（1）肺栓塞的临床表现：（1）无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是肺栓塞最常见的临床表现，这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起的，胸部X线片上可有实变。（2）迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的肺栓塞所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示肺栓塞的唯一症状。（3）晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型肺栓塞患者的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（或）急性右心衰竭的临床体征。
（2）肺栓塞的辅助检查：虽然肺动脉造影是诊断本病的“金标准”，但对于急性或重症肺栓塞，紧急状态下，特别是围手术期，过多的搬动可能会促使更多深静脉血栓脱落，因此，早期临床诊断有赖于对肺栓塞的认识，结合症状、体征及床边的辅助检查综合分析。目前常用的辅助检查方法有：胸部X线片，血气分析，心电图，放射性核素肺扫描，螺旋CT肺动脉造影，肺血管造影，超声心动图，血浆D二聚体测定等，其中螺旋CT肺动脉造影由于敏感性和特异性均可达95%，成为急性肺栓塞一线筛选方法。
12.脊柱外伤或手术后下肢DVT高发的原因
脊柱外伤或手术后下肢DVT高发的原因主要有：（1）脊柱外伤和手术对病人生理干扰较大，这些病人往往失血较多，需要长期卧床，有些还要大量输血和使用止血药；（2）脊柱创伤合并神经损伤病人，下肢静脉失去肌肉泵作用和血管舒缩反射，导致血流缓慢、外周静脉扩张，再加上创伤后血液高凝状态，易诱发血栓形成；（3）手术体位的关系，脊柱后路手术最常采用俯卧位且用时较长，如果腹部悬空不良、长时间受压，可引起腹腔、盆腔静脉淤滞；另外，俯卧体位架使用不当可对髂腹股沟区形成直接压迫，使下肢静脉回流受阻；（4）腰椎前路手术需要显露和牵开下腔静脉或髂总静脉，手术中的挤压、牵拉，如果手法粗暴可损伤血管内膜，导致血栓形成；（5）脊柱手术最常使用全麻，而全麻的深静脉血栓发生率要高于脊髓麻醉或硬膜外麻醉。
三、建议阅读的书目和文献
张培华，主编。临床血管外科学（第二版）。科学出版社。
2006年。
该书由我国历来以血管外科为重点学科的上海第二医科大学第九人民医院的张培华教授，会同10余所全国著名医科大学附属医院与教学医院的近30位对血管外科造诣甚深的老、中、青专家，结合各自的丰富经验体会，共同撰写。全书共48章，重点阐述新的诊断技术、新的治疗方案、新的手术术式及其进展，内容涉及人体血管的解剖、生理、病理生理和血流动力学，以及血管外科目前常用的基本诊断方法和手术操作的基本方法、原则，对一些先进的检测手段，也做了扼要介绍。全书以我国血管外科常见疾病为主，重点介绍有关的基础知识、发病机制、诊断和处理方法，以及尚待解决的问题和最新的研究进展，其第二十七章《下肢静脉回流性疾病》中的第二节《深静脉血栓的形成》及第三节《弹力压迫预防下肢深静脉血栓形成》详细介绍了DVT形成的病因，发生发展的病理生理过程、诊断、预防及治疗和预后。该书是一部兼具普及和提高作用的血管外科专著，适合血管外科、骨科等专科医生阅读和参考。
（第五十八节）腰椎不稳的治疗
一、前沿学术综述
关于腰稚不稳定的诊断，除对峡部裂所致的腰椎滑脱认识比较一致外，迄今尚无公认有效而肯定的标准；退变性不稳定从含义到诊断与治疗，目前尚有不少争议。
目前，腰椎不稳的诊断主要依赖于临床表现及影像学检查，患者的主要临床症状为腰痛，可合并腰椎管狭窄或椎间盘突出的症状和体征。
对于节段性不稳定的治疗包括保守治疗和手术治疗两个方面，保守治疗的主要方法是通过伸屈、旋转运动等练习加强腹背肌的力量，通过共轭肌的共同收缩达到脊柱的稳定；外科干预的目的则是解除腰椎不稳带来的腰腿痛，其主要手段是脊柱融合，纠正异常的椎节活动使不稳定的椎节重新稳定，解除根性压迫和刺激症状。
