维生素D缺乏性佝偻病是由于儿童体内维生素D不足致使钙、磷代谢失常的一种慢性营养性疾病，以正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化、造成骨骼病变为其特征。维生素D 不足使成熟骨矿化不全则表现为骨质软化症。
主诉
早期主要以神经系统表现为主，如夜间啼哭、易激等。激期则主要以骨骼的特征性改变和肌肉松弛、乏力为主。
临床特点
1.主要表现(1)早期为神经兴奋性增高：多见于6个月以内，特别是小于3个月的婴儿，主要表现神经兴奋性增高，如易激惹、烦恼、夜间啼哭、睡眠不安、汗多刺激头皮而摇头、出现枕秃等。
(2)激期为骨骼改变：
晒佝偻病串珠：胸廓骨骼改变多见于1岁左右患儿，肋骨骨骺端因骨样组织堆积而膨大，于肋骨与肋软骨交界处可扪及圆形隆起。以第7~10肋骨最明显，从上至下如串珠样突起，称佝偻病串珠。
晒郝氏沟：肋骨骺部内陷，胸骨向前突起，形成鸡胸样畸形，如胸骨剑突部向内凹陷，即成漏斗胸；膈肌附着处的肋骨受牵拉而内陷，形成一道横沟，称为郝氏沟，这些胸廓病变都会影响呼吸功能。
晒佝偻病手、足镯：手腕、足踝部亦可形成钝圆形环状隆起，称佝偻病手、足镯。
晒鸡胸或漏斗胸：肋骨骺部内陷，胸骨前突呈鸡胸；胸骨剑突部内凹陷形成漏斗胸。
由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿双下肢在开始站立与行走后因负重可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成严重膝内翻(O 型)或膝外翻(X 型)畸形。正常1岁内小儿亦可有生理性弯曲和轻微的姿势变化，如足尖向内或向外等，以后会自然矫正，须予以鉴别。
维生素D缺乏的婴儿如不经治疗，症状会继续加重，出现甲状腺功能亢进，钙、磷代谢失常和典型的骨骼改变。小于6个月的佝偻病婴儿以颅骨改变为主，颅骨薄、前囟边缘较软，检查者用指尖轻轻压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球样的感觉；6个月以后，尽管病情仍在进展，但颅骨软化逐渐消失、额骨和顶骨双侧骨样组织增生呈对称性隆起，7~8个月时变成“方盒样暠头型即方头，严重时呈鞍状或十字状颅形，头围也较正常增大，前囟过大或闭合延迟。
2.次要表现激期严重低血磷导致肌肉糖代谢障碍，使全身肌肉松弛、乏力，肌张力降低，坐、立、行等运动功能发育落后，腹肌张力低下致腹部膨隆如蛙腹。重症患儿脑发育亦受累，表情淡漠，语言发育迟缓，条件反射形成缓慢；免疫力低下，容易感染，贫血常见。乳牙萌出延迟，可迟至10个月甚至1岁多，严重者牙齿排列不齐，釉质发育不良。
3.误诊分析(1)先天性甲状腺功能低下：生后2~3个月开始出现甲状腺功能不足现象，并随月龄增大症状日趋明显，如生长发育迟缓、体格明显矮小、出牙迟、囟大而闭合晚、腹胀等，与佝偻病相似，但患儿智能低下，有特殊面容，血清促甲状腺激素(TSH)测定可资鉴别。
(2)软骨营养不良：本病头大，前额突出。长骨骺端膨出、胸部串珠、腹大等与佝偻病相似，但四肢及手指短粗、五指齐平、腰椎前突。臀部后突。
骨骼X线可见特征性改变，如长骨粗短弯曲，干骺端变宽，呈喇叭口状，但轮廓光整，其他骨骼可埋入扩大的干骺端中。
(3)与其他病因所致的佝偻病的鉴别：
晒家族性低磷血症：本病多为X 连锁遗传病，其有关基因已定位于Xp22.1-p22.2，少数为常染色体隐性遗传，也有散发病例，原发缺陷为肾小管重吸收磷和25(OH)D3羟化过程障碍。佝偻病症状多发生在1岁后，2~3岁后仍有活动性佝偻病表现。血钙多正常，血磷明显降低，尿磷增加。
