朱盛修等应用带血管蒂的髂骨骨膜治疗股骨头缺血坏死，实验证实，用带有血管蒂的骨膜植入骨坏死区后，可为坏死的股骨头重建血循环，而移植的骨膜又具有成骨能力，其内层的细胞分化为成骨细胞，在坏死的骨小梁表面形成新骨并逐渐代替坏死的骨小梁，对股骨头缺血坏死的修复具有积极的推进作用。他们治疗6例患者，通过3—6年随访，疗效满意。手术取髋关节前侧入路，取10cm×7cm带旋髂深血管蒂的髂骨棘骨膜，在股骨头颈衔接处开槽；清除坏死骨质后植入带血管蒂的骨膜。朱盛修等认为，这一手术适用于成人股骨颈骨折及激素药物所致的Ficat I—III期股骨头坏死患者，但患者年龄应小于45岁，因为年龄太大，病人的髂骨骨膜血循环差，成骨细胞不活跃，成骨作用不佳。
三、建议阅读的书目和文献
同本书第五十三节所荐书目。
（第六十一节）骶骨肿瘤
一、前沿学术综述
骶骨是一个四面体的“倒金字塔”形的松质骨块，组成骨盆环的后壁，并为脊柱的支撑体。骶骨肿瘤比较少见，发病率较低，可以分为原发性和转移性两类，也可以被发生于周围组织的肿瘤所侵犯。骶骨肿瘤病理类别繁多，良性肿瘤以神经源性肿瘤、巨细胞瘤（交界恶性）、神经根性囊肿、骨母细胞瘤等为主；恶性肿瘤可以分为骨肉瘤、软骨肉瘤、骨髓瘤和Ewing肉瘤等，还有一种特殊的肿瘤——脊索瘤（notorioustumor）。良性骶骨肿瘤发病率为1.16%，恶性骶骨肿瘤为3.92%，其中以骶骨脊索瘤和骨巨细胞瘤最为常见。骶骨肿瘤的位置分型为：（1）中央型（仅累及骶骨体）；（2）偏心型（仅累及骶骨附件）；（3）混合型（骶骨体及附件均累及）。该病表现为以骶孔及骶管为中心的软组织肿块。由于骶骨肿瘤的病理多样性和解剖位置的特殊性，确诊时肿瘤往往已较大甚至巨大，并且血循环又相当丰富，因此被公认为是手术显露困难、出血多及肿瘤不易切除的难题，外科手术比较棘手。过去多采用放疗、化疗，近年随着外科技术的进步，趋向对其进行手术切除。目前认为，减少术中出血是治疗骶骨肿瘤手术的关键。
二、临床问题
1.骶骨肿瘤的症状和体征
骶骨肿瘤常有不明原因的、一般方法不易治愈的腰痛。早期症状很轻，一般不引起注意。疼痛轻重不一，因肿瘤压迫或侵及神经根或马尾而出现坐骨神经痛。肿瘤较大者可压迫直肠或神经引起括约肌功能紊乱，或骶部出现无痛性包块，逐渐增大。
持续性疼痛往往是最早出现的症状，表现为下腰部或臀部酸胀痛。骶尾部肿瘤破坏骨质，肿瘤组织可向骶骨前突入盆腔，或向后突向臀部。肿瘤较大时下腹部可扪及肿块，肛门指诊可感到直肠黏膜在肿瘤上滑动，臀部可扪及弹性肿块，有轻度压痛。肿瘤如压迫盆腔脏器，可造成大小便功能障碍。局部肿胀有压痛，皮温升高。生长慢的可形成薄骨壳，压之有乒乓球样感觉，可有神经压迫症状。骶骨转移瘤和其他一些恶性肿瘤常有较严重的疼痛、压痛。肿瘤生长迅速，侵及马尾神经时可出现进行性加重的坐骨神经痛，同时伴有全身一般情况恶化的体征。
2.骶骨肿瘤的影像学的诊断
