（4）行根治性肾切除术是否需要行区域或扩大淋巴结清扫术：目前对于局限性肾癌不推荐行区域或扩大的淋巴结清扫术。Pantuck等回顾了900名行根治性肾切除术并最终病理证实为肾癌的患者，其中798例可评价N分期，根据病理检查结果分为4组，M0患者中淋巴结阳性率7.4%，M1患者中淋巴结阳性率26.7%。N（+）M0、N0M1、N（+）M1三组术后8年生存率无统计学差别。495例术前临床分期为N0的患者中，257例未行淋巴结清扫术，238例行区域淋巴结清扫术，两组术后8年生存率无统计学差别（P＝0.42）。
（5）行根治性肾切除术是否保留同侧肾上腺
Paul等报道伴肾上腺转移的肾肿瘤平均大小为10cm（3.0—20.0cm），96.3%肾肿瘤≥8cm，其中77.8%肾上腺转移伴多发转移，孤立肾上腺转移占22.2%，占肾癌的0.7%，且术前CT和（或）MRI诊断符合率100%，因此，对于临床分期为I或II期，肿瘤位于肾中、下部分，大小小于8cm，术前CT和（或）MRI显示肾上腺正常的局限性肾癌可行保留同侧肾上腺根治性切除术；而对于肿瘤位于肾上部分，术前CT和（或）MRI怀疑肾上腺受累可能的肾癌应一并切除肾上腺。
（6）腹腔镜手术
腹腔镜手术包括根治性肾切除术（LRN）和肾部分切除术（LPN），手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准与开放性手术相同。其适应证为肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓，其疗效与开放手术相当。腹腔镜手术禁忌证为≥T3期的肾癌、曾有患肾处手术史以及其他非手术适应证的患者。与开放手术相对应，肾癌的LPN治疗也正逐步得到广泛应用。目前较为一致的观点是，LPN的适应证基本同开放保留肾单位的手术，那么LPN的手术效果如何呢？Gill等选择两组小肾癌患者各100例，分别行LPN和开放保留肾单位的手术，结果两组平均手术时间分别为3小时和3.9小时，平均热缺血时间27.8分钟和17.5分钟，差异均有统计学意义，尽管LPN较开放保留肾单位的手术还存在某些缺点，LPN仍具有手术创伤小，住院时间短等优点，对小肾癌的治疗是安全和有效的，长期随访对肿瘤的治疗效果与开放保留肾单位的手术相当；从另一方面看，同样采用腹腔镜手术针对小肾癌的病例，Kim等比较35例LRN和79例LPN的手术效果，两组在平均术中输血量、术后并发症、住院时间均无显著差异，LPN组术后血肌肝酐水平无明显升高，而LRN组术后血肌酐水平显著高于术前，虽然偶有LPN因术中出血不易控制而改为开放手术，但在不断提高手术操作水平的情况下，对合适的患者仍然值得采用LPN。由于LPN操作难度较大，目前普及程度远不及LRN，相信随着临床经验的积累、手术技巧的提高和手术方法的改进，LPN也必然为更多的医疗中心所接受。
（7）微创治疗
近10年来，微创治疗发展迅速，包括射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、高强度聚焦超声（high intensity focusedultrasound，HIFU）、冷冻消融（cryoablationtherapy）等，这些治疗肾癌手段目前仍处于临床研究阶段，尚无循证医学I—III级证据水平的研究结果，远期疗效尚不能确定。目前，微创治疗尚不能作为肾癌外科手术治疗的首选治疗方案，如进行此类治疗须向患者说明。
2.局部进展性肾癌的治疗
局部进展性肾癌指伴有区域淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或伴有肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织转移，但未超过肾周筋膜，无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为III期。根治性肾切除术是局部进展性肾癌首选治疗方法。对III、IV期伴淋巴结肿大的肾癌患者，美国国家癌症网络建议对比较容易切除的肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术+肿大淋巴结切除术。
（1）如何处理下腔静脉癌栓