对常规治疗剂量维生素D 无效，需同时口服磷，且每日需给维生素D30.05~0.25毺g，或1，25(OH)2D30.5~1.5毺g/d。
晒远端肾小管酸中毒：为远曲小管泌氢不足，大量钠、钙从尿中丢失，导致继发甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙及佝偻病症状，且维生素D疗效不显着。患儿骨骼畸形明显，身材矮小，代谢性酸中毒，多尿，碱性尿(尿pH>6)，血钙、血磷、血钾均降低，血氯升高，且伴低钾症状。
晒维生素D依赖性佝偻病：常染色体隐性遗传，分两型：栺型为肾脏1，毩灢羟化酶缺陷，导致25(OH)D3转变为1，25(OH)2D3过程发生障碍，血中25(OH)D3浓度增高；栻型为靶器官1，25(OH)2D3受体缺陷，血中1，25(OH)2D3浓度增高。两型在临床上均表现为重症佝偻病，血清钙、磷显着降低，碱性磷酸明显升高，并继发甲状旁腺功能亢进。栺型患儿可有高氨基酸尿症；栻型患儿的一个重要特征为脱发。
晒肾性佝偻病：先天或后天原因所致的慢性肾功能障碍可导致血钙低、血磷高等钙磷代谢紊乱；甲状旁腺功能继发性亢进使骨质普遍脱钙，骨骼呈佝偻病改变。体征多于幼儿后期逐渐明显，形成侏儒状态。
辅助检查1.首要检查X线检查。
(1)X线片不能反应佝偻病的早期状态，但X片所示的佝偻病征象，反应了相应的骨骼组织学病理改变，对佝偻病的诊断客观性较强。佝偻病各期X线片征象与血钙、血磷以及碱性磷酸酶有密切关联。对临床佝偻病的发生、发展和转归，X线片亦显示了相应的改变。
(2)佝偻病分期：早期时，X 线片所见正常，初期时临时钙化带可正常或模糊不清或消失。激期早期时，可见腕关节干骺端变平或凹陷，皮质变薄，核距(骨骺核缘与干骺端之距离，正常为2mm，不到3mm)变宽到3mm 以上。激期是佝偻病活动期的最高峰，X线片显示干骺端增宽，杯口样变形，杯口加深，杯底呈毛絮样改变，骨皮质呈疏松状或层状改变，骨小梁稀疏或呈网状，核距更加增宽。骨骺核消失(此时测不出核距)，骨龄减少。恢复早期时，可见临时钙化带呈现点线状出现，骨骺核再现，进一步临时钙化带呈线形或双层状，干骺端密度加大，骨小梁增多致密，骨干皮质密度增加，可出现骨膜反应，核距缩短。个别由激期到恢复末期，可见干骺端呈均匀流泪蜡烛样改变。治愈期可呈现临时钙化带致密加厚或改建至正常。
(3)X线片动态所见，佝偻病活动时，尺骨先受累，而后延及桡骨。恢复期桡骨先于尺骨。干骺端先宽后窄。6个月以前小儿佝偻病干骺端很少出现杯状变形，多以扇形展开，端部呈毛絮样改变。8个月后激期杯口样变形比较多见。核距太宽者看不到杯口，不仅是软骨细胞及其基质增生，同时也伴有严重脱钙。
2.次要检查血生化检测。
(1)早期血钙、血磷正常或降低，25(OH)D3下降，25(OH)D3<8毺g/ml可诊断，PTH 升高。AKP正常或稍高。
(2)激期钙稍低，血磷低，钙磷乘积<30，AKP增高。
(3)恢复期血钙、血磷恢复正常；AKP正常(先快后慢，一般1~2个月达正常水平)。
治疗要点
1.内科治疗治疗目的：控制病情活动，防止骨骼畸形。
(1)饮食及日照：母乳喂养，适当喂养维生素D强化奶粉，及时添加辅食、晒太阳。
(2)维生素D制剂：
晒口服法：50~150毺g/d(2000~6000U/d)或1，25(OH)2D3(罗钙全)0.5~2毺g。视临床表现和X线改善情况，于2~4周改为维生素D预防量10毺g(400U)。
