血栓是骨盆骨折病人致死原因中较易预防的，骨盆骨折病人中深静脉血栓发病率为35%—60%，肺栓塞发病率为2%—10%。创伤造成的血管损伤、血管活性因子的释放和长期制动、血液淤滞是导致血栓和肺栓塞的主要因素。预防深静脉血栓是避免肺栓塞的关键，其措施通常包括肝素及低分子肝素的应用，如病人同时有颅脑损伤或胸腹盆腔及腹膜后有大出血时，其他治疗往往受到限制，肝素及低分子肝素的运用仍可选择。常规进行血管多普勒超声检查或放置静脉滤器有时被用于预防静脉栓塞，尤其是对采用抗凝治疗存在争议的病人，静脉滤器常被应用。对发生肺栓塞的病人采取溶栓治疗仍有争议。
骨盆创伤病人可发生的感染包括会阴部创面感染和脓肿、骨髓炎、肺部感染、泌尿道感染、肌肉和皮肤坏死、菌血症和败血症。感染常导致多脏器功能障碍综合征的发生，延长了病人入住ICU的时间。
对于创面污染处理包括常进行局部清创术、创面灌洗和使用结肠造口术预防粪便污染。对于其他类型的感染可采用广谱抗生素和抗真菌药物。抗生素的使用应参照培养结果而定。
骨盆骨折病人致伤暴力强大，易伴发肺部并发症。如肋骨骨折可发生血气胸，创伤复苏过程中误吸等可导致ARDS的发生，以及迟发的肺炎或败血症导致的反应等。胸腔置管、机械通气、抗炎、合适的补液和营养支持对于骨盆骨折同时伴发的肺部并发症极为重要。
三、建议阅读的书目和文献
1.MarvinTile，David L.Helfet，JamesF.Kellam［美］邱贵兴，主译。骨盆与髋臼骨折。人民卫生出版社。2006年。
该书为Tile博士毕生从医的经验之作，经邱贵兴教授精确翻译，阅后令人耳目一新。作者时刻强调“以人为本”的理念，提出创伤外科医生的主要任务不仅是治疗骨折，更重要的是要处理受伤的病人。书中用了很大篇幅介绍了有关休克、出血、水电解质平衡、泌尿系统和肠道损伤等等创伤基础知识。这往往被临床医生所忽视，而却正是综合治疗中不可或缺的环节。全书共分两部分，第一部分介绍骨盆损伤，涵盖有关的解剖、单纯和复杂的骨盆损伤及其治疗，临床病例资料和合并胸腹损伤的诊断及其治疗；第二部分讨论髋臼骨折，包括解剖、诊断和分类、手术入路和复位方法、垂直及水平平面和多平面的骨折、陈旧骨折、合并的髋脱位和合并症的处理，对骨盆与髋臼的解剖、骨折特点及治疗方法做了详尽的介绍，并在此基础上加以有机整合，形成了一整套简洁实用的治疗原则。此书既重视对骨盆与髋臼骨折的基本概念、基本原则和相关知识的系统概括，也兼顾到学科发展的前沿与热点，可为广大读者提供最核心的知识。书中关于“多发创伤患者的综合评估及其处理”、“骨盆环骨折外固定”、“骨盆环损伤的内固定”
等诸多章节值得读者认真学习研讨。
2.王亦璁，主编。骨与关节损伤（第三版）。人民卫生出版社。
2001年。
本书具有鲜明的风格和特色，是一部优秀的骨科专著，在国内骨科界有着广泛的影响，受到广大临床同仁的高度赞誉，昵称为“骨科白皮书”，是我国近20年来优秀骨科学著作之一。本书在编写方面独具匠心，强调各类损伤的应用及创伤解剖、生物力学、发生机制，具体描述了临床影像学诊断方法和发展中的治疗原则与手段，并做了恰当的评价，尤其该书各论中独设骨盆骨折一章，详细描述了骨盆骨折诊断治疗原则和方法，为读者掌握骨盆骨折最基本的参考书。因该书内容权威，汇聚了众多专家的丰富经验和独到见解，故已成为一些著名医疗教学单位骨科专业的必修书目，研究生考试出题和评分的依据。
3.周东生，主编。骨盆创伤学。山东科学技术出版社。2003年。
该书材料来源于第一手临床资料和手术者的亲身体会，可以使读者直接受益，为了便于广大读者的理解，书中绘制和应用了大量的模式图、X线片，并制作、拍摄了许多骨盆和髋臼骨折的模型。全书从解剖、生物力学、分类、放射学诊断系统地阐述，其中第1—10章主要讲述骨盆骨折，汇集了作者多年临床经验和大量国内外最先进临床资料，有利于读者了解和想象骨盆的解剖结构、手术入路，学习骨盆骨折的诊断、治疗知识。
（第四十九节）颈椎病的前路外科治疗
一、前沿学术综述
