早期发现和彻底手术切除是提高治愈率的关键。具体手术方式应根据复发部位、侵犯周围器官的程度以及病人的全身情况而定。原行保肛术者不宜再行局部切除，而为了清除侧方系膜改行Miles术是必要的。Miles术后孤立的局部复发，行局部广泛切除多可获得部分缓解。对前列腺、膀胱或子宫已经受侵的复发病人，如病例选择合适可施行后半盆甚至全盆腔脏器切除术。只有当复发肿瘤局限于直肠前壁与膀胱紧密粘连浸润，而骨盆侧、后壁无肿瘤浸润时才考虑施行全盆清扫术。当肿瘤位于直肠后壁与尾骶骨浸润时可一并切除部分尾骶骨，最高可达骶2水平，否则将导致神经原性膀胱。事实上，目前大多数学者主张对直肠癌局部复发病人应予多学科的综合治疗，尤其是手术与放疗的结合。认为手术加放疗可获得良好的姑息治疗效果甚至可能治愈。理论上，由于首次手术创伤（尤其是Miles术）破坏了原来正常的组织血液供应，使复发灶内肿瘤乏氧细胞量增多，降低了肿瘤对放射线的敏感性，因此，单纯放疗效果不佳，5年生存率＜5%。
而一旦当肿瘤整体或大部分切除后，残存潜在的亚临床病灶就会增加对放疗的敏感性，对术中操作造成种植播散的癌细胞也可起杀灭作用。术前放疗可使肿瘤缩小，提高手术切除率，抑制肿瘤细胞的生物学活性，减少由手术而引起种植转移的可能。再则，放疗对减轻疼痛等症状的疗效也是肯定的。Saito 也认为手术加放疗可明显降低再复发率。有学者还提出对可疑手术残留的病人可予术中高计量率近距离放疗，可使有微小残留灶的病人生存期延长至24个月，有大块残留灶的病人生存期延长至17个月，总的4年生存率为36%。综上所述，提高直肠癌复发病人疗效的关键是密切随访，早期诊断，争取手术或以手术为主的综合治疗，部分病人能获长期生存。
三、建议阅读的书目和文献
沈镇庙，主编。肿瘤外科手术学。江苏科学技术出版社。2001年。
该书以肿瘤手术治疗为重点，叙述了各个部位肿瘤临床诊治的特点，在第十五章中，主要描写了结直肠的临床表现和手术特点。本章中用了大量的篇幅描写手术过程和手术要点，尤其对根治性手术的要求和过程做了详细的叙述，对于一个有独立工作能力的主治医生来说，认真阅读该书，肯定能提高手术技巧和临床技能。
（第六节）肝癌的外科治疗
一、前沿学术综述
随着医学学科发展和多学科之间的交叉渗透，肝脏疾病无论在研究的范围和内涵上都有了显著的拓展和深化。现代肝脏外科学的工作主要在三个层面上：其一是肝脏外科的手术，主要是肝切除术和肝移植术，以及围绕安全、高质量施行手术所涉及的解剖学、生理学、免疫学等方面的研究；其二是肝脏疾病的诊断和外科治疗，对象主要是肝癌和其他一些良、恶性疾病；其三是与肝脏疾病相关的病因、病理学等在细胞和分子生物学水平方面的研究，也包括目前备受关注的组织工程、微创治疗等方面的探索。在我国，肝脏外科的主要对象是原发性肝癌。虽然最近几年随着生活医疗水平的改善，一些研究中心的肝癌生存率有所提高，但是，我国肝癌的死亡率仍高居肿瘤死亡率的前三位。外科治疗仍然是肝癌的最主要治疗手段，是影响肝癌预后的最主要因素。
1.肝癌外科的发展阶段
20世纪五六十年代，由于肝脏解剖学基础与生化研究的确立，规则性肝切除成为肝癌根治性治疗的主要手段。