晒突击疗法：D37500~15000(30~60万U)毺g/d，2~3个月后改为预防量。
(3)钙剂：维生素D治疗期间，应同时补充钙剂。正常小儿每日所需钙量，如表19灢2。
表19灢2 正常小儿每日所需钙量年龄需钙量(mg)1岁以内400~6001~11岁80011岁以上12002.外科治疗3岁后的佝偻病骨畸形者，多为后遗症，不宜用维生素D制剂，应考虑矫形疗法，对鸡胸宜采取采取多俯卧位睡觉，进行俯卧撑或引体向上的活动，加强胸部扩展。治疗轻度“O暠或“X暠型腿时可按摩相应肌群，如“O暠型腿按摩外侧肌群，“X暠型腿按摩内侧肌群，可增强肌张力。游泳活动是最好的矫形方法。重度后遗症或影响生理及体形者，于青年期考虑外科矫形手术。
(1)手法按摩：适用于3岁以下的患儿。
(2)支具矫正法：适用于4岁以下畸形较轻者，连续治疗1.5~2年。常用方法有夹板矫正法、布带捆绑矫正法、垫高鞋底矫正法。
(3)截骨矫正术：
晒适应证：一般认为年龄在12岁以上，双膝内翻者两股骨内髁间距或双膝外翻者两内踝间距大于4横指，单侧畸形者此间距大于2横指。或虽不大于此间距，但有膝部症状者为截骨的适应证。
晒手术方法：包括线性截骨术、楔形截骨术、“V暠形截骨术、弧形截骨术、“L暠形嵌插截骨术等。
3.治疗注意事项
(1)应用维生素D不可过量，与钙质同时供给时应预防血钙过高症的危象，尤其用量超过30万U 以上时。
(2)对较严重的膝内外翻畸形，为不影响肢体的发育，采取手术矫形，手术最小年龄可放宽至5岁。但术前需经内科治疗，控制佝偻病不再发展。
（第三节）肾性骨病
肾性骨营养不良又称肾性骨病(ROD)，慢性肾衰竭(CRF)时由于钙、磷及维生素D代谢障碍、酸碱平衡紊乱等因素而引起的代谢性骨病。
主诉
患者骨骼或肢体疼痛，肌肉萎缩、无力，甚至骨折等。
临床特点
1.主要表现
(1)疼痛：患者最早的症状是腰腿疼痛肌肉无力，继而出现骨骼压痛、行走不便久病者疼痛由腰腿蔓延至胸肋及上肢。疼痛性质多为酸痛或刺痛，不能自动翻身可引起脊柱、胸廓、骨盆及下肢骨骼的畸形(驼背、鸡胸、“O暠型腿、骨盆畸形等)，或发生病理性骨折(肋骨、股骨上段、耻骨支)。
(2)肾功能不全症状：ROD主要表现为原发肾病及肾功能不全的症状，如尿少、水肿、血压升高、头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、酸中毒、贫血等。
2.次要表现食欲缺乏，消化不良，皮肤瘙痒，肌肉萎缩，多汗，手足搐搦等症状。
3.误诊分析肾性骨病为非维生素D缺乏性骨质软化，须与抗维生素D性佝偻病相鉴别。后者是一种性连锁显性遗传性疾病，因肾近曲小管对磷的重吸收障碍及肠钙吸收不良所致，临床表现与维生素D缺乏性佝偻病类似，但对维生素D治疗无反应，患者血钙正常、血磷降低、尿磷增加故有佝偻病，而无维生素D缺乏病史及肾功能不全病史时，应考虑为非维生素D缺乏性骨软化症。
辅助检查1.首要检查X线检查为最主要的检查方法。
(1)骨质疏松：由于骨矿化含量全面减少，类骨质增多所致的骨密度减低，主要表现为骨小梁减少、骨皮质变薄，白线模糊，指、掌骨呈条纹状骨质疏松，长骨干骺端骨小梁粗糙模糊，出现网络样改变。儿童表现为佝偻病，多发生于生长快和承受重力的部位，除骨密度明显减低，皮质变薄外，干骺端呈杯口状，先期钙化带变细，其下方有透亮带，骨骺和干骺间距增宽，骨骺易发生移位和骨折。
(2)骨硬化：可广泛发生于脊柱、颅底和长骨骨端，多见于慢性肾衰竭病程和维持性透析时间较长的患者。
