医疗保险直接关系到社会成员的身体健康问题，是世界上最早通过立法建立的社会保险项目，也是现代社会保险制度中最复杂的保险项目。如何才能既保证社会成员病有所医，又能遏制医疗费的居高不下，是医疗保险制度改革的“世界性难题”。我国在改革开放和社会主义市场经济体制建立过程中，同样面临着医疗保险制度改革的难题。
（第一节）医疗保险概述
一、医疗保险的性质与特点
医疗保险又称为疾病保险或健康保险，是指国家通过强制性社会保险筹集医疗资金，保证劳动者或全体公民在患病或非因工负伤治疗期间，能够获得必要的医疗服务（或医疗费资助）和疾病津贴的一种制度。由于各国医疗保险制度类型的区别，参保人员在患病享受医疗保险时，通常有两种不同的具体做法：一是由国家主持的医疗机构为参保人员提供免费或低费的医疗服务；一是由参保人员自己先到有关的医疗机构就医，然后由医疗保险部门报销相关的医疗费用。同时，在实施医疗保险的国家，参保人员在生病期间通常还能享受不同程度的疾病津贴。
生老病死是每个人都会经历的生命历程，在人的一生中，总是离不开健康与疾病，战胜疾病，拥有健康是每个人都有的美好愿望。但是，人的生理机能是非常脆弱的，绝大多数人都无法摆脱疾病的困扰。由于疾病的发生具有不确定性，一旦灾难降落到某个具体的人身上，单个人往往无法承担某些疾病的袭击，因此，通过建立医疗保险制度，让人类作为一个整体来共同承担疾病风险，无疑是一种最经济、最公平、最有效的办法。
预防疾病只是医疗保险的一种直接的低层次动机，建立医疗保险制度的目的更在于保护国民的健康，不断提高国民的健康水平。根据世界卫生组织（ＷHＯ）的健康定义，“健康不仅是没有疾病，而且是一种生理的、心理的和社会适应能力的完好状态”。美国医疗卫生学者戴维斯（ＫａｒｅｎＤａｖｉｓ）认为，现代医疗保险的目的主要有：（１）国民可就近得到医疗服务；（２）消除国民医疗服务经费障碍；（３）限制医疗费用的高涨；（４）国民应享有公平的保险给付；（５）医疗措施要能得到病患与医疗供养者的满意；（６）医疗品质要能提升。世界许多国家都提出了自己理想的健康照顾（ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ）目标，发达国家提出的健康照顾目标的原则有：（１）就近性原则。在提供医疗服务中，应在时间、地点和设备等方面为接受治疗的人提供最大的方便；（２）整体性原则。提供的医疗服务应具有完备性，从各个科别、预防保健、康复、药品等环节为病人提供整体性的服务；（３）效率性原则。为国民提供健康照顾服务，特别是在涉及意外和紧急病情时，能够提供紧急救护；（４）高质量原则。必须不断提高医疗水平，为病人提供良好的医疗设施和优质的医疗服务。医疗保险是现代社会保险制度的重要组成部分。与其他社会保险项目相比，医疗保险的特点有：（１）普遍性。医疗保险的对象是全体劳动者或全体社会成员的健康。每个人都会遇到疾病风险，这是除年老以外，人生最普遍发生的风险之一。现代社会医疗保险已经从单纯的疾病保险扩大到整个国民的健康保险，因此其普遍性特征更为明显。
（２）复杂性。医疗保险是最复杂的社会保险之一，关键在于它涉及到当事方多，如医方、患方、药方、保方等等，医疗保险通常是四方联动的关系。由于涉及的当事方多，矛盾就特别复杂。（３）互济性。疾病对于每个人的风险性来说，就在于它的不确定性。每个人都可能生病，但每个人生病的实际情况是不同的，特别是生大病的概率很少，这与人人都会年老的风险完全不同。在这种情况下，人人参加社会医疗保险的互济性功能就显得特别突出。
二、医疗保险的基本内容
（一）医保对象与享受条件
医疗保险对象是指国家立法规定的可以享受医疗保险待遇的公民。从理论上讲，医疗保险涉及全体社会成员，应以全民为医疗保险对象。但由于各种条件的限制和经济发展水平的差异，特别是一个国家内部的经济社会发展的不平衡，要想做到人人享有医疗保障，困难很大。大多数国家在医疗保障对象上，都有一定的条件限制。医疗保障对象的宽窄、享受条件的松严，通常与一个国家的医疗保险模式、经济社会发展水平有关。
在实行国家福利型医疗保险模式的国家，其医疗保险的范围原则上适用于全国所有的公民。英国是世界上第一个实行全民医疗的国家。凡居住在英国的人，不需要取得保险资格，一律可以享受各种医疗保健服务，“让每一个社会成员以免费或低价享受医疗卫生”。在实行社会医疗保险制度的国家，由于各国经济发展程度的不同，医疗保险对于全国人口的适用范围有很大差异。但共同之处是，对于收入低于一定水平的大多数工人都被强制要求参加医疗保险，其他劳动者则通常允许自愿参加。在实施个人积累医疗保险型国家，医疗保险的对象主要是全体雇佣劳动者和个体业主。国家按照法律强制他们参加医疗保险。在混合型医疗保险模式的国家，医疗保险对象也局限于在职雇员。