颈椎病是由于颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等等），导致的临床一系列相应症状和体征。本病多见于中老年人，是骨科常见病之一。由于生活习惯、生活方式的改变，这类疾病的发生率有所上升而发病年龄相对提前。颈椎病的分型至今无统一意见，根据不同的组织结构和不同临床表现，国内将颈椎病分为六型：混合型或局部型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型及其他（目前主要指食管压迫型）。颈椎病的治疗重要的是非手术治疗，任何类型的颈椎病都可以先选择非手术治疗，绝大多数患者经此治疗症状可以缓解。对于病变较重，影响生活或工作，非手术治疗无明显缓解或反复发作者，采用手术方法缓解已构成压迫因素的病变组织及植骨融合稳定颈阶段脊柱，成为临床治疗颈椎病主要的外科手段。常用的手术方法有后路、前路及侧前路三类，通常与临床表现相符合的致压物主要来自硬脊膜的前方，对此可采用前路减压加植骨融合术；主要来自后方则采用后路椎管扩大成形或减压解除压迫。颈椎病的颈椎间盘前路部分摘除融合术（anteriorcervicaldisccetomy fusion，ACDF）是临床颈椎病最为常用的外科治疗方式之一，不同病变类型，前路手术方法也各异。
前路颈椎外科手术始于上世纪50年代中期。目前，手术指征已扩展到包括退变引起的神经根病和脊髓病、颈椎后凸的治疗、颈椎外伤的减压和稳定、颈椎前部肿瘤的切除与重建。
1.手术方法回顾
1962年，Robinson等首先从髂前上嵴取马蹄形三面皮质骨移植做颈椎前路融合术，这一技术总的临床效果达71%。影像学融合与临床效果上没有多大的相关性。
1966年，Simmons等报道用楔形骨块移植前路颈椎融合，68例楔形骨移植，17例Cloward 柱状骨移植。临床结果用Odom标准，总效果楔形骨移植组为80.8%，Cloward 组为64.8%。楔形骨移植组融合率为100%，Cloward 圆柱形组证实有17.6%的骨不连。
1960年，Bailey和Badgley 用条形的支撑髂骨行前路融合。他们报道了因颈椎外伤、肿瘤和后路椎板切除不稳的病例行前路颈椎手术，所有病人都达到了融合，但这类患者后路手术有一定的风险和困难。
有些学者介绍了前路颈椎间盘摘除后不做融合，其优点是手术操作简单，住院时间短、费用少，自发融合率高；不利方面包括症状改善缓慢，颈部疼痛发生率高和远期疗效差。Yamamoto 等回顾了这一术式的结果：81%患者症状得到改善，而47%的患者有自发的改善；根性或脊髓症状治疗失败，出现更严重的颈痛或根性痛；自发融合率为74%。
Watters等也回顾了一组颈神经根症状行前路手术的病例：62例仅行颈椎间盘摘除术，64例行自体髂骨移植融合术，结果未融合组手术时间短、出血量少、住院时间短，而融合组出现更多与骨移植部位有关的手术操作并发症，但多不严重。融合组有短期的颈痛和臂痛，返回工作时间两组相同。融合组病人远期效果略好。
2.骨移植
前路颈椎外科中，骨移植用来重建前路缺陷和重排颈椎的负重，重排颈椎节段恢复正常的脊柱前凸，促进骨融合，跨越脊柱的缺陷并达到长期的稳定。骨移植提供结构支持和完成牢固融合的双重角色。
（1）自体骨移植
髂嵴和腓骨皮质行自体皮质骨移植颈椎前路手术应用最广泛。自体骨有骨传导和骨诱导的功能，能为骨的向内生长和蛋白生长因子提供一个网格空间，诱导骨形成。髂骨和腓骨有良好的抗压强度，能提供颈椎生理负荷，无疾病传播危险和移植排斥。
Heiple等描述了自体骨移植后的自然演变过程。最初的1—2周，移植骨周围形成纤维血块，骨髓成分坏死。3—4周，移植骨外周产生早期血管，间质细胞注入，依靠种植部位的周边环境，分化为成骨细胞、成纤维细胞或软骨成形细胞。于移植骨周边，沿着移植物坏死的骨小梁成骨细胞留下骨样细胞，与此同时，炎症细胞清除坏死骨小梁，新形成的骨样细胞被分化形成编织骨。以后，编织骨被移走，移植骨再塑形，成熟的板状骨形成，此过程称之为“爬行替代”作用。松质骨此过程大约需3个月。皮质骨过程相同但时间更长。在一体化作用之前，移植物被正常的炎症清理过程所削弱是重要的标志。如果移植骨超负荷，这些清理作用可导致移植骨骨折或塌陷。
自体髂骨移植行ACDF的成功融合率有结构长度和稳定性的变化。不置金属板的单节段ACDF用自体髂骨移植，融合率为83%—100%。不置金属板的两节段ACDFs用自体髂骨移植的融合率更低些，为50%—75%，近来的文献报道，多节段的ACDFs附加前路颈椎金属板可提高融合率。
自体骨移植是促进融合的金标准，不利的方面包括供骨区的疼痛和需要附加的手术。Schee等报道取髂前上嵴骨移植的并发症包括取骨部位的慢性疼痛、影响美观、外伤并发症和再手术，1例患者蒙受着长期的骨外侧皮神经损伤的疼痛。
