晒单纯前外侧切口操作常有一定困难，必要时可在内侧舟骨结节处做3~5cm 的切口，以便从内侧切除骨块。将切除关节后的各骨面合拢，足外形达到要求，即合拢骨面，用2或3根克氏针固定各截骨面。如有小间隙充填植入碎骨片，缝合靠近骨面的软组织及皮肤切口。外用短腿石膏固定，若3个月后X线片显示骨性融合时去除外固定。
（第八节）外翻
趾向足的外侧过度倾斜称为外翻。好发于成年人，有遗传因素者，青年时即可发生，老年时，由于足内收力减弱， 外翻常可加重。女性多于男性。
主诉
患者趾外翻，第一跖骨头处疼痛，步行时疼痛加重。
临床特点
1.临床表现外翻症状最多为囊炎，疼痛，正常人趾长轴与第1跖骨长轴形成夹角，外形测量为15曘~25曘，称为生理性外翻角。倾斜到什么程度才为外翻，并无固定标准。在临床上应以外翻超过25曘，挤压第2趾，第1跖骨头处有囊炎疼痛者，才可诊断为外翻。疼痛是主要的症状，也是治疗的主要依据。疼痛主要来自第1跖骨头内侧，步行时疼痛加重，有些患者第2、3跖骨跖面的胼胝疼痛。值得注意的是畸形与疼痛并不成正比，有的畸形很明显但无疼痛，再者第2、3趾锤状趾及其胼胝痛，也是重要体征。
2.误诊分析应与痛风关节炎相鉴别。痛风性关节炎趾肿胀，剧痛不可触，疼痛为阵发性。痛风关节炎X 线表现：急性期关节附近有软组织肿胀阴影，后期关节边缘出现虫蚀样或穿凿样缺损，周围骨密度增高，最后呈典型关节炎图像。骨质破坏严重可造成畸形，少数可强直。伴有血尿酸增高，秋水仙碱试验治疗有效。
辅助检查
X线表现包括跖趾关节向外侧半脱位， 趾向中线移位，第1跖骨头内侧骨突出及硬化，籽骨向外侧移位。第1跖骨内翻，第1、2跖骨夹角>9曘。
晚期，第1跖趾关节发生退化性变，关节间隙变窄及关节周缘有骨赘。
治疗要点
1.治疗原则轻度外翻、疼痛较轻者采取非手术疗法；疼痛严重或畸形严重者采用手术疗法。
2.非手术治疗早期病变，疼痛较轻者，可采用非手术疗法，包括穿着前部宽大的跟高不超过2.5cm 的鞋，按摩、搬动趾向足内侧，在沙土上赤足行走，锻炼足肌、热敷、休息等。体操矫正外翻也有一定疗效，即在两侧第1趾上套橡皮带做左右相反方向牵引动作，每日2次，每次5~10分钟。
设法减轻对骨突的压力和摩擦，也是行之有效的方法。例如在骨突周围放一软的垫圈，如果疼痛局限于囊炎或跖趾关节，可行疼痛部位穿刺排液，局部注入激素剂。
3.手术治疗手术治疗的目的主要是减轻疼痛，纠正畸形，适用于中晚期患者。有些外翻畸形很严重，但并不痛，则不需手术治疗。
(1)手术方法分类：已报道的有200多种，可归纳为五类。
晒软组织手术：主要将收肌在近节趾骨的止点切断，移位于第1跖骨头的腓侧，以McBride手术为代表。
晒骨切除术：切除部分骨骼，使挛缩的软组织松弛，解除症状常用的有Mayo手术和Keller手术。
晒矫正第1跖骨内翻截骨术，或同时施行软组织手术和(或)骨切除术；第1跖趾关节融合术。
晒小切口手术。
(2)各种手术的主要操作：包括：栙矫正趾近节趾骨外翻畸形；栚切除第1跖骨的骨赘，必要时切除滑囊；栛矫正第1跖骨内翻畸形；栜矫正紧张的长伸肌腱；栞矫正前足的其他畸形，如锤状趾等。
