患肢置于完全中立内收位，一手指在转子窝处直接顶向臀部后外侧，在皮肤隆起处做一穿刺伤口，透视下将Charley 锥子穿过伤口插向转子窝并与股骨髓腔成一直线；再将切口延长到3cm，切开臀大肌筋膜、分离臀大肌，放置具有导管作用的自动牵开器。透视下用髓腔钻由小至大逐级扩大髓腔，其进入髓腔时应紧贴股骨外侧皮质。开口器在转子窝处开槽，再用髓腔锉在透视下磨锉髓腔，通过前侧切口、根据股骨距内侧缘的标记确定髓腔锉的前倾角。将髓腔锉试模牵引至髋关节囊内，自前方切口用特制的置入器安装股骨头试模，牵引内旋复位关节。透视颈长及关节稳定性满意后，后侧切口植入股骨柄假体，前侧切口观察柄是否安装到位，再从前侧切口安装头假体。缝合前方关节囊。
4.存在的问题与展望
对微创THA来说，首要的问题是手术野的暴露。如果暴露不充分，并发症就很容易发生。经典的外科学教科书都强调切口如何在必要时延长。THA的问题常与假体异位有关，而在手术野不佳时更容易发生。如果患者有明显的髋臼发育不良，则髋臼植入更难。肥胖或年轻且肌肉发达的患者会因肌肉收缩而使暴露更加困难。因此选择合适的病例是关键。假体的选择在手术也很重要。因为随着聚乙烯碎屑释放的增加，这些设计合理的全限制性的衬垫会损伤股骨颈和臼杯。在股骨方面，标准的颈假体有助于防止磨损和肢体长度不等的问题。目前，对于假体的选择也莫衷一是，基本上是选择自己熟悉的假体。术中正确判断臼杯的外展和前倾角需要有偏距度的弯柄髋臼安装工具，手术器械还有待进一步改进。微创手术中出血点不易确定，需控制性降压。
同其他微创手术一样，微创THA为病人缩短了处于病态的时间，减少了住院时间，提供了更快康复的可能，同时这种手术技术相对于传统THA的很多优势在实际应用过程中也得到了证实，如今，这种手术方式也已经被许多大型医院和医疗中心所采用，并在一定程度上获得了众多权威机构和专家的认同，但作为一种新技术，它仍然存在很多争议。关键问题是，还没有足够的病例和更长的时间来证明微创THA相对于传统THA对于病人的有效性。尽管现在已出现许多关于微创THA的回顾性报道，认为这种手术值得期待，但是仍需要更多的研究和经验来确立这种手术在日常治疗中的地位。
三、建议阅读的书目和文献
Scuderi GR.MISof thehip and knee.aclinicalperspective.SpringerVerlag.2004.这是第一本关于髋、膝关节外科微创技术的综合性临床参考书。
全书分为两部分：第一部分是髋关节，第二部分是膝关节，共介绍了11位最早开展微创人工关节置换术者的临床经验，详细阐述了手术适应证、方法和注意事项，充分肯定了临床治疗效果和实用性，并预计在不久的将来，会有越来越多的医生尝试这一新的方法。
由于微创技术与传统手术方式相比，术后相关并发症低、恢复快，因而其在世界范围内应用越来越广泛。本书的编者都是世界著名的提倡髋、膝关节置换微创技术的外科专家，书中采用照片和线条图等对微创外科操作步骤进行描述。此书内容丰富，文献新颖，介绍微创膝关节置换的早期效果，指出了关节微创技术的最新发展及方向，对广大临床工作者具有较好的指导性和参考价值。
（第五十一节）微创全膝关节置换术
一、前沿学术综述
自1974年第1例全膝置换手术以来，全膝置换技术已经非常成熟，临床远期疗效也非常满意。微创全膝置换技术始于单髁置换技术，但传统的单髁置换技术切口暴露大，效果也不如全膝置换，应用相对受到限制。随着手术理念和手术技术的不断进步，假体设计与手术器械的不断改进，微创单髁置换对于单间隙病变可以获得满意的疗效，为微创全膝置换奠定了基础。Tria等首先将微创全膝置换技术应用于临床，该技术不仅仅切口小（常规手术的1/3）、美观，而且强调不干扰伸膝装置与髌上囊，病人手术后疼痛少、功能康复快，显著降低了常规全膝手术后的关节康复锻炼时间。
1.概念
骨科微创技术早在20世纪70年代就已经应用于临床，如经皮穿刺椎间盘切除术，但微创外科技术（minimally invasivesurgery，MIS）作为一种新的手术概念，首先由英国泌尿外科医生提出，它强调的不仅仅是一个手术小切口，而且要在保证获得常规外科手术疗效的前提下，通过精确的定位技术，减少手术对周围组织造成的创伤和对病人生理功能的干扰，降低围手术期并发症，促使病人的早日康复。近年来，随着内窥镜技术、各种影像与导航技术及骨科专用器械的不断发展与更新，骨科微创技术在临床上得到了越来越广泛的应用。
