素D 500微克，静脉注射（1小时）。
●依托泊苷100毫克/平方米体表面积，静脉注射（1小时）。
●甲酰四氢叶酸15毫克，肌内注射，自MTX后24小时开始，每12小时1次，共4次。
CO第8日：
●长春新碱2毫克，静脉注射。
●环磷酰胺600毫克/平方米体表面积，静脉滴注，疗程间隔1周。
化疗不良反应，主要是造血功能障碍，其次是消化道反应和肝功能损害。脱发常见，停药后可自然恢复。化疗需持续到症状、体征消失，HCG每周测定1次，连续3次在正常范围内，再酌情巩固1～3个疗程。
2.手术及放射治疗 病变在子宫，化疗无效时可考虑切除子宫，保留双卵巢。放射治疗已很少用，如肺转移化疗无效时，可考虑肺部定位局部放射。脑转移化疗无效时也有采用全脑照射。
3.随访 临床痊愈后应密切随访，随访5年无复发者方为治愈。第1年内每月随访1次，1年后每3个月随访1次，持续至3年，再每年1次至5年，此后每2年1次。
“预防”
葡萄胎清宫术后定期随访，防止恶变。
（四）胎盘部位滋养细胞肿瘤
胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）指来源于胎盘种植部位的一种特殊类型的、较为罕见的滋养细胞肿瘤。本病大多数表现为良性，仅10%～15%预后不良。
“诊断”
1.临床表现
（1）病史：一般继发于足月产（或早产）、流产或葡萄胎后，或与妊娠同时存在。
（2）症状：主要表现为不规则阴道出血，有时闭经，可伴有贫血。少数病例以转移症状为首发症状，转移部位以肺为主，也可经血行多处转移病灶。
（3）妇科检查：子宫可呈均匀或不规则增大。一般如8～16周大小。
2.辅助检查
（1）病理检查PSTT的诊断必须依靠病理。其特点为：单一类型的中间型滋养细胞，缺乏典型的滋养细胞和合体细胞，无绒毛结构，出血坏死较少见。免疫组化染色，大多数肿瘤细胞胎盘生乳素（HPL）阳性，仅少数HCG阳性。临床上可以通过刮宫标本诊断PSTT。但若准确判断PSTT侵蚀子宫肌层的深度，必须靠子宫切除标本。
（2）血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）：可轻度升高或正常，血HPL可有轻度升高。
（3）B型超声：显示子宫肌层内低回声区。彩色多普勒超声可见肿瘤部位呈现血流丰富、低阻抗血流图像。
“鉴别诊断”
1.稽留流产 临床表现相似，易混淆。但稽留流产宫内刮出物有胎囊及绒毛。而胎盘部位滋养细胞肿瘤表现为单一类型的中间型滋养细胞，缺乏典型的滋养细胞和合体细胞，无绒毛结构。
2.绒癌 主要依靠有典型的滋养细胞和合体细胞，常伴大量出血和坏死。
3.合体细胞子宫内膜炎 胎盘部位浅肌层有合体细胞浸润，并混有不等量的炎性细胞。
“治疗”
手术是胎盘部位滋养细胞瘤首选的治疗方法。手术范围为全子宫及双侧附件切除术。年轻患者可保留卵巢。因中间型滋养细胞对化疗不敏感，故仅用于子宫外转移的术后辅助治疗。常用MAC、PVB或EMA/CO等方案。放疗可用于单个转移瘤或局部复发的病变。
本病随访内容同绒癌，但由于胎盘部位滋养细胞肿瘤血或尿HCG水平测定通常不高，所以临床表现和影像学检查在随访中的意义更大。
