（第一节）热力烧伤
热力烧伤是由热力所引起的组织损伤，包括热水、热液、蒸气、火焰和热金属，以及辐射等所造成的烧伤。
R.诊断要点
1烧伤面积的估算烧伤面积，以相对于体表面积的百分率表示。
成人头颈部占体表面积9%，双上肢9%×2，躯干及会阴部9%×3；双下肢及臀部9%×5+1%。成年女性双足及臀部各为6%。小于12岁的儿童体表面积可用下列简易公式计算：头颈部面积（%）＝9+（12－年龄），双下肢面积（%）＝46－（12－年龄）。患者五指并拢，一手掌面积等于体表面积的1%。此法用于小片烧伤面积的估算或辅助九分法的不足。
2烧伤深度的识别（1）I度：损害表皮浅层，局部红、肿、热、痛，无水疱，干燥；感觉微过敏，烧灼痛。（2）浅II度：损害表皮和真皮浅层，肿胀明显、水疱较大，创面基底色艳红，潮湿；感觉过敏，剧痛。（3）深II度：损害表皮深层和真皮层，肿胀明显，或有小水疱，创底稍苍白或红、白相间。局部干燥后可见蜘蛛网状血管栓塞；感觉迟钝，疼痛。（4）III度：损害皮肤全层，甚至皮下、肌肉、骨，创面苍白，棕黄或焦黄，碳化、干燥、皮革样，可见树枝样血管栓塞；感觉消失。
3.烧伤严重程度的分类（1）轻度烧伤：总面积在10%以下的II度烧伤。（2）中度烧伤：总面积在11%—30%之间，或III度烧伤面积在10%以下。（3）重度烧伤：总面积在31%—50%，或III度烧伤面积在11%—20%之间。总烧伤面积不足31%，但有下列情况之一者：a.全身情况较重或有休克者；b.有复合伤或合并伤；（3）中、重度吸入性损伤。（4）特重烧伤：总面积在51%以上，或III度烧伤面积在21%以上。
R.治疗程序
1一般处理
（1）应急处理：
1）由高温造成的损伤，应尽快用冷水冲洗或浸泡。水温至少应在15℃以下。持续时间一般至少15—30min，甚至更久。冷疗适用于中小面积烧伤创面。
2）烧伤创面，凡属要送医院救治的一律不要使用任何有色药物。
创面的水疱不要弄破，不要将表皮撕去。创面用清洁敷料包扎或清洁布单、被服覆盖，以免污染或再损伤。
3）高度口渴时，口服淡盐水或烧伤饮料，忌量大，忌白开水。
4）有复合伤时，应对大出血、开放性气胸、骨折等先进行适当止血、固定等处理。
（2）烧伤创面早期处理：
1）先剃净创周毛发、剪短指甲，擦净周围健康皮肤，用灭菌水或消毒液冲洗创面，用棉花或纱布轻轻拭净污物或异物，忌刷洗或擦洗。
2）除浅II度创面的完整水疱皮可以保留外，对已脱落及深度创面上的水疱皮均给予移除。浅II度创面水疱需开窗引流。这些表皮和疱皮的保留，只限于伤后3—5d。
3）吸干创面后，据病情予以包扎或暴露。
4）II、III度烧伤面积在10%以下的成人和5%以下的小儿，一般不需静脉输液，口服含盐饮料或进普通饮食即可。
（3）烧伤创面处理方法：
1）包扎疗法：
第一，适用于除头、面、颈、臀和会阴部等不适合包扎的部位以外的各部；需要外用抗菌制剂治疗者、不合作的儿童及精神病患者、寒冷季节无取暖设备者和需要转运的伤员。
第二，包扎的方法，将涂有磺胺嘧啶银霜剂的纱布平整贴于清创后的创面上，或用单层5%磺胺米隆液或聚维酮碘（碘伏）等纱布贴于创面，对浅度创面也可用凡士林纱布或生物敷料（异种皮、人工膜等）敷于创面上。外敷多层吸水性良好的干纱布及棉垫或制式敷料。然后用绷带由肢体远端向近端均匀加压包扎。一般浅度创面早期渗出多，包扎敷料应适当加厚，深度创面渗出少可偏薄一点。包扎敷料应超过创缘5—6cm，以免创面外露受到污染，进而招致感染。
2）暴露疗法：
第一，适用于不适合包扎的部位，特别是头、面、颈部、臀部及会阴（第一节）热力烧伤部的烧伤创面；深度烧伤或大面积烧伤；污染严重的创面，有铜绿假单19孢菌感染或有霉菌生长者。