微创全膝关节置换手术的基本指导性原则包括：对膝关节周围的神经组织和血供产生最小的影响，尽量少地切断或切除肌肉、肌腱和韧带。因此，微创全膝关节置换手术不仅仅是皮肤切口小，或关节切开得更短，而是通过一个尽可能保护周围软组织和不干扰股四头肌的入路而进行的关节置换手术。这意味着手术创伤更小，术中术后失血更少，术后康复更快，早期功能更好。
2.临床研究现状
目前，微创全膝关节置换术仍然处在发展的前期。有反对者认为，标准全膝置换技术已非常成熟，临床远期疗效满意，而微创技术仅仅是标准全膝置换术的改进，由此会产生更多并发症，患者的满意度会降低。有学者认为，我们必须尊重并认真对待这些意见。不过，应当强调，一个手术是否微创并非根据切口长度和美容效果来决定。微创的意义是就相邻关节解剖结构被破坏的程度而言的，Dalury和Jiranek指出QS保护股四头肌入路在全膝关节置换中的优势，就在于它不破坏股四头肌和髌上囊。这就是说，微创手术应该是一个经关节囊入路的手术，这样术后可以恢复得更快，减少产生不适的程度。
倘若对微创手术技术进行改良，改用有限的切口，将关节切开延伸至股四头肌肌腱，翻转髌骨，破坏髌上囊，手术就不再是微创了。掌握微创膝关节置换术当然存在一个学习过程，外科医生熟练掌握标准全膝置换技术是前提，使用小切口进行标准的全膝关节置换术，只是这条学习过程中的一个过渡阶段，在逐渐熟悉新的手术显露和手术操作后才能熟练掌握该技术。
目前，应当对微创全膝关节置换的结果进行系统的研究，并且与现有标准的关节置换术资料进行比较。迄今为止，影像学和体格检查的结果已经证实，微创膝关节置换术的效果与标准全膝关节置换术相似，除了显著缩小手术切口之外，还避免了严重的骨科并发症，使病人康复得更快。当然，目前还没有一个对全膝关节置换术后6周内的早期疗效进行评估的客观标准，事实上，这个标准尚待建立。Tria等认为，微创全膝关节置换将有一个分段的发展过程，现在手术的入路已经建立，目前使用的关节假体的设计经过实践检验，做过临床评估，其结果也已发表。
当然，将QS手术作为标准的全膝关节置换手术入路，必然需要对现有假体的设计进行改进，加上计算机辅助手术和导航技术的应用与发展，微创全膝关节置换术将有更好的精确性和可重复性。
二、临床问题
1.微创全膝关节置换术较传统全膝关节置换术的优势目前有关微创全膝关节置换术优点的报道较多，但尚存争议。在实现微创全膝置换术的基本原则后，以下观点基本达到共识：
（1）减小切口长度；（2）不干扰伸膝装置与髌骨上窝，减少股四头肌瘢痕，从而使术后股四头肌肌力较好；（3）髌骨不需外翻，提高髌骨运行稳定性；（4）术中出血减少，有利于术后机体功能的康复；（5）术后疼痛减轻，可以早期离床活动，缩短住院时间。
2.手术适应证和禁忌证
目前对于微创全膝关节置换的经验和基础理论还非常有限，医生一般根据自身已有的经验来选择病例。可能部分患者有适合微创全膝置换的条件，且比较适合某一全膝手术入路，而有些患者则不适合，在选择病例时就要有一定的“灵活性”。现认为微创全膝关节置换的适应证是：轻中度的骨性关节炎，疼痛经药物或其他非手术治疗无效，内翻或外翻畸形小于10°，膝关节活动度大于100°，膝关节解剖形态基本正常，非肥胖、非认知障碍且患膝无手术史。禁忌证是：类风湿性关节炎，严重的增生性关节炎，限制性的屈曲或成角畸形，骨质疏松。
3.手术入路的选择
微创全膝关节置换术采用的小切口，是由经典的广泛暴露切口转化而来，与传统手术入路相比，其遵循了微创的基本概念，使病人术后疼痛减轻，恢复快，早期并发症少，而远期并发症和功能恢复相当，这些令人鼓舞的手术效果使微创全膝关节置换术得到迅速发展。其后10年中，随着手术专用器械的发展，已有髌骨旁内侧入路、股内侧肌下入路和经股内侧肌入路三种。
（1）髌骨旁内侧入路：当前传统全膝关节置换术大多采用这种切口或稍加修改。小切口髌骨旁内侧入路是沿髌骨内侧行10cm的皮肤切口，由胫骨结节内缘到髌骨上缘股四头肌腱部分。稍做皮下分离，使皮肤和皮下组织略有活动性，便于伸膝装置和关节部分的暴露；内侧髌骨旁有限切开关节囊，再向髌骨上端股四头肌腱近端延伸2—4cm。此切口常导致髌骨侧方半脱位而无外翻，可以使关节得到足够的暴露，通过专用器械即可进行手术操作。
