（1）T3期病变：根据日本国立癌症中心对327例T3期患者进行统计的结果显示，总的5年生存率为26%。纽约斯隆凯特林医院的研究结果显示，完整切除的T3期患者5年生存率为42%，而切除不完整的患者无一例存活超过2.5年。由于上述报道采用旧的肺癌国际分期，因此结果中包含部分T3M0N0的患者而生存率较高。但总体来讲，T3期患者与N2期患者相比，外科切除可获得较好的生存率。T3患者中肿瘤侵及胸壁的预后要好于肿瘤侵犯纵隔胸膜的患者，因此目前的观点认为T3期特别是侵及胸壁或近段支气管受累的T3期患者，应外科切除。手术要求完整切除，姑息性的切除对提高生存期无效。
（2）N2期病变：N2期的非小细胞肺癌的治疗存在着争论，国内由于检查手段的限制，对N2期患者术前难以明确分期，多数主张行肺叶切除加纵隔淋巴结清扫，国外目前有观点将N2再分为适合手术的微小N2病变和不适合手术的临床N2病变两组。微小N2病变的患者目前主张应行纵隔淋巴结的系统切除以达到根治的目的，该组患者的5年生存率国外报道为20%—30%。
临床N2病变患者目前国外大多数观点不主张手术，研究认为该组患者外科切除术后几乎没有5年存活的病例。
非小细胞肺癌患者提倡术前先行新辅助化疗，在理论上新辅助化疗可以减灭原发灶和淋巴结的肿瘤细胞，增加根治性手术的机会，消灭微转移灶，避免术后的加速增值，减少术中播散的可能，同时术后可以了解化疗药物的敏感性。目前已有的三项临床随机对照实验的结果均支持新辅助化疗在N2期病例治疗中的作用。
总之，对于IIIa期的非小细胞肺癌，首选治疗模式为新辅助化疗后手术，化疗方案应以铂类为基础的联合化疗，手术可安排在2—3次化疗后，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式，有肿瘤残留者术后应放疗；根治性术后是否放疗尚无定论，IIIa期患者倾向于行术后化疗。
3.IIIb期和IV期患者的治疗
IIIb期包括T4和（或）N3的病变，目前认为两者均不能完整切除，放疗、化疗或两者结合是IIIb期患者的标准治疗，一般不考虑手术。国外有报道对于肿瘤侵犯隆突且无淋巴结转移的T4患者行全肺切除+气管袖式切除，气管与对侧主支气管吻合的手术，术后5年生存率可达20%左右。也有报道对T4期患者在介入性化疗后行扩大的肺癌切除术，手术死亡率为9%，3年生存率为54%，但由于研究病例数较少，尚有待进一步的研究来证实这种治疗模式的价值。
目前认为，对于一般情况较好的IV期患者的标准治疗为全身化疗和支持治疗。但原发性非小细胞肺癌在行肺切除术后发现有孤立性脑转移的病人，只要无其他手术禁忌证，应开颅切除脑转移瘤，肺原发癌和孤立的脑转移瘤同期发现，且两处均可彻底切除，则应先切除脑转移瘤，再在短期内切除原发肿瘤。Mandell报道104例非小细胞肺癌孤立性脑转移的治疗经验，35例行手术加放疗患者的平均生存期为16个月，而69例单纯放疗的平均生存期只有4个月。因此认为对于存在孤立脑转移或肾上腺转移的患者可有选择的考虑手术，从而有效地控制局部的复发、消灭放化疗不敏感的肿瘤细胞，又不会加重化疗的副反应、限制化疗的剂量，有可能提高患者的生存时间。国外一项研究中，132例SCLC患者施行根治性手术，总的5年生存率为23%，其中T1~2N0患者为28%—60%，T1~2N1患者为9%—31%，T3或N2患者为3.6%。目前小细胞肺癌的外科治疗有两种模式：（1）先手术+后化疗；（2）先化疗+后手术。
加拿大多伦多大学的一项研究显示，对于I期SCLC患者，化疗+手术综合治疗的生存率比放疗+化疗的患者高，而LCSG的研究认为，化疗+手术与化疗+放疗两组间的中位生存期和生存率均无差异，因此两者尚存在争议。综合国外的报道，手术后化疗的SCLC患者的5年生存率为9%—83%，但由于缺少大样本的随机对照研究，手术后化疗与放疗+化疗治疗效果的对比上不能做出后肯定的结论，目前认为对I、II期的SCLC患者（特别是I期患者）可施行包含手术的综合治疗。
三、影响肺癌预后的因素
影响肺癌预后的因素包括三方面：（1）肿瘤的情况，分期、分化、组织学类型；（2）治疗方法的运用，手术切除的根治性，化疗的方案、疗程，放疗的剂量、方式；（3）患者的状况，全身功能状态，对放化疗敏感性的个体差异，免疫能力等。