20世纪七八十年代，由于AFP和超声检查应用于临床普查，使肝癌的早期发现、早期诊断和治疗成为可能，也使肝癌的病程、诊断、治疗观念得以更新。小肝癌的发现和局部切除使小肝癌的外科治疗取得了较好的疗效，肝癌的手术切除率提高，手术死亡率明显下降。
20世纪80年代以来，随着现代科技的进步，肝癌治疗的新技术不断涌现。其中以局部治疗的发展更为突出，提高了部分无法手术切除肝癌的疗效。如“不能切除肝癌的综合治疗与二期切除”观念的提出，使肝癌外科治疗出现新的转机，亦使切除以外的其他姑息性外科治疗如肝动脉插管（HAI）、结扎（HAL）、冷冻、微波射频、瘤内无水酒精注射等的重要性有所提高。同时由于对肝癌复发、转移问题的重视和深入研究，使亚临床复发、转移的早期发现和再手术成为可能。
近年来的主要进展是，难切部位肝癌的一期切除和再切除、不能切除肝癌的二期切除、姑息性外科治疗、肝移植等。小肝癌的治疗已由单一的局部切除模式转变为以切除为主的多种局部治疗方法的合理选用。大肝癌的外科治疗趋势为：（1）明显提高了难切部位肝癌的切除率；（2）对合并门静脉、肝静脉和下腔静脉等部位的癌栓采取较积极的外科治疗；（3）对原先无法耐受大部分肝切除者，可先行局部治疗，待健侧肝脏代偿性增大后再行肝癌切除。
在肝癌外科手术方面，我国在肝切除方面积累了国际上最多的经验，采用常温下间歇性肝门阻断切肝技术施行各种类型的肝切除，对肝癌而言无论是安全性还是疗效方面都取得了较好的效果。对于一些特殊部位、高难度的肝癌手术，如下腔静脉旁或尾状叶肿瘤的手术等，也做了有益的探索，旨在进一步丰富肝切除的适应范围。由于绝大多数的肝癌就诊时已属中晚期，综合治疗是唯一延长生存时间、提高生活质量，甚至使部分病人获得二期切除机会的途径。我国肝移植尽管起步较晚，但近年来发展很快，在技术方面已基本成熟，存在的问题主要是适应证的掌握及新术式的发展。在新的世纪，肝脏疾病的微创治疗日益受到关注。
肝癌的手术切除是目前治疗原发性肝癌最有效的方法。一个单位肝脏外科的进展体现在肝癌切除率的提高、围手术期死亡率的降低和5年生存率的提高。在高危人群和体检人群中广泛开展AFP和B超的检查，有助于肝癌的早期发现；在合并肝硬化的情况下局部切除不仅提高了手术切除率，而且明显降低了手术死亡率。
2.肝癌手术切除适应证的进展
近年，随着影像学、外科手术技术和围手术期处理的进展以及对肝脏解剖、外科经验的积累，手术死亡率已显著下降。据复旦大学肝癌研究所统计，40年来的肝癌手术死亡率已由16.7%下降至1.2%，手术的适应证不断扩大，使许多传统观念认为不能切除的肝癌得到手术治疗。
对亚临床肝癌或小肝癌，如肝功能代偿应力争手术切除，合并肝硬化者行局部切除；如果合并有严重肝硬化、肝萎缩者应慎重切除。
对不能切除的小肝癌，可行姑息性外科治疗，也可行术中或术后B超引导下瘤内无水酒精注射（PEI），或HAI、HAL及TACE等。
大肝癌包括一期切除和二期切除两个方面。现在认为，肝癌肿瘤的大小不是能否切除的决定性因素，余肝大小、肝功能状况和肝硬化程度才是能否切除的关键。对合并严重的肝硬化或余肝小而无法耐受根治性切除者宜采用二期切除。综合治疗是使肿瘤缩小的重要途径，一旦肿瘤缩小，余肝代偿性增大应争取二期切除。同时，应尽量避免姑息性切除，以免术后复发、转移率高，效果差。