下腔静脉癌栓目前采用美国梅约医学中心五级分类法：0级，癌栓局限在肾静脉内；I级，癌栓位于下腔静脉内，癌栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；II级，癌栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内，癌栓顶端距肾静脉开口处＞2cm；III级，癌栓在肝内下腔静脉，膈肌以下；IV级，癌栓位于膈肌以上下腔静脉内。目前大多数学者主张对临床分期为T3bN0M0，行为状态良好的患者行腔静脉癌栓取出术，而对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处转移的患者不主张行癌栓取出术。对于那些癌栓能取出的肾癌患者，下腔静脉癌栓本身并不是肾癌预后的特殊因素。对下腔静脉癌栓的肾癌患者行根治性癌栓取出术，术后5年生存率为32%—64%，而对下腔静脉癌栓肾癌患者仅行肾切除术，患者的预后较差，几乎所有患者均在1年内死亡。
（2）淋巴结清扫在局部进展性肾癌手术治疗的作用
1969年Robson等提出标准的根治性肾切除术，认为清扫淋巴结为必须，清扫范围为从膈下肠系膜上动脉起源处到肠系膜下动脉起始部以上，以及下腔静脉和主动脉旁淋巴结。淋巴结清扫的意义在于有利于减少局部复发机会，提供准确的病理分期，及判断患者的预后，提高患者的生存率。但目前学术界对淋巴结清扫仍有争议。Pantuck 等回顾了900名手术治疗并最终病理证实为肾癌的患者，研究者发现，在淋巴结阳性的129名患者中，112例行一定程度的淋巴结清扫患者生存率明显好于17例未行淋巴结清扫者（P＝0.0002），而在淋巴结阴性的495例患者中，257例行一定程度淋巴结清扫患者与238例未行淋巴结清扫患者生存率无明显差异（P＝0.42），研究者认为对于尚无淋巴结转移的患者，无需行淋巴结清扫，而对于淋巴结已有转移的患者，则应该行淋巴结清扫，这有利于患者的预后及病理分期，以及有助于提高术后辅助治疗的疗效。
（3）局部进展性肾癌术后辅助治疗
术后辅助干扰素或（和）IL2治疗相关的多中心、随机对照研究正在进行中，尚无理想联合治疗方案。对未能彻底切除干净的III期肾癌术后可行术中或术后放疗。术后辅助瘤苗可能提高生存率。
3.转移性肾癌的治疗
转移性肾癌是指2002年版AJCC临床分期IV期肾癌，包括T4N0M0期肾癌。有10%—30%的晚期肾癌患者在诊断时，已有远处转移，常见的转移部位为肺、肝、骨。
（1）转移性肾癌是否需要手术治疗
对于晚期肾癌尚无标准治疗方案，大多数学者认为，对孤立性肺转移、行为状态良好、低危险因素的患者可先行根治性肾切除术，临床研究证实切除原发灶可提高IFNα或（和）IL2治疗转移性肾癌的疗效；对根治性切除术后出现孤立性的转移瘤以及肾癌伴发孤立性的转移病灶亦可以考虑手术切除。此外，对由于肾肿瘤引起症状严重的患者（如疼痛、出血）可行姑息性肾切除术、肾动脉栓塞及姑息性放疗，以改善患者的生活质量。
（2）如何处理转移性肾癌的转移灶：对于转移灶的处理目前大多数学者认为，对初发的、孤立的，位于肺、骨的转移灶，可行肾原发肿瘤联合转移肿瘤的切除术；对于多发转移灶，如较局限、能一次彻底切除的，也应争取在原发肿瘤切除的基础上予以切除，术后辅以其他综合治疗。肺转移灶切除已有60余年的历史，对孤立性肺转移灶宜做肺叶切除，5年生存率为25%—35%。而孤立性转移灶切除术联合肾癌根治术及其他综合治疗后，总体5年生存率为35%—60%。
Seama等研究发现，肾癌并骨转移者平均生存时间为13.8个月，而无骨转移者为25.3个月。对于肾癌骨转移灶的处理文献报道不多，认为治疗目的以防止病理性骨折和减轻疼痛为主。
在根治性肾癌切除后，骨孤立病灶某种程度上可作为原发肿瘤对待，此时治疗以提高患者的生存期为目的，应对转移灶行彻底切除。
对于术后再次出现的骨孤立病灶，仍可按这一原则处理，彻底切除骨孤立转移灶可有效提高生存期。
（3）放射治疗在转移性肾癌中有何作用
一般认为，肾癌对放疗不敏感，故对局限性肾癌基本不考虑辅助放疗。目前放疗主要用于如下情况：（1）术后放疗，对有局部区域侵犯（包括肾被膜、肾周脂肪、肾盂、肾静脉、下腔静脉、区域淋巴结等）或者术中有肿瘤破裂的病人可予术后肿瘤床的放疗，术中应放银夹作为放疗定位标记。（2）姑息性放疗，对晚期病人转移灶和原发灶的姑息性放疗效果有限。（3）治疗转移性骨痛，疗效较显著，有效率86%。（4）肿瘤急症的处理，针对局部的放疗可以有效缓解转移灶造成的脊髓压迫、梗阻性肺炎以及上腔静脉压迫综合征。
（4）转移性肾癌的辅助治疗：免疫治疗主要有两种——特异性免疫治疗和非特异性免疫治疗。目前公认的，也是临床研究最多最广泛的免疫治疗药物是IL2和IFNα，属于非特异性免疫治疗。美国国家癌症网络推荐以IFNα 或（和）IL2为主的免疫治疗或二氟脱氧胞苷为主的化疗。对于那些行根治性肾切除术后仅出现肺部单一转移结节的患者，辅助治疗效果更佳。两种药物的临床有效率相似，总体缓解率10%—20%，缓解持续时间4—6个月，完全缓解很少见（小于或等于5%），肺部和淋巴结的转移灶的反应率较高，生存时间可延长3—7个月（16—18个月）。
