Carpentier亦报道了二尖瓣前叶腱索拉长所致二尖瓣脱垂的另一种成形方法，即腱索缩短术（图375）：将松弛拉长的腱索折叠缝合，或在基底部将其缝合于乳头肌边缘，或将拉长的腱索埋入切开的乳头肌内，以将腱索长度恢复到正常水平。该方法面临的主要问题是术后可能出现缩短的腱索断裂之风险。部分医疗中心更愿意选用腱索转移方法。
腱索缩短缘”（edgeto edge）修补技术：“缘对缘”修补技术是近年来发展起来的一种新的二尖瓣成形技术，由Alfieri 于1991年首创，主要用于以前瓣叶脱垂为主要病因，而且二尖瓣后瓣环钙化，使腱索转移等其他治疗方法有一定应用困难的二尖瓣关闭不全患者。主要方法是将正常后瓣叶一部分的游离缘与脱垂的二尖瓣前叶的游离缘缝合，利用正常后瓣叶及其腱索发挥“锚”固定作用，对脱垂的二尖瓣前叶的活动进行限制，从而起到纠正或改善瓣膜关闭不全的作用。“缘对缘”
修补技术应用后，二尖瓣口被前瓣叶缘和后瓣叶缘的固定线人为地分成两部分，即两个口，就像一副眼镜，故这种技术又称镜式成形术或双孔（doubleorificetechnique）成形技术。经过多年的临床应用，目前认为“缘对缘”技术可以在90%以上的二尖瓣关闭不全患者取得良好的治疗效果，其手术死亡率不到1%。Maisano 等研究证明，“双孔”二尖瓣的血流动力学与同面积的自然二尖瓣无明显差异，对跨瓣压差和流速无明显影响。对于二尖瓣前瓣叶病变所导致的关闭不全，将“缘对缘”技术与人工瓣环结合应用多可以收到良好效果。
二尖瓣环成形术在退行性二尖瓣病变中，几乎所有病人均有不同程度的二尖瓣环松弛、扩大，二尖瓣环成形是整个二尖瓣成形术的重要部分之一，以纠正瓣环扩大，增加心脏收缩期二尖瓣叶的对合。为了防止以后进一步的瓣环扩大，一般采用二尖瓣人工环对扩大的瓣环进行成形和加固。人工瓣环有硬质环及弹性软质环两种，临床常用有Carpentier硬质环及Duran软质环。Carpentier硬质环由法国Carpentier医生于1968年发明并首次应用，并逐渐为全球认同和使用。以后在临床使用中，一些观点认为，硬质环由于活动度差，术后二尖瓣环被强制形成与人工成形瓣环形态相似的形状，将破坏二尖瓣的生理形态，并使二尖瓣口面积失去周期性的变化，部分病人甚至可产生左室流出道梗阻。随后，西班牙心脏外科医生Duran于1975年发明了Duran软质环并应用于临床，相对而言，软质环可能更符合人体的生理状态，可比较好地维持正常二尖瓣的生理功能，可能与软质二尖瓣环质地柔软、无弯曲应力的特性有关。目前部分医疗中心倾向于应用Duran软质环，但是两者的利弊尚需要长期观察。二尖瓣环缝合时应当注意在瓣环上的针距应当稍宽于人工环上的针距，并且各缝针之间的距离应当均匀，避免缝线结扎后瓣环扭曲而影响固定成形效果。
（6）二尖瓣狭窄的手术方式
二尖瓣狭窄的首要病因是风湿性因素，在我国具有较高的发病率，而在西方国家中的发病率较低，二尖瓣关闭不全则很少完全由风湿病所导致。先天性二尖瓣膜发育畸形也可累及二尖瓣环、瓣叶及其瓣下结构。
对于有症状的二尖瓣狭窄都必须进行及时治疗，如果患者能够耐受手术，应积极选择手术治疗，以对二尖瓣的病变进行更为准确有效的处理，及时进行二尖瓣成形或瓣膜置换。术中探查如果发现二尖瓣前瓣或腱索柔软，则应当尽量考虑行二尖瓣成形术，如果瓣膜严重扭曲，瓣叶明显钙化，乳头肌与瓣叶融合，则应当进行瓣膜置换。
