目前继续坚持合作医疗的，除了一些集体经济相对发达的沿海地区外，其余几乎都是一些试点县。面对复杂繁重的日常工作和城镇医疗保障问题，市县政府难以长期把合作医疗作为一项重点工作。乡村基层干部失去了来自上级考核的持久动力和压力，对合作医疗的积极性自然受到影响。
（７）医疗环境变化。合作医疗是在“缺医少药”的背景下逐步发展起来的。随着经济发展，发达地区居民的医疗卫生需求发生了重大变化。农村大规模的传染病、地方病、流行病得到了控制，花费高昂的慢性病、老年病日益突出。有限的合作医疗资金在提供一些最基本的公共卫生项目时尚能勉强应付，但无法提供足够的医疗补偿，作用不明显，吸引力下降。
从根本上看，改革前的农村合作医疗制度趋于解体的真正原因有两个：第一，它和农村集体化时代相联系，没有集体经济的支撑，农村合作医疗就不可能得到健康的发展；第二，缺乏内部竞争机制，它只能解决农村医疗短缺时代的病有所医的问题，不能解决如何降低农村医疗费用和提高农村医疗卫生质量的问题。因此，当农村从集体化时代过渡到家庭承包制时代，传统的农村合作医疗的不适应性必然要暴露出来。
二、当前农村医疗保障面临的突出问题
（一）医疗费用快速增长
农民无力支付日益增长的医疗费用成为当前农村医疗卫生的主要矛盾。中国第一次卫生革命的成功，改变了中国长期存在的“缺医少药”局面，大大改善了城乡居民的医疗卫生保健状况。８０年代以后，医疗卫生体制逐步市场化导向的改革与农村合作医疗的解体，使农民失去了最基本的医疗保健，几乎完全变成了自费医疗。医疗费用的迅速攀升，超过了农民实际平均收入的增长幅度。１９９０至１９９９年，农民平均纯收入由６８６．３１元增加到２２１０．３４元，增长了２．２倍；同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由１０．９元和４７３．３元增加到７９元和２８９１元，增长了６．２倍和５．１倍。虽然农村的医疗费用相对低于城镇水平，但医疗费用的增幅仍大大超过了农民的承受能力。
医疗费用的升幅高于同期农民人均收入增长的一倍以上，给农民造成了沉重的经济负担。农民得到的医疗服务水平远远低于城镇居民，但其经济风险却相当于城镇居民的１７至３０倍。农民住院一次，意味着承担２０倍于未住院就医者的经济压力。７０％的农民认为目前医疗费用增长过快，２０％明确表示已看不起病。农民生病无钱就诊的比例由１９８５年的４％上升到１９９３年的７％，需住院而无钱住院的比例由１３．４％上升到２４．５％。在贫困山区，由于无力支付医疗费用，农民患病不医的比例达７２％，应住院未住院的占８９％。在农村最贫困农户（约占４％）中，大约一半属于因病致贫或因病返贫。越来越多的农民无力承受日益增长的医疗费用，成为当前农村医疗保障的突出矛盾。
农村医疗费用迅速增长的主要原因是多方面的。（１）疾病流行模式发生了变化。２０世纪公共卫生保健的发展，使全球范围的疾病流行模式发生了重要转变，“从急性传染性疾病的流行，转变成了危害个体的慢性非传染性疾病”。中国第一次卫生革命在控制传染病、流行病及地方病方面取得了很大成功，这也使得各种慢性病日益成为威胁农民健康的重要病因。心脏病、脑血管病、恶性肿瘤在疾病中的比重上升。慢性病花费高昂，并且需要不断依靠药物维持。这对收入比较低的农民来说，医疗负担日益加重。（２）人口老龄化。计划生育、城市化、人口结构等因素大大加速了农村人口的老龄化过程。根据世界银行保守的估计，仅因人口老化和疾病流行模式因素而产生的实际人均卫生费用，其年增长率将比人均国内生产总值的年增长率高２％。即使其他因素不变，仅上述因素将使卫生费用从８０年代占ＧＤＰ的３．２％，上升到２０１０年的５％和２０３０年的７％。（３）“诱导性”医疗消费。由于国家财政对医疗卫生事业投入不足，要求医疗机构通过“增加服务”解决医疗经费不足的问题，从而促使医疗机构为患者提供各种“诱导性”