总体来看，医疗保险与养老保险、伤残保险相比，享受条件一般较宽，没有年龄限制和缴费年限的限制。但绝大多数国家规定，医保对象在就医时还要缴纳一定的费用，才能享受医疗保险待遇。同时，在发展中国家，极少有医疗保险覆盖全民的现象，主要局限于劳动者群体。
（二）基金筹集
医疗保险离不开医疗社会保险基金，它指医疗社会保险机构根据法律规定，通过各种渠道筹集的用于支付被保险人医疗服务开支的专项资金。医疗保险基金的筹集是医疗社会保险制度运行的起点。根据社会共同责任的原则，医疗保险应该由被保险人（雇员）、其所在单位（雇主）和国家三方共同承担。医疗保险资金的来源是：被保险人个人缴纳的保险费，被保险人所在单位（雇主）缴纳的保险费，政府资助以及其他方面的收入等。其中个人和单位缴纳的保险费是医疗社会保险资金的主要来源。
国家作为社会政策的制定者和重要社会事务的管理者，不仅有责任组织建立医疗社会保险，还要在特殊情况下对医疗保险基金给予补助，并承担最终的经济责任。政府资助的多少，一般取决于国家的社会保险政策和财力状况。政府资助医疗保险的方式有多种：为政府雇员缴纳保险费；对某些没有能力缴费的人（如老人、低收入者）实行补贴，将这部分人纳入社会保险计划中；在社会保险基金出现赤字时给予补助。有些国家对一些危害健康的活动，如烟草消费、酒类消费征收消费税，专项划入医疗社会保险基金。另外，在许多国家，医疗保险费一般是税前列支，从而相应减少了政府的税收收入，也可以视为政府的税收支出。
保险费的缴纳有多种方式：固定保险费金额，与工资挂钩（按工资的百分比缴纳），与收入挂钩（按个人收入的百分比缴纳，不仅仅是工资），按区域缴纳（按各区域内卫生基本设施的条件，确定几种保险费级别）等，通常采用的方式是与工资挂钩，即工薪税的方式。这种方式的优点在于：（１）考虑了每个人的支付能力，使每个人都能支付得起医疗保险费；（２）有利于控制医疗保险筹资与工资收入的相对水平；（３）有利于建立随工资水平变化而相应调整医疗保险筹资水平的自然调整机制。
（三）费用支付
医疗保险的给付，是指被保险人健康受到损害后，医疗社会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被保险人提供医疗服务或为其报销医疗费用。
医疗社会保险的给付条件是：必须具备医疗服务给付的资格、履行必要的手续、遵守相关规章制度，如凭证医疗、定点就医、逐级转诊等。
被保险人只有符合事先规定的给付条件，才能获得医疗保险给付。许多国家都规定了享受医疗保险的条件，如一定的投保期限，被保险人在患病前从事有收入的工作，以及被保险人必须达到规定的工作期限等。
也有些国家已经取消了医疗保险的条件限制，如芬兰，医疗补助的惟一条件是在国内居住。澳大利亚的疾病医疗补助和药品补助面向本国全体居民和经过批准、在澳大利亚进行长期访问的人。瑞典也取消了享受医疗保险的限定条件。
医疗保险给付与其他保险不同，涉及更多方面的利益。它不仅涉及投保方与保险方双边关系，还涉及到医疗方与药供方的关系。医疗保险制度彻底地改变了传统的医疗服务中医生与病人之间的直接服务关系，形成了医方、患方和保方的三方之间的三角关系（图７-１）。
在医疗保险体制下，医患之间的经济关系退到了次要地位，医疗保险者和医疗服务提供者之间的经济关系占据了主导地位，而且费用支付成了两者之间经济关系的调节手段。医疗保险资源通过费用支付环节流向医疗服务提供者，成为后者的经济来源和经济诱因。不同的支付方式为医疗服务提供者提供不同的经济诱因，会影响并引起其不同的医疗行为，导致不同的经济后果，进而引起不同的保险资源流向。例如，当医疗社会保险的费用支付有利于增加高技术医疗服务和住院服务的收入时，医务人员就会多提供这方面的医疗服务，医疗保险的资源也会更多地流向这些方面。所以，保险付费实际上起着配置医疗保险资源的作用。
三、医疗保险的制度类型
自１９世纪８０年代德国颁布第一个疾病保险法以来，医疗保险制度已经有了很大的发展，世界上大多数国家都建立了医疗保险制度。
至１９９５年，全球共有１０５个国家实行了医疗保险制度，其中，１２个国家的制度仅针对生育保险，其余９３个国家建立了既有疾病保险又有生育保险的医疗保险制度。
根据医疗保险费用给付方式和医疗保险基金管理模式来区分，各国医疗保险制度主要有四种类型：