第二，暴露疗法是将烧伤创面直接暴露于温暖、干燥的空气中，促使创面迅速干燥结痂，以保护创面、防止感染，使浅II度和部分深II度创面达到痂下一期愈合。
3）半暴露疗法：
第一，适用于浅II度创面，深II度坏死组织溶脱后较清洁的创面和供皮区等。全身各部位均适用，尤其是头面部、颈部、会阴及臀部。当创面出现严重感染，尤其是铜绿假单胞菌感染，可采用半暴露疗法。
第二，半暴露疗法是包扎和暴露之间的过渡或中间疗法。半暴露的方法是用单层抗菌纱布或薄质油纱布或生物敷料和人工膜等，覆盖在清洁创面上，暴露于空气中。
4）换药：即更换敷料。暴露创面如发生感染，应改作半暴露或包扎疗法，以便于引流和创面用药。半暴露创面感染后，应经常更换覆盖物，或改用包扎疗法。包扎创面如局部疼痛逐渐加重，渗液增多及外敷料潮湿，或创面有臭味，应立即更换敷料，检查创面情况，如感染严重可改用半暴露或加强局部用药。
2药物处理
（1）轻度烧伤：抗感染，止痛，预防破伤风感染。
（2）中度烧伤：口服淡盐水或烧伤饮料，抗感染，止痛，预防破伤风感染。
（3）重度和特重烧伤：
1）防治烧伤休克。
2）抗感染：可联合应用一种第三代头孢菌素和一种氨基糖苷类抗生素，静脉用药，待细菌学检查报告出来后，再作调整。早期抗感染应选择抗革兰阴性杆菌和抗厌氧菌的抗生素，治疗休克期肠道菌群异位所致的暴发性脓毒症。
3）支持治疗：营养的支持，水、电解质紊乱的纠正，脏器功能的维护等综合措施均属重要。营养支持可经肠内或肠外营养，尽可能用肠内营养法。
3手术治疗
深度烧伤创面的手术处理：深度烧伤是指深II度、III度和混合度烧伤创面。另将手、面、颈部及关节功能部位的深II度按III度创面处理。
（1）深II度创面行削痂处理。
（2）III度创面的焦痂和筋膜行切开减压术及焦痂切除术。
（3）创面覆盖与皮肤移植术：
1）创面覆盖物：暂时覆盖物有新鲜异体皮、低温储存异体皮、新鲜异种皮、戊二醛异种皮和人工皮等。
2）皮肤移植术：
第一，自体皮移植术：大张自体皮移植术，网状自体皮移植术，邮票状自体皮移植术。
第二，自体皮和异体（种）皮混合移植术：大张异体（种）皮打洞小块自体皮嵌植术，微粒皮移植术。
第三，皮瓣移植术。
4康复治疗
（1）弹力压迫：弹力压迫是为治疗增生性瘢痕采用的治疗方法。
采用弹力绷带、护腿、护膝和护腕；也可采用筒状弹力套，弹力服。穿着弹力服应尽早使用，要持续1年左右，至少应维持半年以上。
（2）功能锻炼和夹板制动：主要指四肢，特别是手和足，另外还有颈部。
1）功能活动：恢复期水浴，有助于促进体表血液循环，软化瘢痕，去除痂皮，增进活动。可以按摩和被动运动，扩大活动范围。
2）夹板制动：夹板制动是把肢体固定在功能位置上的治疗方法。
夹板制动多用于休息和睡眠时，起到巩固和延续功能活动疗效的作用。
即在白天所进行的功能活动，以其最大活动范围用夹板予以维持。
R.处方
中度烧伤处方同“轻度烧伤”。
重度烧伤选择“轻度烧伤”中的“处方2”的同时，主要在于预防烧伤休克，抗休克输液量的计算和选择如下：
第一个24h补液量为：
总量＝基础需要量+额外损失量
基础需要量为2000ml（儿童基础需要量以80—120ml/kg计算）。
额外损失量中的晶体液和胶体液量按下列公式计算：
晶体液＝烧伤面积（II、III度）×体重（kg）×1.0ml
胶体液＝烧伤面积（II、III度）×体重（kg）×0.5ml
总量的一半，需在伤后8h内输完，另一半在后16h内输完。
第二个24h基础需要量不变，晶体液和胶体液均为第一个24h的一半。
R.警示