二尖瓣交界切开术（图377）：对于二尖瓣前瓣叶和后瓣叶交界融合患者，可在二尖瓣前、后叶边缘的中点各缝一牵引线，分别向上、下两个方向牵拉，露出瓣膜交界融合痕迹，用尖刀仔细地将两瓣叶交界处沿瓣叶边缘切开，直至距离瓣环2mm处，从而将瓣叶交界扩大。
术中注意仔细观察，避免损伤瓣叶下的腱索，造成二尖瓣关闭不全。
瓣叶多开口技术：在重度的二尖瓣狭窄晚期，可出现二尖瓣瓣叶明显增厚，瓣下腱索明显挛缩，乳头肌明显钙化，并与二尖瓣叶融合等情况，一般应当首先选择进行二尖瓣置换术。但如患者存在瓣膜置换的一些禁忌证（如因某些原因不能服用抗凝剂等）时，必须进行瓣膜的成形，常用的瓣叶交界切开更容易直接损伤瓣下结构而遗留二尖瓣关闭不全，这样的患者可以选择瓣膜多开口技术，即在原狭窄二尖瓣叶处向一侧或两侧做切口，将瓣叶开口由一个增加为两个或三个，使瓣叶面积较原狭窄瓣膜瓣叶面积增加2—3倍，从而明显改善临床症状。
2.三尖瓣成形术
三尖瓣病变一般为三尖瓣关闭不全，多为在二尖瓣及主动脉瓣等病变的基础上，导致右心系统扩大，三尖瓣环扩大而导致功能性三尖瓣关闭不全。继发性的三尖瓣关闭不全一般为瓣环扩大，且多为前瓣及后瓣环的扩大，隔瓣环扩大较小，而瓣叶及其瓣下结构的器质性改变较轻。常用治疗方法为不同方式的三尖瓣成形，三尖瓣置换较少用。
（1）三尖瓣成形涉及哪些解剖结构
三尖瓣同样具有瓣环、瓣膜、腱索、乳头肌等几个部分。三尖瓣膜通常被三个瓣裂分成前瓣、后瓣、隔瓣三个瓣叶，其中前瓣最大，在维持三尖瓣功能中发挥主要作用，后瓣最小，隔瓣一般贴着于室间隔上。三个瓣叶之间的联合区分别称为前后瓣、前隔瓣、后隔瓣交界。三尖瓣环是心脏纤维支架的组成部分，三尖瓣隔瓣环附着于室间隔，活动度较小，一般不易出现扩大。三尖瓣共有三组腱索和乳头肌，乳头肌分前、后和漏斗部3群，均呈指状形，体积较小，且多数有一定的活动度。其中最大的乳头肌是前乳头肌，发出腱索与前瓣相连，后乳头肌最小，腱索与后瓣相连。三尖瓣的腱索一般较二尖瓣明显为细，亦起于瓣下乳头肌的头部或右心室壁。
（2）三尖瓣成形术的手术方法
Kay 二瓣化成形术：该手术方法是在三尖瓣后瓣分别与前瓣及隔瓣的两个交界处，以带垫片的缝针褥式缝合数针，结扎缝线后使三尖瓣后瓣被缝扎，形成前瓣和隔瓣的两个瓣叶，即二瓣化，并使瓣口面积缩小，一般要求可以轻松通过两指第一指节。
DeVega成形术在三尖瓣关闭不全的成形术中，DeVega成形术应用较广泛，并出现较多的改良手术方法。比较常用的方法是以双针prolene缝线带垫片，均从前隔瓣交界开始进针，顺时针方向沿前瓣环平行缝向后隔瓣交界，再分别穿垫片后拉紧缝线打结，可以使瓣环折叠缩小，一般也要求瓣口可以通过2—2.5指。
三尖瓣环成形术（图3710）：对于重度的三尖瓣环扩大，可以通过选择人工三尖瓣环对三尖瓣进行成形、固定。一般常用的仍为Carpentier硬质环或Duran软质环。常用0到20涤纶线间断缝合，将人工环固定于三尖瓣环上，可以将三尖瓣的张力比较均匀地分散于整个瓣环，从而可以对扩大的三尖瓣环进行最大限度的恢复。术中注意各组缝线应当均匀分布，三尖瓣环缝线的宽度应当大于人工瓣环上缝线的宽度，并且一般人工环的开口应当朝向隔瓣的前瓣侧，即房室结区。