脊柱融合技术可分为前路及后路。数年来，后路及后外侧融合一直是脊柱融合的标准技术，但单纯的后路融合并不能去除椎间盘间隙的运动，因而不能完全缓解椎间盘源性的疼痛症状。近年来，随着植入物及植入技术的改进，一些学者推崇对这部分病人行前路融合，认为前路手术可恢复椎间盘的高度，并且不损伤椎旁组织结构，避免了椎旁肌失神经支配的并发症，但需要二次手术完成；而后路手术时亦可通过椎弓根螺钉系统的撑开恢复椎间盘高度，并可同时植入骨块或椎间融合器维持撑开的高度，同时避免了二次手术的痛苦。至于融合的同时是否应用内固定，目前的观点尚不一致，尽管众多研究表明腰椎内固定的使用增加了植骨融合率，但仍有许多研究结果提示内固定的应用并不能提高手术疗效。针对腰椎的退变性不稳，究竟应选择何种融合和（或）固定方法更为优越，应经过随机对照和长期研究，国内针对这方面的研究有待加强。
腰椎不稳定的外科治疗效果主要取决于术前对不稳定的精确诊断及患者的临床症状和体征，但没有足够的研究指明手术干预的时机。临床上经常见到，虽然对一些腰椎退变性不稳患者采取了积极的手术治疗，椎管得到了充分的减压、恢复了脊柱的生理曲线、植骨融合良好，但术后的疗效并不尽如人意。当然，椎旁肌的失神经支配是不容忽视的问题之一。由于脊柱的融合改变了脊柱的正常生物力学功能，远期邻近节段退变带来的相关问题，也应引起广大同道的重视。
严格腰椎退变性不稳的诊断标准，慎重选择相关的治疗，不仅有助于提高患者的治疗效果，而且也有利于腰椎退变性不稳的规范化治疗。
二、临床问题
尽管对于腰椎节段不稳与腰腿痛的因果关系仍存在争议，但其至少是慢性下腰痛或腰腿痛的重要原因。治疗必须针对那些具有临床症状而又确定为腰椎不稳所致的病人。近年的研究结果表明，该病并非总是进展性的，有一部分腰椎不稳有自限性的倾向，即最终将建立再稳定状态，所以应首先采用非手术疗法。正规的保守治疗有明确疗效，只有长期实施非手术疗法无效，而又有明确的节段性不稳的病例，才考虑手术治疗。
1.非手术疗法
其内容包括：（1）卧床休息并进行有规律的腰背肌及腹肌功能锻炼；（2）非类固醇抗炎止痛药以及降钙素等药物治疗；（3）理疗；（4）激素封闭治疗，包括痛点封闭、小关节封闭和硬膜外腔封闭；（5）腰围、支具保护，通过外固定增强腰椎的稳定性。
2.手术疗法
手术治疗对有明确的退变性节段不稳定征象且与其临床症状和体征相一致的病人效果较满意，但对那些根据X线片疑为腰椎不稳定，但又不能满意解释其临床症状者，效果并不好，故单纯影像学改变决不能作为手术适应证。手术的直接目的是重建腰椎的稳定性，同时对有神经受累症状者进行减压。到目前为止，脊柱融合仍然是重建腰椎稳定性的主要手段。常用的融合方式有棘突椎板间融合，关节突关节融合，横突间融合以及椎体间融合等，在20世纪80年代以前，后侧及后外侧融合在腰椎融合术中占主导地位；80年代以后，随着脊柱生物力学的发展，人们逐渐认识到椎间融合较传统的后外侧融合（PLF）具有融合率高、术后即刻稳定性良好等优点，特别在腰椎退行性病变中，症状主要由退变的椎间盘组织以及脊柱运动节段的不稳而引起，如果前柱没有支撑，即使坚强的后外侧融合也不能有效地恢复节段稳定性以及解除症状，而椎间融合术不仅能彻底地去除退变的间盘组图581：术后18个月侧位X线片织，而且能防止椎间隙的塌陷及小关节的错位，恢复椎间孔的高度，有效地防止由此引起的神经根受压，并取得即刻的术后稳定性（图581）。Weatherley 通过对5位术后显示后外侧坚强融合的病例长达10年的随访发现，症状并不能缓解，而在再次行椎间融合后症状缓解。生物力学的研究也表明，椎间融合的术后初始稳定性远高于后外侧融合。
（1）腰椎融合的生物力学：根据Wolff 定律，理想的融合力学环境应为植骨区域有一定的应力刺激，但脊柱功能单位承受的力学变化不能产生植骨块与椎体间的相对位移。因为脊柱运动节旋转中心以及力学荷载中心均位于椎间盘内，故脊柱运动时，接近运动中心质点位移较小，而远离中心的质点需做较大范围的位移。与其他脊柱融合术相比，椎间融合术有以下优点：（1）融合区域邻近旋转中心及椎体的力学载荷中心；（2）在后柱结构完整或使用内固定的情况下，融合器有足够的稳定性及强度提供早期的应力承载，故理论上椎间融合的生物力学效果最好。在各种融合技术中，椎体间融合提供了最大的轴向刚度，屈伸刚度以及扭转刚度，而内固定器的使用可以提供更理想的融合区域力学环境，特别对于腰椎二次手术，医源性或退行性滑脱的病例，内固定可以使复位后的稳定性增加，提高融合率，缩短术后恢复时间。研究表明，生理状态下96%的轴向负荷通过椎间盘区域，而在行椎弓根内固定后椎体间融合区域仅传递80%的轴向负荷。
