（第一节）肩部创伤
一、锁骨骨折
锁骨骨折占全身骨折的6%左右，多见于青壮年及儿童。间接与直接暴力均可引起锁骨骨折，但间接暴力较多，如跌倒时，手掌、肘部或肩部着地，传导暴力冲击锁骨发生骨折，直接暴力亦可从下方或上方作用于锁骨发生骨折。粉碎性骨折的骨折片如向下移位，有压迫或刺伤锁骨下神经和血管的可能；如骨折片向上移位，有穿破皮肤形成开放性骨折的可能。
锁骨骨折以中1/3和中1/3与外1/3连接处为最多见，完全性骨折的近侧骨折端向上后方移位，远侧骨折端向前下方移位，向内侧重叠移位。锁骨外1/3骨折较次之，常为直接暴力引起，远侧骨折端向下前方移位，如喙锁韧带断裂，锁骨近侧端向后上方移位，更增加两骨折端的移位，治疗时必须手术修复此韧带，才能维持骨折端的复位固定治疗。锁骨内1/3骨折甚少，多为直接暴力引起，因胸锁乳突肌及肋锁韧带的作用，骨折端很少移位。
主诉
患者常因直接或间接暴力损伤后上肢活动受限，局部肿胀、疼痛就诊。
分型锁骨骨折临床常用Neer分型和Craig分型。
1.Neer分型锁骨远端骨折，菱形韧带以远的骨折。
栺型：菱形韧带和锥形韧带均完整，并仍附着在骨折近端，骨折稳定。
栻型：喙锁韧带断裂，骨折明显移位。
2.Craig分型锁骨中段骨折。
栺型：很小移位。
栻型：有移位。
栿型：关节内骨折。
桇型：骨骺分离。
桋型：粉碎性骨折。
临床特点
1.主要表现锁骨位于皮下，局部压痛、肿胀明显，骨折移位明显可见畸形。
2.次要表现锁骨下神经(臂丛神经)、血管(锁骨下动脉)损伤症状。
3.误诊分析容易疏忽神经、血管损伤症状，以及遗漏肩锁关节和胸锁关节脱位。
辅助检查1.首要检查(1)体格检查：典型体征可见头偏向伤侧，同时用健侧手托住伤侧前臂及肘部，有时可闻及骨擦音、触及骨擦感。
(2)X线检查可明确骨折情况。
2.次要检查CT断层扫描和三维结构重建可以明确肩部相邻骨骨折情况及各骨折块空间位置。
3.检查注意事项锁骨骨折的检查一定不能漏掉对神经、血管损伤的检查。
治疗要点
1.治疗原则非手术治疗为主，儿童青枝骨折或不全骨折采用外固定，如三角巾、颈腕吊带悬吊或“8暠字绷带固定2~3周即可痊愈，成人锁骨骨折根据具体情况采取非手术或手术治疗。
2.具体治疗方法(1)锁骨中1/3或中外1/3有移位骨折手法复位后“8暠字绷带外固定，注意保护绷带下受压部位，勿压迫血管或神经，可增加棉垫。粉碎骨折复位困难，不要求解剖复位，更不可用暴力，以防损伤周围组织。
(2)无喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3有移位骨折，手法复位后石膏条绕压固定、肩锁吊带固定法或石膏条顶压。
(3)切开复位内固定，锁骨骨折复位要求不高，大多可通过手法复位和外固定愈合，很少发生延迟愈合和骨不连，即使骨折畸形愈合对功能影响也不大。手术指征：开放性骨折；骨折合并血管神经损伤；有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3有移位骨折，虽经复位外固定但骨折移位明显。
可使用克氏针插入骨折远近端内固定，也可用钢板螺丝钉内固定；锁骨远端骨折或有喙锁韧带断裂的锁骨外端骨折，可用克氏针钢丝张力带或锁骨钩钢板内固定。
3.治疗注意事项(1)先行处理合并的血管损伤。
