（第一节）病史收集
收集病史资料是进行临床诊断的先决条件，根据真实可靠的病史资料，和医师为病人进行检查的结果加以综合分析，才能得到正确的结论。因此，病史采集是临床医师的基本功。儿童精神科医生需要具备三种不同性质的能力，第一种能力是通过病史采集和精神检查客观而准确地收集临床资料，并能对这些资料进行系统而均衡地组织、评判；第二种能力是能把每个病儿视为独特的个体并对该个体有直觉的理解；第三种能力是能从发育的角度看待病儿。儿童精神科医生必须如同传记作家了解传记主人翁那样了解病儿，这对于治疗方案的制订、预后的判断都有着关键的影响。因此，收集一份真实完整的病史资料是十分重要的。为了在收集过程中力求准确、完善，避免遗漏，特将收集病史的来源、要点、书写格式以及注意事项作一一陈述。
一、病史收集的资料来源
（一）对父母的访谈
临床上很多病儿受疾病的影响，往往否认有病，不主动求医，接触交谈困难；有的病儿因年龄小，语言表达能力有限，也同样存在交流困难。因此，需要由父母或知情者提供病史。在进行系统提问以前，应当鼓励父母自由谈话。收集一般问题的实例，引出客观性事实以及评定病儿的体验、态度。
在访谈的最后，精神科医生应向家长（儿童参与与否取决于儿童的年龄）解释其下一步的打算，并在征得家长的同意后与其他的相关人员接触（如老师、同学、社会工作者、邻居等），应当向家长解释清楚任何即将进行的治疗计划，并鼓励他们提问，与他们磋商。
（二）对儿童的访谈及观察
因为年幼儿童不能用言语表达他们的想法和感受，或有的儿童不愿意说出其想法和感受，因此对其行为及其与检查者相互作用进行的观察就显得尤为重要。可观察其活动及注意力是否集中、生理和心理发育水平、情绪状态、社交能力等情况。对于年幼儿童，绘画和玩具非常有用。对于合作的年长儿童，可采用与成人类似的访谈程序，但应注意使用与儿童发育年龄相适应的语言。
在访谈一开始就建立一种友好的气氛并获得儿童的信任非常重要。对于年幼儿童可以和他一起玩、画画；可以问儿童喜欢别人对其怎么称呼。在转入现存问题之前，最好从讨论一些中性的话题开始，如爱好是什么，宠物是什么，喜欢什么游戏，假期过得如何，饮食和睡眠如何。在友好的关系已经建立后，就可以询问儿童的当前问题，他喜欢或不喜欢什么，以及对未来的希望。询问儿童假如可以实现，他最想要达到的三个愿望是什么，这类问题常可以提供很多信息。随着谈话的深入，可以向病儿了解对问题的看法，是否有焦虑紧张的问题，情绪如何，对自己、同伴及家庭的看法，有无遭受恐吓或嘲笑的经历，有无精神创伤，有无自杀的念头等。
可以给予年幼儿童适当的机会，让他们通过绘画或游戏表达其内心体验。儿童通常可以准确地回忆过去的事情，但相对于成人而言，他们具有很强的暗示性，因此，在访谈过程中应注意不要使用诱导性的问题，不要对被观察的正在绘画或游戏的病儿进行行为或言语暗示，应当记录下对儿童行为和精神状况的观察情况。在评估儿童的精神状态时，应记住的一点是，第一次来看精神科医生的儿童通常很沉默或退缩，这一行为不能被误解为抑郁表现。在咨询的某一阶段（通常在最后阶段），应对儿童进行体格检查，特别是进行神经系统检查。访谈的最后，应对儿童的发育进行全面的评估。
（三）对家庭其他成员的访谈
对家庭成员的访谈有助于临床医生对家庭成员的相互作用进行评估，有时儿童的症状是家庭问题的反映。研究显示，在家庭生活的不同层面中，家庭不和谐和没有组织性与儿童精神障碍发病的关系最为密切。因此，对家庭进行访谈时评估这些特征性的方面尤其重要。此外，对家庭成员间交流模式的观察也非常重要。
通常，最好将对家庭进行的访谈安排在第一阶段的评估期间或紧随其后，即在尚未与病儿或其父母之一建立起密切的关系之前进行，否则有可能对访谈其他家庭成员形成阻碍。医生向家庭成员解释时应强调：家庭中每个人对问题的观察都非常重要，同时，每个人对问题的解决都会有帮助，以取得家庭其他成员的配合。
访谈开始时可以这样提问：“谁最适合来告诉我这个问题—”另一有用的问题是：您认为您的妻子（丈夫、儿子）对这一问题怎么看？”然后访谈者可以接着问妻子（丈夫、儿子）怎么看这一问题。作为一种替代，也可以询问到场的家庭成员，他们认为没有到场的成员会怎么看待这一问题。
在观察家庭成员对上述问题或其他问题的反应时，访谈者应注意以下问题：
1.谁是家庭的代言人？家庭的等级是什么，即由谁做主？
2.谁对某一问题最焦虑？
3.家庭内谁和谁结帮？