自体心包片三尖瓣成形术（图3711）：对于风湿性三尖瓣病变，由于风湿性病变所导致的瓣叶钙化、卷曲，可以导致三尖瓣叶面积缩小，从而在右室收缩期出现三尖瓣的关闭不全，一种手术方式是选用自体心包片修复加宽面积缩小的瓣叶，从而扩大瓣叶，改善瓣叶关闭不全。将心包根据需要修补的范围和面积大小进行修剪后，与缩小的瓣叶缝合。国内徐志云等报道应用该技术治疗15病例取得了良好的效果。
3.主动脉瓣成形术
主动脉瓣成形术亦主要应用于不同原因导致的主动脉瓣关闭不全。在主动脉关闭不全的病因中，以先天性主动脉瓣关闭不全所占比例最大，可达到80%左右，其次可为风湿性病损、主动脉瓣心内膜炎、退行性变等原因。在先天性主动脉瓣关闭不全中，一种是瓣叶本身发育不良所致，另一种是由于主动脉瓣下存在较大的室间隔缺损，使主动脉瓣脱垂而出现瓣膜关闭不全，由于解剖位置所在，此种情况主要是右冠瓣脱垂。
（1）主动脉瓣的解剖结构：主动脉瓣包括瓣环、瓣叶、瓣间纤维三角和瓣窦等组成，与房室瓣不同的是，其瓣膜解剖结构仅包括瓣叶和瓣环，没有乳头肌、腱索等瓣下结构。其瓣叶为三个独立的半月形膜结构，瓣叶基底部附着在弯曲的弧形瓣环上，瓣叶与其相对应的主动脉壁构成向上开口的袋状凹陷，即主动脉窦。主动脉瓣两个瓣叶的瓣窦内分别有左冠状动脉和右冠状动脉的开口，分别称为左冠瓣和右冠瓣，瓣窦内没有冠状动脉开口的称无冠瓣。主动脉瓣的瓣叶较薄，三个瓣叶大小相等，位置同高，三个瓣叶游离缘的中点为瓣叶关闭时的共同接触点，称为主动脉瓣小体或Morgagni 结节。
主动脉环为一致密的纤维组织条索，分别为三个瓣叶所属的三个弧形环连接而成，但是这三个弧形环不在一个平面上，使主动脉环成一波浪曲线形。
临床需要注意的是主动脉瓣通常与二尖瓣的前瓣直接延续，在其中一个瓣膜发生明显钙化或其他病变时，可以波及另外一个瓣膜，而在手术时，亦可以由于两个瓣膜的解剖关系容易导致误伤。
（2）如何选择进行主动脉瓣成形术：和二尖瓣成形术手术选择相似，主动脉瓣成形术的选择与否，取决于主动脉病变的原因和瓣叶的损害情况，重要的前提条件是主动脉瓣叶应当具有一定的弹性。一般先天性主动脉关闭不全中，绝大多数均可以行主动脉成形术，在风湿性等因素所致心脏瓣膜病中，如瓣叶轻微钙化，可以选择进行瓣膜成形术，如瓣叶钙化较明显，则是成形术的禁忌证。
（3）主动脉瓣成形术的手术方式：主动脉瓣成形可以有几种不同的手术方式，如主动脉瓣叶切除术、瓣叶折叠悬吊术、瓣环成形术、瓣叶延伸术、瓣叶交界折叠环缩术等。
瓣叶折叠悬吊法该方法于1958年由Garamella首先应用于临床，主要用于治疗因先天性室间隔缺损所导致的主动脉瓣脱垂，此类室缺一般是干下型。手术方式是用缝线将脱垂的主动脉瓣叶缝合牵拉悬吊于主动脉壁。在检查瓣叶脱垂情况下，用50或60Prolene线牵拉正常瓣叶游离缘点，再将脱垂瓣叶牵拉与两正常瓣叶形成良好的关闭线后，取脱垂瓣叶游离缘的对合点与两正常瓣叶的牵拉线固定，使脱垂瓣叶良好定位和成形，再将多余的瓣叶折叠缝合固定于主动脉壁，使瓣叶游离缘缩短，从而纠正瓣叶关闭不全。