X线片示脊索瘤好发于骶骨中央，常为溶骨性破坏，中央时有少量不规则的骨嵴或钙化影，且形成不同程度软组织肿块。肿块向前凸起可压迫直肠及盆腔脏器，向后凸出现骶尾部明显隆起的肿块影。淋巴肉瘤均位于骶髂关节附近，X线平片及CT表现为部分骶髂关节骨质破坏。神经源性肿瘤X线平片表现为一侧或双侧骶孔扩大，CT示骶孔呈膨胀性扩大改变。骨肉瘤于骶骨前者CT可见呈放射针状的骨膜反应。骨巨细胞瘤在骶骨多为偏心性膨胀性骨质破坏，无钙化，典型的肿瘤内可见肥皂泡样、蜂窝状分隔阴影，肿瘤边缘可见淡淡的硬化影；如肿瘤生长迅速，边缘可见虫噬样破坏，肿瘤甚至穿破骨皮质，侵及软组织内生长。各种转移性骶骨肿瘤常见骶骨多个或单个节段椎体的虫噬状浸润性骨质破坏。椎板、骶髂关节常是转移瘤较早出现的部位，边缘不清、软组织肿块边界不清。MRI可更清楚地观察肿瘤内部骨质及软组织的破坏情况。
骶骨肿瘤多因其临床症状的非特异性而易被X线平片漏诊，而骶骨的后屈位及肠道气体的重叠使X线平片对骶骨病变的诊断价值降低。CT、MRI应用于骶骨肿瘤的检查可大大提高其诊断率。
CT可以观察肿瘤累及的骶骨骨质有无破坏、范围大小，以及软组织肿块形成情况；另外对软组织内有无骨嵴残余或钙化等情况，也较X线平片及MRI敏感；CT对骶骨肿瘤受累节段及骶骨肿瘤分型也可较清晰地显示，但与MRI相比有时不甚精确，这与CT的敏感性较MRI低和扫描断面单一性有关。由于CT的单一轴面成像，不能观察骶骨肿瘤的分节现象，而这一点对骶骨肿瘤的鉴别诊断价值很大。正常骶骨由5块骶椎融合而成，为直接连接，连接处在MRI上表现为T1WI低信号，T2W 高信号，可能是骶骨内残留椎间盘和骨板的影像。神经节细胞瘤按残存椎间盘分节，其肿瘤发生部位及生长有关细胞瘤都起源于较大的神经分支，并不起源于骶骨内的神经末支。
随着肿瘤的生长、增大，以骶管及骶孔为中心，呈现多节段的肿瘤生长。肿瘤压迫上下邻近的椎体及附件造成残存椎间隙增宽和骶孔扩大，故肿瘤呈残存椎间盘水平分节。而转移瘤累及椎体，虽残存椎间盘也遭破坏，但仍然存在；若肿瘤累及多个节段的骶骨，即表现为按椎体水平分节。脊索瘤呈内部分节的现象与肿瘤破坏范围广，致使残存椎间盘组织被包埋于其中有关。巨细胞瘤及肉瘤类肿瘤为偏心性生长肿瘤，故往往无分节现象。
MRI对周围肌群受累情况的观察比CT敏感。MRI的高分辨率及多断面成像可清晰显示骶部的所有结构，包括椎体、残存椎间盘或软骨连接、骶丛神经、骶管及周围邻近器官或组织，故对骶骨肿瘤的观察包括骶骨肿瘤的受累节段、分型、分级情况及鉴别诊断价值均高于X线平片及CT。
3.如何预防和减少术中出血
血管丰富的骶骨肿瘤手术中大量失血是手术者面临的棘手问题。
郭世绂等认为，骶骨肿瘤术中最大难题是出血多。宋献文等报道，术中出血量为1600—13000ml，并可发生休克，甚至死亡。徐万鹏等指出不仅术中出血多，而且术后还可从引流管引出陈旧血1500~2000ml，他报道123例，术中死亡3例，术后由于电解质紊乱等并发症而死亡3例，因而建议常规备足血源，开放两个以上的双上肢静脉补液通路，必要时及时加压输血维持有效循环血量。
减少术中出血是治疗骶骨肿瘤手术的关键所在。Sung等认为后路切除骶骨肿瘤将发生大出血，应先从前路结扎双侧髂内动脉，腹腔关闭后再从后路切除骶骨肿瘤。陈晓亮等强调术中尽量采用低温、低压麻醉以减少术中出血。谭富生等主张先前路结扎双侧髂内动脉和骶中动脉，再后路“I”形切口切除肿瘤，使出血明显减少。骶骨肿瘤术前靶动脉栓塞可有效地减少术中出血，从而降低手术的危险性，为手术的彻底性创造条件。Bower等报道8例术前栓塞的骶骨肿瘤，6例失血量为450—750ml，肿块完全切除。