该入路操作简单，骨科医师大多比较熟悉，膝关节整体暴露良好，根据术中需要，可延长股四头肌腱切口。此外，该切口远离神经、血管结构区，相对比较安全。缺点是对伸膝装置仍有一定程度的干扰，术后疼痛较其他入路明显。
（2）股内侧肌下入路：股内侧肌下入路（见图512）切口起于膝关节近端外侧，跨过髌骨边缘止于胫骨结节内侧1cm处。应保持皮肤与供应其血运的浅筋膜层始终粘附，于股直肌内侧头深层做钝性分离，L型切开内侧关节囊，通过专用器械即可进行手术操作。
该入路更符合膝部解剖结构的要求，手术分割面较合乎人体自然状况，是完整保护伸肌、将髌股关节的不稳定性及髌股不良运动轨迹降至最低限度的唯一方法。该入路因其未侵犯股四头肌肌腱，可很好地保护股四头肌，术后疼痛轻、肌力影响小。股四头肌功能的早期恢复以及离床活动，可以减少与卧床相关的并发症。主要缺点是关节暴露不足、无法预料暴露程度及髌骨外翻困难，不适于肥胖、局部骨增生等患者。
（3）经股内侧肌入路：经股内侧肌入路（见图513）采用标准的膝前正中10~14cm长皮肤切口，切开深筋膜并在其下适当分离后，在膝关节屈曲状态下自髌骨内上极向下切开髌旁支持带及关节囊直至胫骨结节上方，向内上方斜行全层分开股内侧肌肌腹2—3cm，行髌上囊滑膜松解，使髌骨能充分外移显露手术区。经股内侧肌入路结合了内侧髌骨旁切口暴露好的优点和股内侧肌下入路对伸肌结构保护好的优势。但该切口很难完全暴露膝关节，要选择性进行。肥胖，膝关节屈曲小于90°，伸肌发达及关节病性增生为此切口的禁忌证。
4.手术技术特点
微创全膝关节置换术有别于传统的全膝关节置换术，在操作技术上有下列要求和特点。
（1）通过伸、屈膝帮助手术显露
微创全膝关节置换术术中不是通过一个大切口一次性地暴露膝关节，而往往通过膝关节的逐步伸、屈来依次显露手术部位。Bonutti等研究指出，膝关节在0—90°的屈曲过程中，原先的切口长度增加将近30%。
（2）科学使用手术拉钩
应用手术拉钩技术（“移动窗口”技术），即分步依次暴露手术区域，在暴露一侧时放松对侧的拉钩，反之亦然，这样既可以较好地暴露手术操作区域，又不至于造成软组织的损伤。
（3）QS手术入路
股内侧肌的保护是微创全膝关节置换术的重点之一。通常使用经股内侧肌和股内侧肌下切口，可较大程度地保护股内侧肌的功能，减少手术对肌肉的损伤，加快病人术后功能恢复。
Dalury和Jiranen在研究24例双侧TKA后指出，一侧使用经股内侧肌切口病人较对侧经髌旁切口病人的术后膝关节功能恢复明显加快，术后疼痛也较轻。有其他研究也证实这一观点。股内侧肌下切口，即QS入路，理论上是保护股内侧肌最理想的手术入路。但受传统TKA手术器械尺寸的影响，手术暴露和各种操作往往较困难，故在选用上有一定的局限性。随着专门为微创手术设计的配套器械的不断出现和改进，这一入路将愈来愈受到重视。
（4）髌上和髌下关节囊的松解：这一技术可使关节完全显露并移动髌骨。
（5）不翻转髌骨：传统的全膝关节置换术后，病人的伸膝功能往往恢复较慢。Mahoney等对应用翻转髌骨技术病人术后测定股四头肌功能，发现术后3个月能独立从40cm高的椅子上站立起来而不需要任何支撑的病人只占40%，术后6个月也只占64%；与其相比，微创全膝关节置换术病人术后3周半时就有90%能从同样的椅子上站起来而不需要任何支撑物。最近的一项研究发现，造成术后股四头肌功能差的原因是术中对髌骨的过度牵拉及翻转。Bonutti 等研究发现，从0—90°屈膝时，股四头肌拉力可增加8%；如果髌骨在翻转下从0—90°屈膝时，则拉力将增加超过16%；如果持续翻转髌骨超过1小时，则将会造成股四头肌永久性的功能障碍。
（6）特定的截骨顺序
为了能在有限的切口中顺利完成截骨操作，需要有别于传统技术的操作顺序。如果要做髌骨置换，需先行髌骨面截骨，再将髌骨向外侧牵开（可增加手术操作空间），然后行股骨远端截骨，截骨后胫骨平台面能较好地显露，此时就比较容易做胫骨近端截骨。胫骨截骨完成后，就可以有比较大的空间完成股骨侧的其余截骨。
（7）避免关节脱位
胫骨和股骨原位截骨可避免胫股关节脱位，以减少关节囊损伤，有利于减轻术后疼痛，促进关节功能恢复。