（一）国家福利型医疗保险模式
国家福利型医疗保险模式的特点是由政府直接举办医疗卫生保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，让全体国民免费（或低费）享受医疗服务。这种模式的典型国家有英国、瑞典等。英国于１９４６年制定《国民健康保健法》，建立国民卫生保健制度（ＮHＳ），对全体国民提供免费医疗服务。国民保健服务以全民为对象，包括预防、医疗和康复等服务，没有最低条件的限制。
医疗服务由与国民健康服务局签订合同的医生或牙医提供，其经费９５％来自政府拨款（其中８２％来自普通税，１４％来自医疗方面的国民保险收入），５％来自服务收费等。
（二）社会保险型医疗保险模式
典型者如德国、日本。德国现行医疗保险法律依据是１９８９年１月１日起生效的《社会法典》第５卷的医疗卫生改革法，该法主要规定了法定医疗保险制度。德国约９０％的人口属于法定医疗保险范围。保参见美国社会保障总署编：《全球社会保障制度》（１９９５），华夏出版社１９９６年版。
险费由雇主和雇员来承担，费率大约是雇员工资的１３．５％，由雇主和雇员各承担５０％。保险费实行现收现付，被保险人的年龄、性别和健康状况与缴费水平无关，享受的医疗待遇也不受缴费多少的影响。医疗保险待遇包括：预防疾病、疾病的早期诊断、治疗疾病、医学康复、支付医疗津贴、支付丧葬补贴等。
（三）个人积累型医疗保险模式
个人积累型医疗保险模式的典型是新加坡。新加坡于１９５５年开始实施中央公积金计划，其中就包括医疗保险。该制度完全实行个人积累的模式，由雇主和雇员按月依工资的一定比例缴纳公积金，并存入不同的账户。公积金分别有三个不同账户：普通账户、医疗储蓄账户和特别账户。医疗储蓄账户的存款最高限额为１９０００新加坡元，超出限额的缴费自动转入普通账户。医疗储蓄主要用于支付雇员及其家人的住院费用，其中包括病房费、医疗费、手术费、检查费等。
储蓄型医疗保险具有独特的优点：
（１）患者是用自己的钱支付自己的医疗消费，医疗费用不是由第三方付款人支付，有利于提高个人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，避免不必要的医疗消费。
（２）现收现付的社会保险制度在人口老龄化的情况下将越来越难以解决医疗保险筹资的“代际”负担问题，而强制型储蓄要求每个有收入的人都要为自己终身的医疗保健需求储蓄，每一代人都要解决自身的医疗保健需要，避免老一代人的医疗保健费用转移到下一代人的身上。
（３）强调以个人责任为基础，政府只分担部分费用，从而减轻了政府的负担。同时，为了解决少数大病或慢性病患者的问题，新加坡还实行了健保双全和保健基金（ＭＥＤ１）计划。这样，既强调“纵向”自我积累保险、个人责任，又发挥“横向”社会共济、风险共担，从而为全体居民提供了安全网，确保每个公民都能得到基本医疗服务。
（四）混合型医疗保险模式
不拘泥于一种形式，对不同的医疗项目实施不同的医疗保障方式，这种混合型医疗保险模式的典型有美国等国家。美国实行的是国家医疗救助与医疗保险制度相结合的模式，对一部分人实行国家医疗救助，而对另一部分人实行医疗保险制度。具体来说，对于在职的雇员实行医疗保险制度，而对于老年人、贫困者和严重的残疾人员，则实行政府资助的国家医疗救助模式。
四、实施医疗保险的意义
第一，有助于消除和化解劳动者的疾病风险，使劳动者在病、伤或其他健康风险实际发生时能够得到及时有效的医治和必要的经费补贴，从而保证劳动者的基本生活不受影响。劳动者在患病期间，需要就医和治疗，这需要有额外的费用支出，当患有严重的疾病时，这笔费用可能是劳动者个人所无力承受的。而且，在劳动者患病期间，由于不能参加劳动和工作，失去正常的工资收入，必然会影响劳动者的正常生活。建立医疗保险制度，一方面，使劳动者在患病期间的医疗费和药费得到补偿，另一方面，对劳动者支付必要的病假工资，能够保证劳动者患病后安心治疗，保证其本人及家属的基本生活不受影响。
第二，有利于提高劳动者的工作积极性，保护社会生产力，促进经济社会发展。疾病的风险虽然在每个人身上发生的概率并不大，但一旦发生，对于人们的影响却是致命的。任何家庭，不管富裕家庭还是贫困家庭都很难保证自己能够单独承担疾病的风险，由于疾病导致人们陷入贫病交加、无力自拔境地的情况数不胜数。唯有建立在大数法则基础上的医疗保险才能有效的抵御人生的疾病风险，避免出现因病致贫、因病返贫，甚至因病而倾家荡产的局面。因此，医疗保险能够有效地使劳动者解除后顾之忧，从而最大限度地调动劳动者的工作积极性。