I期NSCLC根治术后的5年生存率约为70%；II期NSCLC根治术后的5年生存率为40%—50%；胸壁受侵的IIIa期NSCLC扩大根治术后的5年生存率约为40%，同侧纵隔淋巴结受累的IIIa期患者的术后5年生存率约为30%（10%—40%）；隆突受累的部分IIIa期NSCLC行隆突切除术后的5年生存率可达20%；适合手术的I、II期SCLC术后的5年生存率为9%—65%。
四、VATS在肺癌诊治中的作用
VATS检查可明确胸腔积液的病理学检查和胸膜转移的判断，作为纵隔镜检查的补充，以明确下纵隔淋巴结分期，此外，可取代Cham berlain前纵隔切开术以探查主动脉窗淋巴结。
由于肺癌部分切除术后的局部复发率高，影响患者的长期生存，因此肺癌的部分切除被认为不是根治性手术。目前VATS行肺癌部分切除术仅适用于心肺功能不良不能耐受开胸或肺叶切除术的T1N0M0患者。对于位于肺周边的肺癌可采用切割吻合器楔形切除；对于深埋在肺癌实质内的结节可采用激光切除术。
VATS行肺癌的肺叶切除术目前尚存在争论，争论的焦点主要在于：（1）手术的彻底性，能否做到纵隔淋巴结的系统清扫；（2）手术的安全性。McKenna对298例肺癌患者，其中I期233例（78%），II期27例（9%），IIIa期38例（13%）行VATS肺叶切除术，转开胸率为6%，无术中大出血发生，围手术期仅1例病人死于肠系膜静脉血栓形成，其中I期患者的4年生存率为70%，该研究认为VATS行肺叶切除是安全可行的，疗效不亚于常规手术。
三、建议阅读的书目和文献
周清华，主编。肺癌基础研究与临床治疗进展。科学出版社。
2000年。
本书由30多位从事肺癌研究与临床工作的专家撰写，内容涉及肺癌的流行病学、预防与控制、遗传学、分子生物学、细胞凋亡、多药耐药与逆转、自体外周干细胞移植、血管生长及基因调控；肺癌的化疗、放疗、基因治疗、多学科综合治疗以及外科治疗新技术，系统阐述了肺癌发生、发展、多药耐药、细胞凋亡、转移表型、血管生成的分子机制，肺癌上腔静脉综合征、肺癌侵犯左心房外科治疗原则和方法，并首次提出“个体化多学科综合治疗”和“肺癌生物学行为和分子生物学分期”的新概念。内容丰富新颖，实用性强，充分反映了当前国内外肺癌基础研究和临床治疗的最新进展及其前瞻性问题。
（第三十节）IIIa期以上非小细胞肺癌外科治疗的选择
一、前沿学术综述
肺癌是一个高发肿瘤，其中约80%为非小细胞肺癌（NSCLC）。手术治疗是NSCLC的最佳治疗方法，早期手术切除的NSCLC5年生存率Ia期为67%，Ib期为57%，IIa期为55%，IIb期为39%，IIIa期为23%。但NSCLC被发现时，仅20%—30%的病例有手术指征，有65%—70%的病例已为不适宜手术的III、IV期患者。即使能够手术，手术后仍约有70%的患者发生复发和转移。
1.综合判断以确定治疗肺癌最佳治疗方案
在绝大多数情况下，肺癌的最佳治疗都是多学科综合治疗。国内外学者历年来提倡以手术为主的多学科综合治疗，在2003年第39届ASCO 年会上，ASCO 主席甚至强调：“几乎所有癌肿均需多学科治疗。”
（1）判断肺癌的类型：肺癌按病理划分为NSCLC和小细胞肺癌（SCLC），两者分别约占肺癌发病总数的80%和20%。其中非小细胞肺癌又分鳞癌、腺癌、大细胞癌等种类。小细胞未分化癌对放疗、化疗较敏感，但容易复发。总体上说，肺癌最好采用手术治疗。
（2）判断肺癌的分期：肺癌的治疗和预后在很大程度上取决于肺癌的细胞分型和分期，明确肺癌的病理分型和分期在肺癌的治疗中至关重要。手术前患者应选择接受CT、MRI、PET、超声波、骨扫描、骨髓活检、血液学检查、纵隔镜和胸腔镜等检查，提高术前分期及诊断的正确性，并且相对地提高手术率及手术切除率。国际上采用统一的标准把肺癌分为I、II、III、IV四期。其中I期和II期的特点是肿瘤较小，较易切除，并且没有远处转移，可以采用手术、放疗和化疗，最后的预后效果较好，而III期则以手术结合放疗和化疗为主。IV期肺癌不能手术，只能采用放疗和化疗。
（3）判断患者的身体状况：主要是检查患者的重要器官，心、肝、肺、肾功能是否正常，有没有糖尿病、心肌梗死等重要的基础病。
综合上述整体情况，才能找到最佳的治疗方法。对于不适合手术和放疗的病例，以及手术和放疗后复发或已经有全身转移的病例，可以采用化疗、集束聚能刀与放射性粒子植入治疗。此外，化疗还可以作为手术前辅助治疗和手术后及放疗后巩固疗效的手段。
