（第一节）代谢综合征
代谢综合征(MS）是一组以肥胖、高血糖、血脂异常[高三酰甘油血症和(或）低高密度脂蛋白胆固醇血症]，以及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床综合征，是导致糖尿病、心脑血管疾病的危险因素。近年来发病率急剧增高，老龄、肥胖者多见，男性较女性更容易发生。
主诉
患者以心慌、气短、疲乏、无力、头晕、头痛、耳鸣、体重增加、口干、多饮、多尿、多食等为症状。
临床特点
(一）主要表现
肥胖、糖脂代谢紊乱和高血压是代谢综合征的主要临床特征。
1.超重和(或）肥胖往往有怕热、多汗、易疲劳、关节痛、肌肉酸痛、皮肤皱褶处患皮炎、反应迟钝、活动行走困难、下肢水肿、静脉曲张、心慌气短等。且肥胖者易有自卑、焦虑、抑郁等心理问题。此外肥胖者易发生患痛风、骨质疏松、脑卒中和多种癌症等。
2.糖代谢异常常见口干、多饮、多尿、多食、肢体无力、皮肤瘙痒、视力模糊等。合并各种并发症时可有相应系统的症状。
3.血压升高早期常无症状，严重者可有头痛、眩晕、疲劳、耳鸣、气急、心悸等症状。
(二）次要表现
有些患者可伴有高纤维蛋白原血症、高尿酸血症、痛风、微量蛋白尿、电解质代谢异常等。
(三）误诊分析
代谢综合征应与某些继发性肥胖、继发性高血压及其他内分泌与代谢疾病相鉴别。常见易误诊为代谢综合征的疾病及其特点如下。
1.库欣综合征多呈向心性肥胖，伴有满月脸、高血压、多血质外貌、痤疮、皮肤紫纹等，可行尿游离皮质醇测定，皮质醇昼夜节律和小剂量地塞米松抑制实验等可以明确。
2.甲状腺功能减退症常见怕冷、乏力、少言、黏液性水肿、体重增加等症状，可伴有血糖升高，实验室检查显示TSH、T3、T4异常。
3.多囊卵巢综合征主要特点是持续无排卵和雄激素过多症，还常常伴有双侧卵巢增大，呈多囊性改变。患者表现为肥胖、胰岛素抵抗、不孕、月经紊乱、多毛和痤疮等。
辅助检查
(一）首要检查
1.血脂测定血液生化检查血脂显示TG曒1.7mmol/L和(或）空腹血HDLC，男性<0.9mmol/L，女性<1.0mmol/L。
2.体重指数(BMI）测定BMI=实际体重(kg）/身高(m2），BMI曒25为肥胖。
3.血糖测定FPG曒6.1mmol/L和(或）2小时PG曒7.8mmol/L。
4.血压测量曒140/90mmHg，进一步检查排除继发性高血压。
(二）次要检查
腰臀比(WHR）测定：受试者双足分开25~30cm直立，体重均匀分布在两腿上，腰围测量髂前上棘和第12肋下缘的中点水平，臀围测量环绕臀部的骨盆最突出点的周径。中国人腹型肥胖的标准为男性腰围曒85cm和女性腰围曒80cm。
(三）检查注意事项1.对首要检查中的四项均应进行检测，满足四项中的三项或全部者即可诊断为代谢综合征。
2.对血TG及HDLC的检测应选用国际公认的、准确可靠的检测方法，以保证结果的可靠性。
治疗要点
(一）治疗原则
本病以饮食控制和运动疗法为长期干预的基础措施，强化降血压、降低血糖、纠正血脂紊乱。
(二）具体治疗方法1.非药物治疗方法主要包括饮食调整和体育锻炼，目标是减轻代谢综合征患者的体重，降低胰岛素抵抗、改善机体的脂代谢异常，减少2型糖尿病和心血管病的发生和死亡的危险。
(1）饮食治疗：主要包括控制热量、限制糖类、限制脂肪、限制钠盐摄入、戒烟限酒、保证蛋白质摄入、补充维生素、规律饮食等。
(2）运动治疗：根据患者的喜好以及身体状况制定运动计划，建议进行有氧运动，逐渐增加运动强度，以达到增加能量消耗、减轻体重、改善代谢状态的目的。避免因运动不当使原有疾病恶化，增加发生合并症和意外事件的危险性。
2.药物治疗治疗目标：栙体重降低5%以上；栚血压<125/75mmHg；栛LDLC<2.6mmol/L、TG<1.7mmol/L、HDLC>1.04mmol/L(男）
或>1.3mmol/L(女）；栜空腹血糖<6.1mmol/L、负荷后2小时血糖<7.