对于多发性肿瘤，结节弥散或分布于两叶者，不考虑手术切除。
对肝内播散结节邻近、有可能切除彻底者，亦可手术切除，只是疗效稍差。
对于中央型肝癌，尤其是I段和VIII段的肝癌，过去多采用非手术治疗。随着外科技术的提高，尽管切除中央型肝癌技术困难，手术风险大，但如果有条件仍应积极手术切除。
过去认为肝癌合并门静脉、肝静脉或下腔静脉癌栓者，就失去了手术机会。但是，由于此类患者常常合并有严重门脉高压症、食管胃底静脉曲张、肝功能衰竭、顽固性腹水或肿瘤的自发性破裂，常导致病情急剧恶化而死亡，因此，近年来多主张开展积极的手术治疗。对肿瘤能切除者，行肿瘤切除+门静脉、肝静脉主干或分支的切开取栓，术后行TACE治疗。对肿瘤不能切除者，可考虑肝动脉、门静脉双插管化疗术，但肝动脉不宜结扎。
对于肝癌复发或合并肺转移者，只要肝功能代偿、病灶孤立，技术上有可能切除者，仍可积极手术切除。
近年由于拉构的改进，术中止血技术的提高，切肝技术的熟练，任何部位的小肝癌均有切除的可能，从而有人提出“肝癌手术无禁区”的新观念。至于肿瘤的大小、侵及下腔静脉及门静脉主干癌栓等，过去视为禁忌，近年已有大量切除经验的报道。因此，肝癌能否切除，应综合考虑肿瘤的大小、数目、位置及血管浸润情况，同时要结合病人的全身状况及余肝背景肝病的情况来考虑。
3.肝癌切除的方式及选择
（1）小肝癌的治疗：国内将小肝癌定义为肿瘤直径≤5cm。我国的原发性肝癌80%以上都合并有肝硬化，因而影响肝切除后余肝的再生和肝功能代偿。我国及日本的学者多数主张小肝癌行亚肝段或局部切除，切除距肿瘤边缘2cm的肝组织即可达到根治的目的。
（2）大肝癌的治疗：肿瘤直径＞5cm称大肝癌，＞10cm称之为巨大肝癌。我们主张大肝癌只要有可能行肝切除者，均宜手术切除。
从肿瘤生物学观点来说，一定体积的肿瘤是对机体免疫功能的负担，外科切除可减轻这种负担，从而提高患者抗癌免疫能力。大肝癌的切除种类目前可分为规则性肝叶切除及非规则性肝叶切除。规则性肝叶切除包括肝段切除、半肝切除及扩大半肝切除等，系按解剖学特点，首先处理肝动脉、门静脉及肝静脉后，按拟切除肝叶的范围切除肝组织，此法有助于减少切肝时的出血，减少余肝断面的并发症等。由于大多数肝癌都合并有肝硬化，非规则性肝切除亦可达到较好的治疗效果，即不严格按照肝内管道的解剖学分布，而根据需要切除肿瘤及部分肝组织，以尽可能多地保留功能性肝组织。
（3）肝癌的二期切除：肝癌二期切除的开展使许多过去认为“无希望”的肝癌患者得到手术治疗，延长生命，改善生活质量。但是，应注意避免这一方法的盲目使用或过度使用，应有一个明确精细的标准：（1）对于巨大肝癌，只要包膜完整，无子灶，无血管癌栓，即使靠近肝门部，也应首选一期切除；（2）可切除的肝癌，只要边界清楚，无子灶，仍应首选一期切除，不必待肝动脉栓塞化疗（TACE）后再手术，以免一部分病人丧失根治切除的机会；（3）术前判断为无法切除的巨大肝癌，首选TACE，术中探查发现的无法切除的巨大肝癌可考虑微波固化、冷冻、多极射频、肝动脉插管化疗或结扎等治疗，还可留待术后做TACE；（4）一期不能切除而行TACE有效的患者，待肿瘤缩小，余肝代偿性增大后应不失时机地做二期切除。约80%的患者TACE后的瘤灶内仍存在生长活跃的癌组织，伴肝内转移常见。因此，TACE属非根治性治疗，尚无法取代手术切除的地位。