采用DSA经导管双侧髂内动脉及肿瘤其他靶血管栓塞后手术治疗骶骨肿瘤，术前1—4天（平均1.8天）采用改良Seldinger法穿刺股动脉，逆行将导管经股动脉向近心端插入，在腹主动脉分叉处稍近端做造影，以了解肿瘤供血动脉的情况，然后分别插入两侧髂内动脉做造影，以明确肿瘤部位、范围、供血动脉与周围组织的关系和协助判断肿瘤的性质；采用明胶海绵碎粒和细条作为栓塞剂，将两侧髂内动脉和其他所有靶血管栓塞，最后在腹主动脉分叉处近端再做造影，以明确肿瘤供血血管全部被栓塞为止。
4.有关栓塞的方法及手术时机
（1）从肿瘤内血管到供血动脉主干应全部栓塞：明胶海绵由于无毒、易准备，能通过超选择性导管到达并栓塞骨肿瘤区内小血管，因而被认为是较理想的骨肿瘤术前动脉栓塞剂。但明胶海绵属短期栓塞剂，一般在栓塞后数天到数周后发生再通。为确保栓塞效果，用明胶海绵碎粒将肿瘤区内的血管栓塞后，应再以明胶海绵细条栓塞肿瘤供血动脉的主干，使整个肿瘤从瘤内微小血管到供血主干血管全部栓塞。血管栓塞后手术是目前较理想的方法，术中出血量小，且肿瘤有所缩小，有利于手术切除。谭富生报道双侧髂内动脉及骶中动脉结扎后手术的出血量为1300ml。杨惠林报道经导管双侧髂内动脉及肿瘤其他靶血管栓塞后手术治疗骶骨肿瘤平均失血量仅为890ml。
肿瘤的所有供血血管均应栓塞，如没有将肿瘤所有供血动脉全部栓塞，则术中仍有发生大出血的可能。Bower等报道8例中有2例未全部栓塞，结果术中失血量分别为3800ml、7000ml。Gellad 等认为满意的栓塞结果应达到肿瘤染色消除大于75%，术中出血量小于3000ml。他报道的脊柱转移性肿瘤术前栓塞病例中，14例栓塞满意，术中平均出血1850ml，8例不满意者术中出血为3500~15000ml。
（2）手术时机：章祖成等发现，明胶海绵栓塞的血管最小内径为420μm，这种颗粒栓塞物常呈点状栓塞，易使栓塞后血管再通、微血管侧支循环重建。Gellad 等认为明胶海绵栓塞后，血管内血栓实际上在栓塞后24小时内就开始溶解，所以最好在栓塞后24小时内手术，以防血管再通和邻近侧支循环的重建。他报道2例脊柱转移性肿瘤在栓塞后超过3天才手术，结果术中出血仍然很多（平均9450ml）。杨惠林和徐耀增等报道在栓塞后3天手术者5例及4天手术者1例，该6例术中平均失血1260ml，较栓塞后2天内手术者多520ml。因此，应尽量在栓塞后24小时内手术，采用明胶海绵碎粒加细条栓塞的方法相对栓塞得比较彻底，即使在栓塞后3—4天手术，一般术中失血也不会太多。
5.手术方法
栓塞后1—4天（平均1.8天）手术。全麻或硬膜外麻醉，俯卧位，骶尾骨后方“I”型切口。肿瘤的背侧、骶尾侧和两侧方采用广泛切除或边缘切除，肿瘤腹侧在骶前筋膜通过间隙进行钝性分离，把直肠等脏器推向前方，肿瘤的上界如位于S3以下可采用边缘或广泛切除，如位于S3以上则采用切刮术。如病变范围巨大或预计肿瘤出血较多，可以采用前后联合切口。
6.骶神经的保留