瓣环成形术瓣环成形术主要用于纠正扩大的主动脉瓣环。主要手术方式是瓣环环缩术，由Carpentier首先用于临床。用20Prolene线围绕主动脉瓣环行连续褥式缝合，缝针方向为从主动脉侧向心室侧缝合，再返回到主动脉侧，两针分别穿过一垫片后结扎收紧主动脉环，可以使主动脉瓣环缩小，使瓣叶对合严密。
瓣叶延伸术：该手术方法与前述三尖瓣成形术式相似。取自体心包片，经戊二醛固定处理后，将其修剪成与主动脉瓣叶游离缘长度相等的长条状，其宽度一般取8—10mm，将其分别与主动脉瓣叶的游离缘缝合，从而使瓣膜宽度延伸，瓣膜面积增加，关闭时增加对合面积，纠正关闭不全。
三、建议阅读的书目和文献
1.Kirklin/Barratt Boyes.《Cardiac Surgery.（Third Edition）》
Imprint of ElsevierScience.2003.该书是国际心脏外科的权威著作，Kirklin心脏外科学的最新版，包括总论，先天性心脏病，获得性心脏病以及大血管疾病几大部分，对临床心脏外科疾病的诊断与治疗及主要手术方式均有详尽的阐述，各个章节均配有大量的图片对病理解剖结构、手术治疗方式等进行说明，并有大量统计数据，是经典的心脏外科专科指导用书。
2.汪曾炜，刘维永，张仁，主编。心脏外科学。人民军医出版社。
2003年。
该书是国内心脏外科专业领域多名专家之作，是目前国内心脏外科专业的主要工具书之一。该书汇集了国内心脏外科的主要临床经验和技术特点，并且将国际心脏外科经验与国内实际应用情况结合，对目前心脏外科临床工作中需要注意的重点内容均做了比较详细的介绍。在心脏瓣膜疾病的外科治疗方面，对各类瓣膜成形术的手术适应证选择，术前准备工作及手术中注意事项和术后处理均有比较详细的阐述，并配有较多图片进行说明，用浅显的文字解释了外科治疗的重点和要点，对心脏科临床工作具有较高的指导价值。
（第三十八节）房颤的外科治疗
一、前沿学术综述
近20多年来，经皮导管介入治疗心脏病的技术得到迅速发展。
20世纪80年代，日本医师Inoue首先应用经皮二尖瓣球囊扩张术替代开胸行闭式二尖瓣分离术，随后在治疗先天性心脏病房间隔、室间隔缺损及动脉导管未闭等方面，封堵技术替代了一大部分开胸直视心脏手术。因此，个别介入心脏内科医师豪言：“心脏外科医师将有面临失业或转行的可能。”而心脏外科专家朱晓东院士的评论则为：“心脏外科的出路在于保持冠心病外科治疗效果的优势，保持小儿心外科的优势，发展微创手术，拓展房颤、肺动脉手术及终末期心脏病治疗等新的领域。”
心房颤动（房颤）是临床最常见的持续性快速心律失常，发生率随年龄而增加。Framingham研究表明，50—59岁人群中房颤的发生率为0.5%、60—69岁为1.8%、70—79岁为4.8%、80—89岁为8.8%，60岁以后显著增加，平均每10年发病率增加1倍。目前国内尚无房颤的流行病学资料，据第5次人口普查显示，我国15岁以上的人口为9.8亿，若按每年0.9%的发生率（美国ATRIAStudy，2001年）计算，我国房颤患者年发生率可达800多万。房颤对临床的主要危害是增加血栓栓塞的危险，房颤患者与非房颤者比较，脑卒中的发生率增加5倍，病死率增加2倍，而且房颤使心排出量下降，长期房颤伴快速心室反应可导致心动过速性心肌病。