（4）肝癌复发、转移的再切除：肝癌的复发、转移一直是影响肝癌远期效果的重要因素，一般多发生在术后1—2年、大肝癌的根治性切除后5年复发率约达80%，小肝癌亦达40%—60%。因此，对肝癌复发的再手术是延长无瘤生存期、进一步提高生活质量的重要方法。
据报道，肝癌再切除后5年的生存率达43.6%—48.9%，因此，有条件者应积极提倡再手术切除。
4.不能切除肝癌的外科治疗
尽管近年对原发性肝癌的基础和临床研究不断深入，早期诊断和治疗水平已有很大的提高，但由于其恶性程度高、起病隐匿、复发率高，且80%以上的患者合并有肝硬化，因此原发性肝癌的切除率仅为20%—30%。随着医学研究的进步，医疗仪器、设备等新技术的问世，各种外科治疗措施在不能切除肝癌的治疗中发挥巨大的作用。目前公认的有效外科治疗措施包括：肝动脉栓塞化疗、内放射治疗、肝血管置入式药泵灌注化疗、冷冻治疗和术中无水酒精注射疗法等。
（1）TACE：TACE除了可引起肝癌组织大部或全部坏死外，临床上还可应用于控制肿瘤出血，缓解肿瘤引起的顽固性疼痛，刺激机体免疫活性，同时除对不能切除肝癌作为一种姑息性治疗外，部分病人栓塞后肿瘤缩小，尚可进行二期切除，从而提高病人的生存率和手术切除率。
（2）不能切除肝癌的血管灌注化疗：皮下植入式或药泵灌注化疗于1970年由Blackshear设计研制，20世纪70年代后期应用于临床；我国于20世纪80年代中期研制成功，目前已广泛应用于临床。化疗药物的疗效与肿瘤存在部位药物的有效浓度及药物与肿瘤接触的时间呈正相关。全身化疗时分布于肝癌的药物浓度低且全身毒性作用大，因而疗效不大。但是由于肝癌的血供90%—95%来自肝动脉，因此肝动脉灌注化疗可使药物直接以高浓度、大剂量、持续地进入肝癌组织，可达到正常组织浓度的5—10倍，因而肿瘤组织可被充分地破坏或抑制。并且化疗药物首次经过肝脏后部分被清除，因而进入体循环的浓度已降低，从而减轻了全身毒性作用。门静脉主要供应肿瘤周边的血供，较小的癌结节和子灶则受肝动脉和门静脉的双重血供，同时肝癌主要是通过门静脉转移，因而约70%的肝癌患者伴有门静脉癌栓，这类患者宜选用门静脉灌注化疗。
（3）冷冻治疗：1851年，Arnott 首次应用冷冻外科治疗肿瘤，1961年，Cooper首创可调控型液氮冷疗器治疗肿瘤，才奠定了冷冻治疗的基础。目前冷冻外科治疗在肝癌的治疗中已有一定的地位。周信达报道191例肝癌冷冻治疗后1、3、5年的生存率为69.2%，46.2%及34.8%，其中小肝癌的生存率达64.2%。肝癌的冷冻治疗主要适用于：（1）巨大肝癌姑息性切除后，肝断面或残肝中仍有癌结节或癌组织；（2）术后肝癌复发，余肝体积小，再次切除易造成肝功能失代偿，宜行冷冻治疗；（3）肝两叶多发肿瘤，可分别冷冻，以保留较多肝组织；（4）靠近大血管的肿瘤，切除困难，可在B超引导下进行冷冻；（5）巨大肝癌，冷冻无法包含所有肿瘤组织，应联合其他手段以提高疗效，如对残余未能冷冻的肿瘤组织采用酒精注射和联合肝动脉栓塞等。