支配直肠肛门及膀胱的神经分为自主神经和躯体神经，自主神经分为交感神经和副交感神经，副交感神经节前纤维来自S2—4节段并走行于相应的S2—4神经根中，组成盆神经；交感神经节前纤维由腰髓发出经腹下神经支配膀胱及直肠，阴部神经（躯体神经）发自S1~2节段，走行于S2、3神经根。上述神经的完整性是直肠肛门及膀胱功能正常的根本保证，而骶骨肿瘤手术必然要涉及到骶神经的处理及术后患者大小便功能等问题。Salzer和Kaiser等认为，对中间性肿瘤和恶性肿瘤应施行通过健康组织连同骶神经一并切除骶骨肿瘤的手术，以达到根治目的。但术后患者大小便失禁，造成工作和生活上困难。Simpson等认为骶骨肿瘤应在不影响肿瘤较为彻底切除的条件下，尽可能保留双侧S1~2及至少一侧S3神经根，或一侧S1~3神经根。Samson等认为，控制括约肌的功能与被保留的神经根数目密切相关，若术中仅保留两侧S1神经根，将丧失控制括约肌的功能；术中同时将两侧S2神经根保留，50%患者可恢复括约肌功能。若再保留一侧S3神经根，则多数患者可控制大小便功能。
Cheng等则认为若保留双侧S3神经根，患者大小便功能基本正常；保留一侧S3神经根后66.67%的患者小便功能正常，33.33%的患者大便功能正常；如果双侧S3神经根切除，所有患者大小便功能都将障碍；若双侧S2神经根切除，患者均大小便功能失禁。
因此，保留一侧S1~3神经根对患者大小便功能的恢复是必要的。单侧骶神经切除虽然可引起切除侧会阴部麻木、大小便费力，但多数患者仍可保留大小便功能。保留的神经根数目与肛门直肠及膀胱括约肌的功能密切相关，这与Samson等的观点基本一致。骶骨肿瘤行根治性切除比较困难，术中骶神经根的处理应结合肿瘤性质，在不影响肿瘤较为彻底切除的条件下尽可能保留一侧S1~3神经根，保留一侧S3神经根尤其重要，它对患者术后肛门直肠及膀胱排便功能的维持是必不可少的。
7.骨盆的稳定性重建
骶骨不仅是骨盆环的重要构成部分，而且还有支撑腰椎的功能。完整的骨盆受到外力后，力的传导符合我们传统理解之腰椎→骶骨→双侧骶髂关节面→髂骨坐骨支的传导途径，力的分布比较分散，相应节点上受到的压强平均，最高压强局限。但是骶骨肿瘤手术切除骶骨后，由于丧失了大部分的骶骨，使得力的传导受限，在骶髂关节面和坐骨支处表现尤为突出。因而，骶骨的缺如将对骨盆和脊柱的稳定性造成影响。Gunterberg等的实验证明，如果经S1—2间截除，将致骨盆后弓承受力减弱30%，而经S1椎体截除，其骨盆承受力将丧失50%，但能够满足站立、负重和行走。于全骶骨或次全骶骨切除后是否进行骶骨重建一直存在争论。Simpson等认为：尽管骶骨全切后的重建有利于行走，但存在较多的并发症，他建议在应用金属和骨块进行骨盆重建手术时宜持慎重态度。Wuisman根据髂骨翼的切除范围将全骶骨切除进行量化分4级，3—4级骶骨全切的病人应行重建手术，需要定制特定的假体。以往对大部分全骶骨或次全骶骨切除后的患者没有进行骶骨重建，患者术后需要较长时间的卧床，依靠脊柱和骨盆之间的肌肉和瘢痕组织会逐渐形成悬吊带限制脊柱的下沉。多数患者能够直立行走，但至少要卧床8周，对脊柱的稳定性有一定的影响。近年来，脊柱内固定器械发展很快，许多医生对于全骶骨或次全骶骨切除后的患者进行内固定手术，重建脊柱骶骨的稳定性。重建的方法包括金属架内固定加大量的自体或异体骨移植或骨水泥。
8.综合治疗