Younger等回顾各种矫形外科手术取自体骨移植取骨供位点的术后情况：总的并发症发生率是8.6%，包括感染、大血肿和再手术，2.5%在骨移植术后的6个月仍疼痛。因为取骨部位潜在的发病率，其他骨移植材料受到关注。
（2）同种异体骨移植
同种异体骨移植有骨传导功能和弱的骨诱导作用。同种异体骨取自人的尸体，去除一些抗原性后被保存在—60℃无菌条件下，防止酶对移植物的破坏作用。新鲜冰冻同种异体移植骨保持良好的结构完整性，但比干冻骨有更高的抗原性。干冻骨是经脱水处理和储藏在室温下。干冻过程降低了抗原性，但导致了移植物的脆弱。γ 射线或氧化乙烯也可消毒同种异体骨，但可使骨明显变脆弱，不适于颈椎支撑。炎症免疫反应对移植物的抗原发生可能是一些患者发生骨折的主要原因。
目前认为，同种异体骨的疾病传播危险发生率低。术前应行血清学检查确定HIV、HBV和HCV是否阳性，以免造成医源性移植感染。
美国组织库联合协会1995年报道已进行的300万例组织移植，仅两例有关HIV 传播病例的报道，原因是没有对这一供体进筛选。
许多学者报道了同种异体骨移植做ACDF的融合率。Zdeblick 等报道Smith Robinson方法行ACDF，用干冻同种异体髂骨移植或自体髂骨移植。术后3个月，延迟愈合自体骨组占13%，同种异体骨组占37%；术后1年，骨不连自体骨组占8%，同种异体骨组占22%。两组中单节段ACDF有相同的骨不连发生率为5%；两节段行ACDFs证实，骨不连在自体骨移植组为17%，同种异体骨组为63%；移植骨塌陷，自体骨组位17%，同种异体骨组为63%。
Martin等回顾用干冻腓骨同种异体骨融合行ACDF手术，未用前路颈椎钢板。单一节段ACDF融合率为90%，两节段达到放射影像融合占72%，非吸烟组融合率更高些，但未达到统计学差别。所有病人没有发生移植物塌陷。
Shapiro 等用同种异体腓骨和前路颈椎钢板。37例病人行单节段ACDF，45例多节段ACDF。1年后，所有病人都达到融合。平均住院时间为1.8天。用自体髂骨移植行ACDF，移植并发症和移植物塌陷少，能更早返回工作。
（3）异种骨移植
异种骨来源于不同种系，目前被用于其他部位研究。Melca等报道后路创伤不稳患者用牛骨移植和前路钢板行ACDF，9个月的融合率为75%，18个月提高到100%。平均融合时间为7.4个月，没有相关的感染、移植物塌陷或吸收的并发症报道。
3.骨移植替代物
（1）陶瓷：磷酸钙有良好的生物相容性和潜在的骨传导性。陶瓷被骨一体化的能力依赖于陶瓷的多孔性。增加孔可以提高一体化的能力，但更多的孔会降低陶瓷的抗压强度。
（2）羟磷灰石柱（hydroxyapatite，HA）：已被临床用于前路颈椎外科手术。Cook 等对狗进行跨节段颈椎间盘摘除术，植入羟磷灰石柱或自体骨。6周后，羟磷灰石组比自体骨组牢固，负载失败没有显著不同。同种异体骨组也证实了移植物高度的丢失，而羟磷灰石组没有。
组织学检查，植入羟磷灰石部位显示骨直接长入陶瓷。
另一个相似的研究Pintar等用自体骨移植和HA柱行ACDF的模型。12周后自体骨组55%的融合率，而HA组为50%。两组中力学检查硬度相同。
Zdeblick在一组模型中进行3节段前路颈椎间盘摘除，将自体骨、同中异体骨和珊瑚源的HA随机组化，每组用或不用前路颈椎钢板治疗。12周后，不用钢板的HA组48%融合，29%的移植物塌陷，10%的纤维样裂隙，14%的移植物突出。钢板组结果更好，71%的融合，24%的移植物塌陷，5%的纤维样裂隙，没有移植物突出。HA组的结果优于同种异体骨组，几乎等同于自体骨移植组。
Thalgott 等对26个病人用珊瑚源HA柱和前路颈椎钢板行ACDF。
孔的尺寸与网状皮质骨相似。Thalgott 行14个单节段、10个双节段、一个4节段的融合，包括14个吸烟者，平均随访30个月，移植物一体化融合率为100%。
（3）与骨相结合的融合设计
近几年来各种前路颈椎Cage设计用于前路颈椎手术。这些设计可提供潜在的选择用于结构骨移植融合，已广泛用于临床。
Cage由生物相容材料制成，有良好的结构强度，可填充松质骨移植材料而达到骨性融合。在一些病例中，这些Cage中，可用原位骨移植，避免需要其他移植骨供点。钛网Cage用于前路脊柱大范围缺损的重建。钛网Cage可用压缩部位取出的松质骨填塞，或从另外的供位区取骨。
