（第一节）骨与关节结核总论
骨与关节结核是由结核杆菌引起的一种特殊的慢性炎症。多继发于肺结核(90%)，少数继发于消化道结核、淋巴结核，经血流、淋巴传播或蔓延。
儿童和青少年好发，30岁以下占80%，无明显性别差异。好发部位以脊柱最多(约50%)，其次为膝关节、髋关节和肘关节。好发部位与负重大、活动多、易发生积累性劳损、肌肉附着少等因素有关。
骨关节结核依发生部位可分为骨结核、滑膜结核和全关节结核。其中骨结核分为松质骨结核、骨干结核和干骺端结核，松质骨结核又分为中心型和边缘型。
主诉
患者主诉多为全身症状，如乏力、盗汗、低热等，可伴有疼痛，关节结核可出现关节活动度减低等表现，症状呈慢性进展，最终可造成关节畸形、皮肤窦道以及脊柱塌陷、截瘫。
临床特点
1.主要表现(1)全身表现：低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦、贫血、夜啼(小儿)等结核中毒症状。
(2)局部表现：冷脓肿或寒性脓肿；关节肿胀、疼痛、功能障碍，晚期可呈梭状畸形；脊柱结核可有后突畸形；窦道及内瘘形成。
2.次要表现晚期病变静止时可遗留关节功能障碍、非功能位挛缩、脊柱后突畸形，小儿可由于骨骺破坏引起肢体不等长等。
3.误诊分析(1)类风湿关节炎：单纯性滑膜结核常不易与单关节的类风湿关节炎鉴别，确诊往往要靠滑膜组织活检或关节液的细菌学检查。但类风湿关节炎一般为多发，有关节积液但不发生浑浊和脓性变，不破溃。X线片可见骨质疏松，关节间隙狭窄消失，但关节面不出现较深的骨质破坏。
(2)化脓性关节炎：急性化脓性关节炎不易与关节结核混淆，但当结核呈急性发展或化脓性关节炎表现为亚急性或慢性改变时，两者不易鉴别。病史、其他结核或化脓性病灶的存在、关节液细菌学检查将有助于鉴别诊断。
(3)化脓性骨髓炎：急性化脓性骨髓炎起病急骤，全身和局部症状明显，2周后可见明显骨质破坏、大量死骨和大量骨膜新生骨形成。所以较易与结核鉴别。慢性化脓性骨髓炎可发生在骨端或骨干，或发生在骨松质，由病史、病程、体征及X线片表现等可资鉴别。
(4)骨肿瘤：骨干结核应与Ewing肉瘤鉴别。椎体中心型结核须与转移癌或网织细胞肉瘤作鉴别。掌、指骨骨干结核需与内生软骨瘤相鉴别。
寒性脓肿有时也会被误认为肿瘤，但寒性脓肿有波动感，穿刺为脓液；肿瘤一般质地坚韧，呈实体感，穿刺可得肿瘤组织或血液；除根据患者年龄、病史、临床特点、实验室检查和X线片所见外，必要时采用抽吸或切开取活检以资鉴别。
(5)色素沉着绒毛结节性滑膜炎：本病多发生于膝关节，发展非常缓慢，体温、红细胞沉降率正常。受累关节肿胀、积液，穿刺液呈咖啡色，关节功能受限较少，一般活动无疼痛，沿关节周围可以摸到有不规则结节状物，压痛不重，病理组织检查可确诊。
(6)Charcot关节病：又称神经性关节病，上肢(如肩、肘)病变多继发于脊髓空洞症；下肢(如髋、膝、足)病变多继发于脊髓结核或脑脊膜膨出症。
受累关节明显肿胀，但无疼痛且活动受限不明显。关节穿刺液多为血性。
仔细检查可发现感觉和腱反射减退或消失。X 线片所见关节骨质破碎严重，破碎游离的骨片密度增高。
辅助检查1.首要检查(1)X线检查：是诊断骨关节结核的重要手段之一。肺结核的发现不但可以协助诊断，更有利于治疗方案的选择。骨关节结核初期X线多无阳性表现，至发病后3个月左右可发现：栙中心型松质骨结核：骨小梁模糊，呈磨砂玻璃样改变，晚期可见死腔及空洞。栚边缘型松质骨结核：骨质缺损，软组织内有脓肿形成的阴影。栛骨干结核：层状骨膜增生，梭形膨大，髓腔内有散在不规则密度减低区。栜单纯滑膜结核：关节周围骨质疏松，关节间隙增宽。栞全关节结核：软骨下骨质破坏，关节间隙变窄，可合并病理性脱位、半脱位、骨折。栟脊柱结核：除椎体和椎间隙改变外，还可以见脓肿阴影。
(2)CT扫描：对于脊柱结核更具优越性。不仅可发现椎体、椎间盘及附件的改变，还可发现周围软组织如腰大肌等部位的改变。
(3)MRI检查：目前对于结核的诊断还主要依靠X线片及CT。对于一些疑难病例，需要与其他疾病鉴别时，MRI能够有很好的帮助。近年来对于MRI在脊柱结核的诊断方面做了比较多的研究，认为其在明确病变范围、椎间盘受压程度及硬膜受压程度方面具有优势。