2.近10余年肺癌治疗认识
我国从20世纪90年代初开始，随着影像诊断技术、胸心外科技术和麻醉技术的迅速发展，在肺癌的诊断、分期、局部晚期肺癌外科治疗、肺癌综合治疗及应用新技术治疗肺癌（小切口和胸腔镜）等方面均已取得了可喜成绩。
国内8家较大组共16408例肺癌外科治疗结果综合分析显示，肺癌病理类型分布情况：鳞癌39.4%—53.9%，腺癌23.0%—38.5%，腺鳞癌2.5%—11.6%，小细胞癌4.2%—15.4%，大细胞癌1.1%—5.8%，肺泡细胞癌0.4%—0.8%，其他1.6%—10.5%。手术治疗时TNM 分期情况为：I期13.7%—50.0%，II期16.1%—36.2%，IIIa期15.9%—50.1%，IIIb期2.0%—7.4%，IV期1.2%—9.5%。总的切除率为79.7%—97.8%，并发症发生率为1.7%—15.7%，手术死亡率为0.8%—3.1%，切除后5年生存率为27.2%—40.6%。综合分析各组发现，显著影响长期生存率的因素（P＜0.05）包括：手术切除性质（完全切除与不完全切除）、淋巴结状况（N0/N1/N2）、TNM 分期、原发肿瘤大小和病理类型等。综合分析结论为：非小细胞肺癌I—IIb期及部分IIIa期患者（T1~2N2M0，T3N1M0）患者应首选外科治疗；但IIIa期中有两组以上纵隔淋巴结转移的患者应采用术前新辅助化疗加手术的综合治疗；手术可作为局部晚期IIIb和IV期肺癌治疗的手段，再辅以术前和术后化疗与放疗以提高生存率，但手术指征应严格掌握，病例应有所选择，这类手术只适用T4N0~1M0期非小细胞肺癌且能耐受手术的患者；单个脑部转移病灶的肺癌（T1~2N0~1）可以考虑手术治疗，以提高生存质量和延长生存期。肺叶切除加纵隔淋巴结清扫仍为外科治疗肺癌的标准术式。但应尽可能应用袖状肺叶切除代替全肺切除，以达到最大限度切除肿瘤和最大限度保留正常肺组织的目的；高龄或心肺功能差的肺癌患者应尽量选择对机体创伤小的适当术式。
肺癌患者的手术治疗只是局部治疗措施，总体的5年生存率为20%—30%，而早期肺癌患者，手术治疗后的5年生存率可达60%—70%。因此，肺癌早期诊断和早期治疗是降低肺癌死亡率的最有效途径。当然，从预防的角度出发，控制空气污染，加强健康教育，降低人群吸烟率，同时应提高早诊率，这将是我国降低肺癌死亡率的根本途径。
二、临床问题
1.肺癌治疗前为什么必须做活检
肺癌的诊断很重要，只有得到准确诊断才能进行有效治疗。活组织检查（活检）就是诊断肺癌的重要方法，是获得组织学、病理学诊断的唯一检查手段，能较快地确定病灶部位与细胞类型，明确手术切除部位（包括切除范围），制订放疗、化疗方案，以及判断、预测治疗效果等。对肺癌的诊断，除临床表现外，长期以来是根据影像学诊断，如X射线、CT、MRI等检查，它们虽然在对肺癌的诊断和分期上起了很大作用，但缺点是不能定性（组织学诊断）和定位（肿瘤的确切部位及其与支气管的关系），对外科手术切除部位可能发生判断上的错误，对化疗药物的选择容易造成盲目性，因此必须活检。如果患者不做活检，医生就无法知道是哪一类肺癌、是什么性质的肺癌，也就不能确定正确的治疗方案。此外，有些从身体其他器官原发，转移到肺的癌症，容易被误认为是肺癌，也需要通过活检判断。目前，活检的方法主要有：（1）经纤维支气管镜活检，临床应用最多，对肺癌的诊断率可达65%—85%，纤维支气管镜管径较细，柔软可弯曲，能伸入各个肺叶、肺段支气管，并可应用细胞刷或活组织钳，采取供病理检查的标本；（2）痰细胞学检查，是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。多数原发性肺癌患者在痰液中可找到脱落的癌细胞，并可判定癌细胞的组织学类型。起床后用清水漱口，从肺深部咯出的新鲜痰液或经支气管镜冲洗吸出的支气管内分泌物均可作为检查标本；（3）颈部转移淋巴结活检，由于肺癌易转移于同侧锁骨上淋巴结，经由手术或针穿刺抽取组织，对这些病灶的穿刺吸出物进行细胞学检查，是简单快速的诊断方法；（4）电视纵隔镜活检和电视胸腔镜活检以及在CT、B超引导下经皮肺穿刺活检。
2.为什么确诊肺癌后一定要先分期，后治疗