(3)第1跖骨头骨赘切除术(Mayo手术)：
1)适应证： 囊炎明显而跖骨间角和外翻畸形不严重，疼痛局限于第1跖骨头内侧囊炎年轻者。
2)手术要点：
晒在第1跖趾关节背面沿长伸肌腱内侧做突向背侧的弧形切口，其部位应避开被鞋帮压迫摩擦之处。将背胫侧皮神经以及与之伴行的静脉牵向外侧，在囊炎背缘将关节囊弧形切开，滑囊关节囊瓣向远侧翻开，显露出跖骨头的唇样增生骨，使趾向腓侧半脱位，自胫侧关节软骨沟处向近侧切除，跖骨头内侧的骨赘修平，向近侧拉紧滑囊关节囊筋膜瓣，使趾与跖骨干长轴平行一致，纠正外翻，与近侧骨膜缝合，但切勿内翻缝合。
晒加压包扎，固定跖趾关节于内翻5曘位。术后3 周开始活动患趾关节。
单纯Mayo手术由于仅除去外翻多种病理改变中的一个，对有些病理变化复杂的病例，效果不能巩固，易于复发，应慎用。
陆裕朴等对外翻不太严重者，采用切断收肌，切除第1跖骨头内侧滑囊及骨赘和内侧关节囊腱膜瓣重叠缝合术，即收肌切断加Mayo手术。治疗50余例，获得良好效果。
(4)改良McBride手术：
1)适应证：青年及中年，畸形不严重，第1跖骨较短，而无趾跖趾关节骨性关节炎的外翻患者，此手术包括： 收肌自近节趾骨的止点向第1跖骨头外侧移位，外侧关节囊切开， 囊炎骨突切除及内侧关节囊紧缩。
2)手术要点：
晒在第1、2趾间背侧偏趾做5cm 纵切口，向近延伸达跖骨头间，将趾背腓侧皮神经及静脉牵向胫侧，沿跖趾关节囊腓侧向深部分离。切断跖横韧带，将收肌的横头及斜头从近节趾骨基底及外侧籽骨上切下，向近侧钝性分离，用粗丝线缝合末端，留长线备用。将肥厚的外侧关节囊沿关节线自背侧中线至跖侧切开，使趾可向内移。
晒在内侧做凸向背侧面的弧形切口，其操作同上述Mayo手术。在第1跖骨颈做一横孔，将带粗丝线的收肌腱拉入骨孔内，向外推跖头打结固定，如此可使牵拉外翻的力量，转为牵拉跖骨头向外(中线)。缝合皮肤，加压包扎。
术后用石膏绷带固定趾于矫正位，3周后除去石膏练习活动，允许穿鞋走路。
晒伴有跖内翻第1、2跖骨间夹角>10曘者，为防止外翻复发，应同时做第1跖骨基底截骨术。截骨方式依第1跖骨长度而定，跖骨长度正常者用弧形截骨术；跖骨较短者宜用开放性楔形截骨术；跖骨较长者宜用闭合性楔形截骨术。现以开放性楔形截骨术为例说明。于第1跖骨干近半内侧做直切口，切开骨膜显露跖楔关节5mm 处，自内向外截骨，至外侧骨皮质断开，但保留骨膜，向外压跖骨头，使截骨处张开，将切下的跖骨头内侧突，修成楔状植入，保持跖骨截骨的矫正位。缝合切口，术后用石膏固定4~6周。
为保持横弓，术后应着重进行足趾屈曲锻炼及应用横弓鞋垫。
(5)Keller关节切除成形术：
1)适应证：中重度外翻(30曘~45曘)并有骨关节炎，年龄55~70岁，趾僵硬者及老年活动少的外翻患者，是治疗外翻最常用的术式之一。
Keller手术包括软组织松解、内侧突切除及近节趾骨截除术三部分，此手术可矫正畸形与解除趾疼痛，但术后数月至1年内趾粗而软弱无力，以后跖趾关节活动范围亦较小，术前应向患者解释清楚。
2)手术要点：