的医疗消费。医药不分的体制和药品市场的混乱，对医疗费用的增长又起到了推波助澜的作用。卫生部门估算，“在医疗费用的快速增长中，至少４０％-５０％是超前诱导消费，属医疗资源的浪费”。
（二）卫生健康状况不断恶化
中国城乡差别不仅体现在经济收入与社会地位方面，还体现在医疗卫生与健康保健方面。
１．农村居民人均卫生资源低
８０年代以来，受多种因素的影响，农村居民的健康状况改善不大，有些指标出现恶化趋势。如１９９３与１９８５年相比，农民的两周患病率、慢性病患病率、因病休工天数、因病卧床天数等指标都有明显增加，说明农村居民患病的严重程度比城市重。同时反映出农村居民“小病抗”，大病不得不“躺下”的无奈状况。１９９３与１９８５年相比，农村居民需要住院而未住院率高了４２％，“经济困难”占未住院原因的６０％以上。
２．农村公共预防保健服务薄弱
农村防疫站、保健站等把主要精力用于门诊、住院等有偿服务的开展，轻视妇幼保健等公共卫生服务。计划免疫控制以外的某些传染病（如肝炎等）尚未得到有效控制，一些新的传染病（如性病、艾滋病）发病率出现上升趋势。绝大多数农村地区缺乏有计划地开展慢性非传染病的防治工作，农村妇幼保健服务的利用率明显低于城市。１９９３年调查显示，农村地区的产妇在家中分娩的占７６．６％，住院分娩的仅占２１．７％，全国农村儿童的健康体检率只有３３．４％。地方病主要分布在农村，如氟中毒、碘缺乏、血吸虫病等在很多县还没有得到控制。
３．农村医疗卫生设施简陋
农村与城镇相比，医疗卫生设施的差距有所拉大。农村人口占全国总人口的７０％，但“全国８０％的卫生资源集中在城市”。１９９０年人均卫生事业费城市为９．８元，农村为２．２６元（城乡之比为４．３４∶１）。
很多乡村卫生站设施简陋，医疗设备不足，卫生技术人才缺乏，“规模小、分布散、标准低、质量劣、效率差”，提供的医疗服务难以满足农民多层次的医疗需求。部分病人流向县、市医院求医，增加了医疗花费。
（三）农民对合作医疗缺乏信心
由于农民收入增长缓慢，医疗费用增长较快，当前农民普遍面临着大病风险。因此，一部分农民，尤其是贫困家庭仍然希望有合作医疗或医疗保险作保障。对于７０年代合作医疗免费打预防针，减免部分医疗费，生产大队组织村民采药、种药，村卫生室向村民提供大锅预防药，组织预防流行病等等往事，凡经历过那个时代的农民都记忆犹新，反映良好。
但是，多数农民从农村经济和社会现状出发，认为过去那种合作医疗已经搞不起来了。原因在于：（１）村集体已经没有积累，是个“空壳”，靠农民一家一户地集资，合作医疗搞不起来。（２）家庭经营使农村合作医疗无法组织，自愿参加更不可能。（３）过去合作医疗中存在的干部与群众的不平等就医，农民记忆犹新，深恶痛绝。（４）乡村医生技术水平不高，好大夫又不到农村来，搞合作医疗也不能解决问题。（５）农民对医疗保险缺乏理性认知，认为如果交了钱不得病，钱给别人看病用了，心理不平衡，只好“谁生病谁认倒霉”。
对于新型的农村医疗社会保险来说，信誉是关键。农民要确信其对医疗保险的投保确实能够得到分担风险的回报才会投保。农村的现状是：一部分贫困户确实交不起钱；一部分富裕户付得起医疗费，不愿投保；多数农户通常能付得起保费，但对医保缺乏信任。农民总是从现实中已经发生的和正在发生的各种事情中寻找答案。以往合作医疗的失败，合作医疗中的种种不合理现象，农村政策中的种种失误和反复折腾，以及各种坑农害农事件，都使广大农民变得特别谨慎，害怕“上当”。
调查显示，一些地方的农民对乡村干部不信任，对保险公司商业信誉不满意。
三、农村医疗保障的发展思路
（一）进一步提高农村医疗保障的认识
新中国成立以来，我国农村卫生保健工作取得了相当大的成绩，但农村医疗保障面临的诸多问题说明，占我国人口７０％以上的农村居民，并没有真正享受现代医疗保障。