8mmol/L及HbA1c<6.5%。
(1）减肥药物：仅用于辅助治疗那些因肥胖而具有潜在致病危险的患者及那些非药物治疗效果不佳的患者。目前减肥药物主要有三类。
1）作用于中枢的食欲抑制剂：此类药物又称为畏食性药物，它通过影响神经递质的活性，抑制食欲和提高基础代谢率来减重。
曪拟儿茶酚胺类药物：氯苯咪吲哚，又称吗吲哚，开始服用时，每次1mg，每日1次，1周以后增至1mg，每日2次服用；二乙胺苯丙酮，又称安非拉酮，75mg每日1次服用；苯叔丁胺，又称芬特明，开始时口服15mg于早餐前30分钟每日1次，3~5日后增至早、晚餐前各服15mg，芬特明是此类药物中应用最广泛的。
曪拟5羟色胺类药物：西布曲明，有效剂量为10~15mg，每日1次，但对于不能耐受10mg剂量的患者可减至5mg/d。
2）作用于外周的脂肪酶抑制剂：此类药物主要通过阻断饮食中部分脂肪的吸收达到减肥目的。如奥利司他120mg，每日3次，与正餐一同服用。
3）能量消耗增加剂、此类药物有甲状腺素等，此类药物由于不良反应大，目前很少使用。
(2）调脂药物：目前常用的主要有他汀类和贝特类。
1）羟甲基戊二酸单酰氟酶A(HMGCoA）还原酶抑制剂：又称他汀类，通过对HMGCoA还原酶特异的竞争性抑制作用，使HMGCoA不能转换成甲基二羟戊酸，从而阻断胆固醇的合成，降低血胆固醇水平。如辛伐他汀40mg，每日1次，口服；阿托伐他汀20mg，每日1次，口服。
2）贝特类：通过抑制腺苷酸环化酶，使脂肪细胞内cAMP减少，抑制脂肪组织水解，使血中非酯化脂肪酸含量减少，使肝脏VLDL合成及分泌减少，并通过增强LPL活性，加速VLDL和TG的分解，因而可降低血中VLDL、LDLC、TG和TC。如非诺贝特(利必非）0.25g，每日1次，口服）。
此外还有胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸等。对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时，应考虑使用这些调脂药物。
(3）降糖治疗：包括口服降糖药物治疗和胰岛素治疗。
1）口服降糖药物：口服降糖药物根据作用机制的不同，可以分为促胰岛素分泌剂(磺脲类和格列奈类）和非促胰岛素分泌剂(双胍类、噻唑烷二酮类和毩糖苷酶抑制剂）。
曪磺脲类药物：属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平，从而达到降糖目的。如格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。
曪格列奈类药物：为非磺脲类的胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素的早期分泌有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，需在餐前即刻服用。瑞格列奈：每次0.5~2mg，每日3次，通常在餐前15分钟内服用本药，服药时间也可掌握在餐前0~30分钟内；那格列奈：每次60~120mg，每日3次，餐前1~15分钟口服。建议从小剂量开始，效果不明显可逐渐增量。
曪双胍类药物：通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖，为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药。如二甲双胍，小剂量开始，0.25~0.5g，每日3次，随餐服用。
曪噻唑烷二酮类药物：通过激活细胞内过氧化物酶增殖体活化受体毭(PPAR毭），从而促进细胞内胰岛素受体底物活性而增加胰岛素敏感性，减少肝糖异生和肝糖输出。其次，能够通过增加葡萄糖转运体4(GLUT4）和1(GLUT1）的作用而改善骨骼肌和脂肪组织对胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用。目前主要有罗格列酮(文迪雅：每次4mg，每日1次，口服；吡格列酮15mg，每日1次，口服。
曪毩糖苷酶抑制剂：作用机制为抑制糖类在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖，适用于以糖类为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。阿卡波糖50mg，每日3次，随第一口饭咀嚼；伏格列波糖0.2mg，每日3次，随第一口饭咀嚼。
2）胰岛素治疗：胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段，根据其作用特点可分为超短效胰岛素类似物、常规(短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素。依据血糖特点选择合适的胰岛素。
(4）降压药物：可作为初始治疗的一线抗高血压药物有以下6种。
1）利尿剂：使细胞外液容量减低、心排血量降低，并通过利钠作用使血压下降。主要用于轻中度高血压，尤其是老年人高血压或并发心力衰竭时。
常用的有氢氯噻嗪12.5~25mg，每日1次，口服；呋塞米20~40mg每日1~2次，口服。
2）球受体阻滞剂：应用球受体阻滞剂后，降低心率，减轻心血管张力，抑制肾素释放，并通过阻滞交感神经突触前膜使神经递质释放减少，从而使血压降低。主要用于轻中度高血压，尤其是静息时心率较快(>80次/分）的中青年患者和合并心绞痛时。美托洛尔25~50mg，每日2次，口服；比索洛尔2.5~10mg，每日1次，口服。
3）钙通道拮抗剂：阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，从而使血管平滑肌松弛，心肌收缩力降低，使血压下降。可用于各种程度高血压，尤其老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。如维拉帕米40~80mg，每日3次，口服；氨氯地平5~10mg，每日1次，口服；非洛地平5mg，每日1次，口服；硝苯地平5~20mg，每日3次，口服。
4）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI）：通过抑制ACE使血管紧张素栻生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，使血管舒张，血压降低。可用于各种程度的高血压。种类较多，如卡托普利12.5~50mg每日2~3次，口服；依那普利5~10mg，每日2次，口服；福辛普利10~20mg，每日1次，口服。
5）血管紧张素栻受体拮抗剂(ARB）：直接作用于血管紧张素栻型受体(AT1）拮抗血管紧张素栻(Ang栻）的升压作用，因而阻断Ang栻的血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用，较ACEI更完全更彻底。主要用于有ACEI适应证又不能耐受其不良反应的患者。常用药物有氯沙坦50~100mg，每日1次，口服；缬沙坦80~160mg，每日1次，口服。