4.家庭成员间的相互交流如何（包括交流的模式、亲情交流的程度）？
5.家庭功能如何？
6.家庭成员如何应付冲突？
（四）心理评估
对于儿童的心理评估，可以用Achenbach儿童行为量表、Rutter儿童行为量表、Conners儿童行为量表以及韦氏智力量表和社会适应量表等评定方法，通常是有价值的。因此，如果精神发育或学业成就与儿童的实际年龄或心理年龄不符，或与父母或教师的期望有差距，则可能预示一种广泛的或特殊的发育障碍，或提示存在产生其他精神障碍的应激来源。
（五）其他信息
对儿童来说，教师是重要的知情者。他们可以描述儿童的课堂行为、学业成就及其与其他儿童的关系，也可以对儿童的家庭成员和家庭环境做出有价值的评论。此外，社会工作者的家访很有意义，他们可以对家庭的物质生活条件、家庭成员间的相互关系及其共同生活的方式提供有用的信息。另外，同学和邻居提供的信息也有一定的参考价值。
二、儿童精神科病历书写格式和内容
（一）一般情况
包括病儿姓名、性别、年龄及出生年、月、日；籍贯、民族、文化程度；学校名称及地址、电话号码；家庭地址、电话号码；邮政编码、联系人姓名及工作单位、电话号码；入院曰期：年、月、日；记录日期：年、月、日；供史者：姓名、与病儿的关系、对病儿病情了解的程度，工作单位、职务。医师对病史资料可靠性、完整性的估价等。
这些资料的收集有利于今后的随访调查，病例分析，以及科研总结。
（二）主诉
是医师对现病史所做的简明概括。其内容是诊断的重要线索，包括起病形式、主要症状与病程。
（三）现病史
包括现在所患疾病的原因、形式、症状演变经过。
1.起病因素可能的病因与诱因，有生理的、心理的、社会的因素，也可无明显发病因素。
2.起病形式急性、亚急性或慢性起病。家长介绍病史时往往从病情十分明朗时谈起，需仔细询问再确定。
3.起病时间从发病到住院相距有几日、几月，还是几年。
4.疾病症状为现病史的主要内容，首发症状或哪些症状首先引起父母注意，包括早期症状，病情演变过程。了解病情每个阶段转折的原因及情况，如症状的加剧或缓解时具体表现和时间，症状的发展和波动情况。了解病儿在饮食、睡眠、排便、情绪等方面有无异常，生活是否能自理或需督促料理。了解病儿的学习成绩、与教师同学的关系等情况。了解不同场合不同时间症状表现。需按时间顺序描述现病史的全过程。了解病程是进行性还是间歇性或持续性，有无一定周期、规律。
5.以往的治疗经过曾经过何处就医、何种治疗，用何种药物，剂量大小、疗程长短、疗效与不良反应。对于指导以后的治疗方案十分重要。
6.疾病症状记录应注意以下几点
（1）根据病程的不同，可按时间先后顺序逐日、逐月、逐年地描述疾病发展和演变过程，应按时间的顺序描述症状的先后。
分清症状的性质是原发性的还是继发性的，这对于疾病的诊断和鉴别诊断有重大意义。
把握住特征性症状。
（4）注意症状与病因之间的关系，症状与症状之间的关系。
有无冲动、伤人、毁物、自伤、自杀、出走等行为。
病程变化和发病次数，其病程是进行性的，还是间歇性的，有无一定的周期规律。如为多次发病，应依次将发病因素、发病时间、症状特点、病程长短、治疗经过及疗效作详细记录。间歇期有无遗留症状，如第一次发病经治疗症状没有完全消失，或多或少遗留一些症状，这次精神症状再度明显称为恶化，其病程应从最初发病算起。若首次发病后，经治疗或自发缓解，症状完全消失，经过一段时期后又重新出现症状，应称为复发，为第二次发病，病期应从本次出现精神症状算起。
（四）个人史
从胎儿期到发病前的整个生活经历，幼年儿童患有先天缺陷或神经精神发育异常者尤为重要。
1.胎儿期了解母亲孕期健康状况，妊娠反应程度，营养状况，孕母年龄，胎动开始时间等。注意询问有无异常情况，如有无先兆流产和异常胎动。若有，应询问妊娠第几周发现先兆流产，是否保过胎、用何种方法保胎。若用药保胎，应询问药物名称、用量，用药多长时间。有无患过感染、中毒、外伤或其他躯体疾病，如全身出皮瘆、糖尿病、癫痫发作、精神疾病。是否接触过化学制剂、重金属或照射X射线。母亲有无酗酒、吸烟等不良嗜好。妊娠中、晚期有无妊娠毒血症。
2.出生时及新生儿期病儿是第几胎、第几产，足月产或早产、顺产或难产、手术产，是否有胎盘异常、脐带绕颈。新生儿有无窒息，如有窒息，持续多长时间，是否产程延长，有无颅脑损伤，肢体有无瘫痪或畸形。了解新生儿体重，出生后健康状况，有无青紫、黄疸、颅内出血、惊厥、呼吸困难。出生后喂养情况，是否母乳喂养或人工喂养，何时添加辅食。