临床随访也表明了相同的结果，坚强内固定组的融合率较未固定组明显提高。
在不同的置入方式中，前方或侧前方置入融合器可以使融合节段前屈及侧屈活动度明显降低，但对后伸以及轴向旋转的影响则较小，这可能与前纵韧带的切除有关；而后路置入时其屈伸及侧屈刚度增加，但轴向旋转刚度降低，这与后方椎板以及小关节突结构的切除有关。在增加了椎弓根螺钉固定后，各个运动方向的节段刚度均不同程度地增强。在关于置入一枚还是两枚Cage的生物力学测试中，有研究表明，侧后方斜向植入单枚BAK较之传统的后方双枚植入，其轴向压缩、前屈、侧屈、伸展及扭转刚度均有提高，并认为其主要原因是保留了一侧的椎板及关节突等结构，如果从前方置入，再使用单枚Cage时，除了融合节段的屈曲刚度较两枚Cage为差外，其余均无明显差异。
（2）椎间融合的术式：腰椎椎间融合的术式主要有前路椎间融合术（AnteriorLumbarInterbody Fusion，ALIF），后路椎间融合术（PosteriorLumbarInterbody Fusion，PLIF）及经椎间孔椎间融合术（TransforaminalLumbarInterbody fusion，TLIF）三种，ALIF手术视野清楚，可直接去除椎间盘组织，避免了后方入路对硬脊膜及神经根牵拉而可能造成的损伤以及对椎管的干扰，并最大程度地避免了去除脊柱的后方结构以及骶棘肌的损伤、导致脊柱的稳定性遭破坏而造成的“融合病”，适用于单纯腰椎不稳而无椎管狭窄以及神经根症状的病例，缺点为经前路有损伤大血管以及腹膜后脏器的可能，尤其在已行图582：术后30个月X线片前路手术有大量疤痕形成或有血管钙化的病例，发生率更高。
此外，在纤维环后方已破裂的病例，ALIF手术有将髓核组织通过破裂的纤维环向后推入椎管的可能。PLIF手术的优点是可以为直接受压的神经组织进行减压，并可将切下的椎板骨质行后外侧融合（即360°融合），适用于合并椎管狭窄以及有椎体滑脱需要复位的病例，但显然骶棘肌剥离所致的“去神经化”以及对神经组织的牵拉是其缺点。由于手术方法，材料的不同以及对融合判断标准的差异，文献对其融合率的报道差距较大，其中ALIF手术为72%—98%，PLIF手术为65%—94%不等。
（3）内固定的使用：椎间融合器的设计基于“撑开压缩”理论基础上，由于融合器对原本狭窄的椎间隙具有撑开作用，使得纤维环、前后纵韧带以及关节囊都恢复了张力而处于紧张状态，它们与肌肉的纵向收缩力以及自身体重一起又对融合器产生压缩作用，从而起到稳定作用。关于椎间融合后是否需要加用椎弓根内固定，一直存在争议并且没有一个明确的标准。Cage的稳定性与椎间隙的“预加载荷”
（compressivepreload）密切相关，从理论上讲，如果置入Cage以后满足“撑开压缩”的要求，获得了良好的初始稳定性，就可以不加用椎弓根内固定。早期的Cage为旋入式，通过螺纹对终板的切割取得了初始稳定性，可以单独使用，而其后的解剖型Cage的设计则无初始稳定性，一般需加用内固定。
PLIF手术因切除了椎板和部分关节突，后方稳定性遭到破坏，故一般需用内固定以提高融合率，后路单独使用Cage的方法已基本被否定。椎弓根螺钉能进行椎体间加压，减少融合器脱出的发生，并在前柱提供部分应力遮挡，在后柱形成张力带作用，更符合脊柱的生理状态。多节段病变，椎间隙高度正常或伴有骨密度降低的病人，单独使用Cage的失败率较高，术前椎间隙正常或偏高难以形成“牵张压缩”，必须辅以椎弓根螺钉以加强初始稳定性，Ray 甚至认为椎间隙高度高于12mm为椎间融合的禁忌证。Shetty 通过随访发现，单独使用Cage的病例术后翻修率要高于同时使用椎弓根内固定者，他发现融合器的下沉和松动最常见于L4、5和L3、4间隙，故建议融合节段高于L5S1者均需加用椎弓根固定。可见是否加用内固定需个体化分析。根据手术的方式、融合器的类型、病变的节段、融合器置入后的稳定程度以及手术中的判断而决定，并非均需加用。