其中，IFNα 药物副作用较轻，病人更容易接受。临床试验已证实：联合运用IL2和IFNα 与单独运用IL2或IFNα的疗效并没有显著差异性，而副反应却增加了。
最近，Mark JR 等关于对索拉非尼（BAY9006）的临床试验引起了人们的注意，索拉非尼是一种口服的多激酶抑制剂，具有靶向抑制肿瘤细胞增殖和肿瘤血管系统生长的作用。研究者将患者在最初诱导阶段（非正式阶段）全部口服索拉非尼（400mg，2次/天）。12周后，二维肿瘤测定显示肿瘤缩小低于基准25%的患者被随机分组，继续接受索拉非尼或安慰剂，持续12周；肿瘤缩小大于25%的患者继续接受索拉非尼治疗，进入揭盲阶段；肿瘤生长大于25%的患者则停止治疗。
最终比较随机化分组患者自接受索拉非尼治疗24周后的无疾病进展生存的百分比，结果显示，索拉非尼组的平均无疾病进展生存期（24周）明显高于安慰剂组（P＝0.0087）。研究表明，索拉非尼具有显著稳定转移性肾细胞癌患者病情的作用，且患者可以耐受长期每天给药的治疗，这似乎为我们提供了新的治疗手段。
此外，其他免疫疗法有收集根治性肾切除标本，提取其中肿瘤细胞制成抗原，回输给病人，使病人产生对肿瘤的特异性免疫；对病人进行异体干细胞移植，利用移植物抗宿主反应来杀伤肿瘤细胞等。尚无证据显示LAK细胞、TIL细胞、IFNγ 治疗转移性肾癌有效。目前，这些新的免疫疗法还未成熟，但应该相信，它们在肿瘤治疗中会有非常广阔的发展前景。
三、建议阅读的书目和文献
1.顾方六，主编。现代泌尿肿瘤外科学。科学出版社。2003年。
本书由著名泌尿外科专家顾方六教授主编，内容涵盖了泌尿外科肿瘤的流行病学、病因学、病理与分类、主要临床表现与诊断方式，着重介绍了以外科手术为主的各种治疗方式，并配有200多幅插图，充分反映了国内外最新的研究进展和治疗手段，是泌尿科及肿瘤科医师不可多得的临床参考用书。全书理论联系实际，在形式上图文并茂，对广大泌尿外科临床医生的工作和学习而言，无疑是一本极有参考价值的书籍。
2.Crawford.E.D.［美］，主编。现代泌尿生殖肿瘤外科学（第二版）。同济大学出版社。2004年。
本书由在泌尿外科相关领域有丰富临床经验的专家撰写。该书在反映目前对于泌尿生殖系肿瘤最新进展的同时，全面介绍了成熟或较成熟的临床治疗手段和技术，对于泌尿外科、肿瘤科、放疗科等各科医师均有实用性帮助。
（第四十五节）男性性功能障碍——早泄
男性性功能障碍的发病率占成人男性的20%—60%，并具有随年龄而增加的趋势。男性性功能障碍可分为性欲减退、勃起功能障碍（erectiledysfunction，ED）、射精障碍和性快感障碍，其中早泄（prematureejaculation，PE）和ED是最常见的性功能障碍。
一、前沿学术综述
1.射精生理
射精意味着性兴奋进行到最后阶段。性活动中，神经的解剖和生理与射精有关。射精是由交感、副交感和体神经共同完成的。交感神经司理泄精，副交感神经司理射精。在射精前有一个重要的，却鲜为人知的泄精过程，即从附睾、输精管与精囊来的分泌液、精子和前列腺液流向并积聚于前列腺段尿道内，于射精时从尿道外口喷出，这一过程已由经肛B超所证实。5羟色胺（5hydroxytryptamine，5HT），是中枢神经系统的重要递质，下丘脑、脑干和脊髓存在5HT能神经元（serotoninergic neuron），这些神经原及其轴索调控射精的全过程。5HT要与其受体相结合才能影响射精过程，5HT受体家族中约有16个成员，近年来通过动物实验并在人体已经证实，用5HT2C激动剂兴奋5HT2C受体可使射精潜伏期延长，推迟射精；相反，若用5HT1A激动剂兴奋5HT1A受体则可使射精的潜伏期缩短，加速射精。这就是说，早泄（PE）患者的5HT2C受体处于低敏（hyposensitivity）状态，而5HT1A受体则处于高敏状态，治疗PE时要用5HT2C激动剂或5HT1A拮抗剂。5HT家族中的其他成员与射精的关系尚未阐明。
成年男性有各自的射精阈值，与遗传有关，阈值低者射精潜期短，轻度性刺激即引起射精，PE患者属这一类。阈值高者射精潜伏期长，需要长时间的强刺激才能射精，正常射精潜伏时间的范围在2—10分钟，最长可达30分钟。研究显示，低阈值与5HT神经低传导和5HT2C受体低功能相关，高阈值则与5HT神经高传导和5HT2C受体的敏感性增高有关。
2.早泄机理