2.次要检查(1)红细胞沉降率：红细胞沉降率增快是结核病活动期的一种表现，虽不是结核病所特有，但测定红细胞沉降率对诊断结核有帮助，红细胞沉降率的变化比X线反应的要快，因此定期检查红细胞沉降率可随时判断病变活动程度。
(2)结核菌素试验：对5岁以下儿童在早期诊断上有帮助，因为阴性转阳性表明感染结核时间不长。
(3)结核菌培养：脓液结核菌培养一般阳性率为50%~60%，因此依靠脓液培养来确诊骨与关节结核的诊断率不高。在化疗之前先行细菌学检查，可提高检出的阳性率。
(4)动物接种：结核脓液动物接种的阳性率较高，对诊断有帮助。
(5)病理检查：对于早期和不易诊断的滑膜结核和骨关节结核，可以取病变组织做病理检查，一般即可确诊。
3.检查注意事项(1)5岁以上的儿童，结核菌素实验由于部分已经阳性，因此试验对诊断帮助不大。但出现强阳性反应时，亦应给予足够重视。
(2)Bactec结核菌快速培养和药敏试验，对耐药病例，特别是耐多药(MDR灢TB)者可对化疗方案个体化的修订提供重要依据。
治疗要点
1.治疗原则治疗包括非手术治疗和手术治疗。
2.非手术治疗(1)全身治疗：休息、加强营养、支持疗法、抗结核药物应用(1~2年)。
(2)局部治疗：
晒局部制动：防止病变扩散，减少疼痛和肿胀，预防与矫正畸形，保持关节在功能位，但制动过久可引起关节僵硬、骨质疏松、肌肉萎缩。
晒脓肿穿刺：自正常皮肤或软组织处进针，斜形、曲折进入脓腔，以免形成窦道，继发混合感染。
晒局部注射药物。
3.手术治疗主要为结核病灶清除、植骨内固定术。
(1)手术指征：栙有明显死骨或较大脓肿不易自行吸收；栚窦道流脓经久不愈；栛单纯骨结核或滑膜结核经药物治疗不能控制，即将发展成全关节结核；栜脊柱结核合并截瘫者；栞出现神经功能障碍及脊柱畸形情况下，可以应用内固定。
(2)禁忌证：栙患者年龄过大或过小，不能耐受较大手术者；栚有其他脏器活动性结核或严重疾病，不能耐受手术；栛患者全身中毒症状严重，抗结核药物效果不佳或产生耐药性。其中栚、栛并非绝对禁忌证。
(3)术前准备：栙术前应用抗结核药物至少3~4周；栚纠正血红蛋白至100g/L以上；栛合并混合感染、体温较高者不宜行大范围病灶清除术，术前7日开始应用敏感抗生素。
(4)术后处理：栙全身情况的恢复和营养同术前准备；栚卧床制动，根据结核部位和手术类型而有所不同；栛抗结核药物的应用，术后1~2个月内，抗结核药物的用法和用量与术前准备相同；栜化疗期间定期检查肝、肾功能。
4.治疗注意事项判断病变治愈的标准如下。
(1)全身情况良好，体温正常，食欲好，红细胞沉降率正常。
(2)局部无明显症状，无脓肿、窦道。
(3)X线片显示脓肿消失或钙化，无死骨，病灶边缘骨轮廓清晰或关节已融合。
(4)起床活动1年或参加工作半年后仍能保持上述三项指标者，表明已基本治愈。
（第二节）脊柱结核
脊柱结核在全身骨关节结核中发病率最高。其中腰椎最高，胸椎次之，胸腰段占第三位，腰骶段占第四位，颈椎和骶尾段最少。椎体结核占绝大多数，单纯附件结核少见。这与椎体以松质骨为主、负重大、易受劳损、肌肉附着少、血供差、椎体的滋养动脉多为终末动脉等因素有关。椎体结核依发病部位可分为椎体中心型结核和椎体边缘型结核。前者多见于10岁以下儿童。两型的主要特征，如表14灢1。
表14灢1 椎体结核的主要特征项目中心型边缘型多发年龄10岁以下成人多见好发部位胸椎居多腰椎居多死骨形成常出现较少或无椎间盘破坏少、晚多、早主诉
患者主诉以全身症状为主，表现为结核中毒症状，如乏力、盗汗、低热等，可有病变部位的疼痛。
临床特点
1.分型脊柱结核因病灶发生位置不同，可分为三种类型：椎体边缘型、椎体中心型和骨膜下型。骨膜下型最为少见，多属于继发性病变，发生于椎体前缘，由于骨膜下脓肿和肉芽侵蚀引起，局部骨质破坏，病变可在骨膜下蔓延数个椎体，椎间盘极少受累。
2.主要表现(1)疼痛：多为轻微钝痛，休息可减轻，劳累则加重，咳嗽、打喷嚏或持重物时亦可加重。如病变压迫脊髓和神经根，疼痛可能较剧烈并沿神经根放射。
(2)姿势异常：颈椎受累常有斜颈畸形，胸腰椎、腰椎及腰骶椎结核患者站立或走路时常出现头与躯干后仰，腰椎结核患者拾物试验阳性。
(3)脊柱畸形：以后突畸形最常见，侧弯多不明显。
(4)脊柱活动受限：由于病灶周围肌肉的保护性痉挛引起。
(5)寒性脓肿：常为患者就诊的最早体征，有时可将脓肿误认为肿瘤。