3.生长发育情况身高、体重、营养状况；行为发展、运动、语言、情绪认知发展情况，包括何时会笑、抬头、认人、坐、爬行、翻身、站立、行走、说话，何时出牙、何时自控大小便，以及睡眠情况等；自助生活的能力，例如，何时自己能穿脱衣服、进食、料理大小便；与父母的关系是否亲密，何时入托、入园，集体生活的适应能力如何，与他人交往时情感反应如何；父母养育方式是娇宠溺爱还是过分严厉，父母态度是否一致。年长女孩应询问月经史，了解月经是否来潮，初潮年龄、月经周期以及行经方面情况；是否有月经不调、月经过多、经前紧张等，是否了解有关月经的知识等。
4.学习情况包括入学年龄、学习成绩，是否遵守校纪校规。有无留级、停学，原因是什么。是否在校寄宿，适应集体生活的情况怎样，与老师同学的关系如何。精神上是否受到过严重创伤，病儿有无情绪反应，态度如何。
5.病前性格特征病前性格是病史中重要的内容之一，生动细致、具体地描述，对诊断具有重要意义。病儿的性格是孤僻、不合群、沉默少语、胆小怕事、爱哭，还是开朗、胆大、热情、反应敏捷、活动能力强；是性情粗暴、爱斗殴、易冲动、好攻击、不服管教、不守纪律，还是沉着稳重、对事不慌不忙应付自如、情感不易外露。要了解家庭教育方式及环境因素对病儿性格形成的影响。病前有无特殊兴趣爱好、特长、习惯或异常的癖好。
（五）既往病史
要了解既往的健康状况，曾患过哪些疾病，特别是中枢神经系统疾病，如颅脑外伤、感染、中毒等。对既往重大疾病的情况应详细了解，如当时病情的性质、诊断、治疗经过。如曾有颅脑外伤，须进一步问清原因、外伤程度，有无昏迷、抽搐，有无颅内血肿，经何种治疗，转归如何，有无后遗症等。
是否作过预防接种，反应情况如何，有无药物过敏史，对何种药物过敏等。应详细记录具体药物名称。
（六）家族史
家庭成员的姓名、年龄、职业、文化程度、经济状况、健康状况，性格特征，与病儿的亲缘关系，对病儿的教育方式和关心程度。了解家庭环境、气氛、养育方式，是否同住，父母有无离异、分居。
父母之间有无血缘关系，有无遗弃，有无死亡及死因、死亡年月。病儿与父母之间的血缘关系，是否为养子。病儿是否为双生子，是双卵双生子还是单卵双生子，抚养情况如何。家庭中亲子关系如何，家庭感情如何，家中气氛是否融洽。
母亲妊娠次数，每次妊娠的经过与反应（包括反应程度、流产、早产、过期产、堕胎、死胎等若有小儿死亡，应问明在几岁时因何故而死。询问病儿兄弟姐妹的学习能力及智力水平。
了解父母双方直系三代亲属中有无精神病、癫痫、智力低下、性格异常、自杀、犯罪、酗酒、吸毒、药瘾。是否有与病儿类似的精神疾病病人。了解家族中精神病病人的症状、可能的诊断治疗及转归。家族中如有两人以上患精神病，可做家谱系图标记。
了解最近一年内家庭是否发生重大的生活事件，若有，要询问对病儿的影响程度。
（七）体格检查
包括一般躯体检查和神经系统检查（详见本章（第二节）一般检查和神经系统检查）。
（八）精神检查
详见本章（第三节）儿童精神检查。
（九）实验室检查
（十）特殊诊断技术检查（十一）病历小结
概括病史及症状的主要特征、躯体阳性体征、精神检查以及各项检查的阳性结果，提出诊断和鉴别诊断的依据。
（十二）入院印象或诊断
包括疾病名称及其亚型；病儿如果除精神疾病外，还同时患有躯体疾病，也应立即列出躯体疾病的诊断。
（十三）初步诊疗计划
（十四）医师签名
三、病史收集注意事项1.儿童是处于发展中的个体，应根据年龄了解不同阶段的生理心理特征。详细了解生长发育全过程，与正常儿童发育水平相比较进行评定。
2.儿童的病史常常由父母、近亲属等人提供，在校情况可向教师、同学询问。如发现学校与家长间有分歧意见时可分别询问，避免相互干扰。在询问时，首先取得家长的信任，向家长说明病史对诊断的意义。以和蔼可亲的态度让家长叙述子女的问题，鼓励家长尽可能准确回忆真实的情况，从而获得全面资料。
3.医师询问病史时儿童不宜在场，也可根据询问内容的性质等具体情况，以及儿童年龄决定是否需要儿童参与。尽量避免对儿童产生不良影响。
4.在询问病史的过程中，医师应耐心听取病史，注意家长送儿童就医的目的，所提供病史是否有夸大或隐瞒的成分。须仔细询问，了解疾病真实的情况，做出正确判断。要了解供史者对病儿关心的情况以及对病情了解的程度。搞清所供病史的真实性和可靠性。如病儿自幼寄养在祖父母或外祖父母家中长大，有必要请抚养者来补充病史，而不能只根据父母所提供的情况下诊断。