(3)骨软化：假性骨折，又称Looser带，是骨软化的特征性表现。前肋骨最好发，也见于耻骨和股骨颈。表现为线状、带状的1~3mm 宽的透亮线，与骨皮质垂直，延伸至骨下方约1cm，常对称和多发、无错位，随透析时间延长，而出现不均匀较宽的梭形骨痂，可较长期保持不愈合的特点，骨软化还可表现为骨盆及长骨的变形，脊柱呈双凹变形、后突等。
(4)继发性甲旁亢致纤维囊性骨炎：主要表现为骨密度减低，松质骨、骨小梁模糊粗糙，骨膜下骨皮质吸收，可见有囊肿形成等。
(5)骨膜新生骨：常发生于耻骨升支上缘，亦可见于股骨、胫骨、腓骨和掌骨等。早期呈薄层平行状、密度不高，后期与骨皮质融合，致局部骨皮质增厚，认为是铝中毒所致。
(6)软组织钙化：好发于髋关节、指间关节和掌指关节，可双侧对称或单侧出现，血管钙化也常见。关节旁钙化呈小点状或小团块状，密度高，边缘清楚，大小为0.1~2cm，肾区亦可出现钙化。
2.次要检查(1)生化指标：栙血钙降低。栚血磷增高。栛血25(OH)2D3、1，25(OH)2D3降低。栜血铝可增高。栞反映骨吸收的指标：血或尿羟脯氨酸、尿吡啶或脱氧吡啶测定。栟反映骨形成的指标：骨钙蛋白、骨AKP同工酶测定。
(2)锝(99mTc灢MDP)放射性核素骨扫描。
治疗要点
1.治疗原则早发现早治疗是肾性骨病治疗的重要原则，关键是预防并纠正钙、磷代谢紊乱，防治甲状旁腺功能亢进，预防和逆转骨外钙沉积。
2.内科治疗(1)控制磷酸盐代谢：限制膳食中磷的摄入，每日膳食中摄入的磷应低于1000mg；口服磷酸盐结合剂如碳酸钙可以结合血中过多的磷，使血中的磷减少。
(2)控制钙代谢：大剂量碳酸钙治疗可以有效升高血钙，抑制甲旁亢，改善软骨病。但应注意服用钙制剂时应与饮食共同配合，这样才可以发挥最大的结合磷的效率和减少磷的吸收。补钙时血磷应低于55mg/L，血钙高于105mg/L时，应减量或暂停补钙。
(3)维生素D治疗：为了增加经肠道摄入钙的吸收率，以更好地升高血钙，抑制甲旁亢，补充维生素D 是必需的。栙常规方法：大剂量冲击疗法(间歇性大剂量方法)大剂量1，25(OH)2D3，每日1次，每次大于0.5毺g，每周2~3次静脉注射4周后见效；栚近来应用维生素D类似物如22灢氧杂骨化三醇(22灢oxa灢1毩，25灢(OH)2D3)、帕立骨化醇(19灢nor灢1毩，25灢(OH)2D2)抑制甲状旁腺激素(PTH)，对肠钙的吸收功用少，不引起高血钙；栛小剂量钙三醇，每日1次，每次0.125毺g，预防PTH 增高，不增加钙磷乘积，防止发生慢性骨病。
(4)低蛋白饮食配合补充酮酸/必需氨基酸制剂：大量医学研究表明，低蛋白饮食配合补充酮酸/必需氨基酸制剂可以明显纠正慢性肾功能不全患者的钙磷代谢紊乱，治疗继发性甲状旁腺功能亢进症(简称甲旁亢)、肾性骨病。这样在减轻肾负担的同时也限制了磷的摄入，另外其中的一些成分可以直接作用于甲状旁腺，还可与磷结合，降低血磷，从而阻止继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病。
(5)无水乙醇注射：当慢性肾功能不全并发有严重的骨病、高钙性甲旁亢骨病，为了缓解继发性甲旁亢给人体带来的损害，对甲状旁腺进行无水乙醇注射。
3.外科治疗甲状旁腺切除术。
(1)指征：栙高钙性继发性甲旁亢性骨病；栚继发性甲旁亢合并广泛性骨外钙化；栛软组织、皮肤等缺血性损害、溃疡和坏死；栜PTH 增高伴严重顽固的瘙痒。
(2)方法：甲状旁腺全切除、次全切除，术后并发低血钙，可静脉或口服大量钙盐，每次2g，每日1次。
4.治疗注意事项补钙时血磷应低于55mg/L，血钙高于105mg/L时，应减量或暂停补钙。