1.烧伤患者的转送时机（1）轻、中度烧伤，可根据当地的治疗条件随时转送。（2）烧伤面积在30%—49%的患者，若能在伤后8h以内送到指定医院较好。（3）烧伤面积达50%—69%的患者，最好能在伤后4h之内送到指定医院，或就地抗休克，使患者情况相对稳定后（一般在伤后24h后）再转送。（4）烧伤面积在70%—100%的患者，最好能在伤后1—2h之内送到附近医疗单位，否则应在原单位就地积极进行抗休克治疗，待休克纠正后再转送。
2.转送途中的注意事项（1）途中务求平稳，减少颠簸，头部保持低平位，预防体位性休克或加重休克。（2）密切观察患者的神志、脉搏、呼吸情况。（3）气管切开者，注意吸痰，保持呼吸道通畅，保持输液管、导尿管的通畅。（4）有合并伤或中毒的患者，应注意全身变化及中毒情况，注意防寒、防暑、防尘，注意观察伤肢有无出血。上有止血带的患者，要按时进行松解与处理。（5）做好病情记录。到达终点时，护送人员应向接受单位医生介绍患者情况及处理经过，并移交各项记录。
3.抗休克补液公式仅作为计算补液量的参考，在输液过程中尚需根据患者的精神状态、血压和脉搏、尿量、中心静脉压等情况，随时做补液量和速度的调整。
观察指标：（1）成人每小时尿量不低于20ml，以30—50ml为宜。
小儿每千克体重每小时不低于1ml。（2）患者安静，无烦躁不安。（3）无明显口渴。（4）脉搏、心跳有力，脉率在120次/分以下。（5）收缩压维持在90mmHg，脉压在20mmHg以上。（6）呼吸平稳。
4.更换敷料烧伤创面无论深浅，换药时内层敷料是否更换，应遵守以下原则：（1）凡与创面紧贴粘牢并较干燥的内层纱布应予保留，不必更换，若无变化，直至创面愈合；相反，若创面分泌物多并有坏死组织，应加强换药。（2）换药间隔时间，应根据感染程度和坏死组织溶脱的情况而定，以不引起创面分泌物的蓄积，不干扰组织修复为原则。
（3）先将内层敷料用盐水浸湿后再缓慢揭除。揭除内层纱布时，要使内层纱布与创面平行的相反方向揭除。清除坏死组织时，以不出血为原则。（4）包扎时内层敷料要铺平，松紧适度。肢体应置于功能位置或采取对抗瘢痕挛缩位。
（第二节）电烧伤
电烧伤可分为人体在电路以外的电火花和电弧烧伤，以及人体成为电流通路一部分的电接触烧伤。电接触烧伤有较多特性，伤情取决于几种因素：接触时间、电流强度、电流性质、电流的径路等。电流导入人体后，因不同组织的电阻不同（依大小顺序为骨、脂肪、皮肤、肌腱、肌肉、血管和神经），局部损害的程度也有所不同。
R.诊断要点
（1）早期可出现昏迷、呼吸暂停和脉搏消失。可立即出现末梢神经损伤症状，如手指麻木、痛觉消失、运动障碍等。也可出现立即和迟发性脊髓神经损伤症状，如四肢麻痹、偏瘫等。（2）电流对心肌纤维和传导系统的作用，可出现心动过速、心肌损害、室内传导阻滞和房性纤维颤动等。严重者可引起室性纤维颤动而造成死亡。（3）电烧伤一般均有进口和出口，进口创面可有一个或数个，且比出口创面大而深。进口处的皮肤多呈凝固性坏死，碳化脱落，形成一个口小底大凹陷状创面。
创面的周缘呈灰白或焦黄色，以后逐渐变为黑色。在深陷的进口里，常可见到较广泛的坏死肌肉、血管和神经，甚至骨骼，因此不能仅以烧伤面积来判断烧伤的严重程度。出口创面表现为组织干枯、碳化，创面中心凹陷。除出入口外在关节屈面还可存在“跳跃伤”。（4）电流通过肢体，产生大量的内部热损伤，引起肌肉大片凝固坏死。肌肉坏死的范围和分界面很不整齐。有时同一肌束的近端坏死，而远端血运良好；有时同一块肌肉的浅层肌束血运良好，而深层肌肉坏死；有时良好的肌肉中夹杂着坏死肌肉，称之为“夹心坏死”，形成了电烧伤的主要特点。
R.治疗程序