晒沿第1跖趾关节背侧做弧形向内或直切口，长4~5cm，钝性分离，并牵开保护位于内侧突近端背伸缘的腓浅神经最内侧支。切开跖趾关节囊及近节趾骨近侧1/2的骨膜，骨膜下向两侧分离至在跖面会合。或在跖趾关节内做弧形向背的切口，切开骨膜剥离，使近节趾骨从跖骨头上向内侧脱位，截除趾骨近侧1/3~1/2，使骨端术后保持0.5~1cm 间隙。再于冠状沟处切除跖骨头内侧突，其宽度与Mayo手术相同，即使其与跖骨干相同，但保留关节软骨，去掉止血带彻底止血后以2灢0或3灢0可吸收线间断缝合所余骨膜和关节囊。为保持切除后的间隙，可用克氏针插入趾骨及跖骨头中支撑，如长伸肌紧张可做延长术。
晒术后加压包扎。3周后开始功能活动，采用克氏针固定者，可用黏胶条牵引患趾。
(6)跖骨颈斜形嵌插截骨术：
1)适应证：本手术以截骨为主，术后可获得良好的形态和功能。适用于无明显的跖趾骨关节炎和关节僵硬、第1跖骨较长者。
2)手术要点：
晒背内侧切口，沿长伸肌腱的内侧，从近节趾骨至跖骨干中部，凸向背侧。切开皮肤后保护腓浅神经内侧支的终末支。沿切口方向纵行切开囊和骨膜，在跖骨颈向外侧呈环形骨膜下分开，凿除跖骨头内侧突。在跖骨头部腓侧向近端胫侧做斜形截骨，外侧止于关节囊附丽部近侧，切勿分离关节囊附着于跖骨部，以免引起跖骨头缺血性坏死，截断后修整两骨断端，在牵引下向外推跖骨头，远近两端相互嵌插，一般稳定性好，无需内固定。在矫正位置，重叠缝合内侧的骨膜和关节囊。
晒术后石膏固定4~5周，拆除固定后行功能锻炼。
(7)第1跖趾关节融合术：如选择病例正确，第1跖趾关节融合术是治疗外翻最适当术式之一。
1)适应证：
晒畸形严重； 外翻角>45曘，伴趾严重旋前，趾间角超过20曘，特别是在第2、3跖骨头下方存在痛性胼胝，且前足垫萎缩者。
晒外翻伴骨关节炎。
晒外翻复发。
晒肌力不平衡所致的外翻畸形；内侧关节炎全部结构破裂且不能充分修复的创伤后外翻。
2)手术要点：第1跖趾关节融合术的手术方法依截骨的类型和固定种类不同而异，常用的有小钢板固定融合术、多根螺纹克氏针融合术、球臼融合术。医师可根据病情与个人经验选定。
(8)小切口截骨术：小切口截骨术治疗外翻的方法在欧美被许多足外科医生所推荐，该方法专业技术要求高，但由于创伤小，不需内固定，患者可以早期下地活动，痛苦小，恢复快。对用大切口有丰富经验的临床医生可以选用。
手术可在局麻下进行，首先用小圆刀在趾近节趾骨近端内侧做约1cm切口，直达趾骨，骨膜剥离器从远端向近端在囊和内侧跖骨头之间分离关节囊，用磨钻磨去跖骨头内侧突，并用骨锉锉平跖骨头内侧。然后在第1跖骨头颈内侧做约0.5cm 切口，直达跖骨，用削磨钻从远端向近端做一小于30曘的斜形截骨，背侧向跖侧截骨角度成5曘~10曘。截骨完后用手法将远端跖骨块由内向外推开约一个骨皮质。并使截骨远端不向背侧移位，同时整复脱位的跖趾关节，并理顺伸肌腱，最后冲洗切口后加压包扎，并在第1、2趾蹼间置入直径约为2cm 长的圆柱状绷带卷，将趾固定在内翻5曘~10曘位，通过距小腿关节的“8暠字形包扎，外用粘膏从足背内侧通过第1、2趾蹼间，绕过足跖内侧到足背“8暠字形，将趾保持在内翻位。术后穿硬底、前开口的矫正鞋，可适当下地活动，直至6周左右骨质愈合。