(2)锁骨骨折轻度畸形愈合，对肩关节功能影响较小，也无疼痛或其他症状，不需要特殊治疗或手术治疗，但如有骨折畸形愈合有明显的骨刺形成，或高低不平的骨痂形成，压迫锁骨下血管或神经的明显症状者，可考虑手术凿除骨痂或骨刺。手术显露方法与切开复位内固定相同，切口略长一些，切开并分离骨膜，于骨膜下凿除压迫血管或神经的骨痂或骨刺。
二、肩胛骨骨折
肩胛骨前后均为肌肉包绕，骨折较少见，占全身骨折的0.2%左右，常为多发伤的一部分。
主诉
患者受暴力外伤后，活动受限，局部肿胀、疼痛就诊。
分类
1.肩胛骨体部骨折多无明显骨折移位。
2.肩胛颈及肩胛盂骨折多由间接暴力引起，暴力经肱骨传导冲击肩胛盂或颈部造成骨折。肩胛骨骨折或骨折畸形愈合，前倾角或后倾角超过正常范围，盂肱关节可出现不稳定或脱位。
3.肩峰骨折由于肩峰突出于肩部，多为自上而下的直接暴力打击，或由肱骨突然强烈的杠杆作用，引起肩峰骨折，多为横断面或短斜面骨折。
如肩峰远端骨折，骨折块较小，移位不大。如肩峰基底部骨折，远侧骨折块受上肢重量作用及三角肌的牵拉，向前下移位，影响肩关节的外展活动。
4.肩胛骨喙突骨折肩胛骨喙突骨折极为罕见，单纯骨折更少见，多为肩锁关节脱位或肩关节脱位的合并骨折。
临床特点
1.主要表现症状无特异性，局部疼痛、肿胀，可见畸形、瘀斑，偶可闻及骨擦音。
2.次要表现常为多发伤的一部分，合并肋骨骨折和胸腔脏器损伤可有胸痛、呼吸困难。
3.误诊分析
(1)肩胛骨骨折合并多发损伤多见，尤其胸部损伤，早期常因抢救危重损伤而将肩胛骨骨折漏诊。
(2)肩胛骨周围附着丰富的肌肉，骨折畸形不显着，易误诊为软组织损伤。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：损伤局部有明显肿胀及皮肤的擦伤或挫伤，瘀斑形成，有明显的压痛及肩部运动障碍，肩胛颈和肩胛盂骨折严重移位者可有肩部塌陷，肩峰隆起成方肩畸形。
(2)X 线检查：为首选检查，但由于胸壁的干扰，有时显示不清，需要CT扫描和CT三维结构重建进一步检查。
2.次要检查肩部MRI检查可以对软组织损伤进一步检查。
3.检查注意事项无移位的肩胛骨骨折检查时很容易被忽略，为诊断骨折，摄片除正位片外，尤其要注意X线投照中心呈向后30曘的侧位片和腋窝位片，必要时行CT和三维重建检查。
治疗要点
1.治疗原则功能复位，早期锻炼。
2.具体治疗方法(1)肩胛骨体部骨折：移位不大，不需特殊处理，一般三角巾悬吊伤肢，早日进行功能锻炼；移位明显，手术复位内固定，1~2周内手术，超过3周一般不主张手术。内固定术后2周可进行肩关节锻炼。
(2)肩胛颈及肩胛盂骨折：一般无明显移位或移位不大的肩胛颈骨折，不需手法复位，可三角巾悬吊，尽早功能锻炼；严重移位的，可手法复位，再外展架固定4周，或使伤员卧床牵引，将伤肢外展、外旋70曘，牵引重量2.5~4kg，争取于2~3日内达到骨折端复位，再持续3~4周后，改用三角巾悬吊伤肢，如无效可手术治疗。
(3)肩峰骨折：无移位的骨折或移位不明显的骨折，可用三角巾悬吊上肢即可。如远侧骨折端向下移位者，可用胶布条或石膏条经伤侧肘肩及健侧胸壁交叉固定，方法同锁骨外端骨折。
(4)肩胛骨喙突骨折：一般不做特殊处理。
3.治疗注意事项肩胛骨骨折多联合肩关节周围骨及关节损伤，处理要全面。
三、肱骨近端骨折
肱骨近端骨折包括肱骨大结节骨折、肱骨上端骨骺分离或肱骨解剖颈骨折及肱骨外科颈骨折等，其中以肱骨外科颈骨折为最多。肱骨上端骨折，是老年人群中发病率很高的骨折。
肱骨大结节骨折又可分为无移位的单纯肱骨大结节骨折、合并肩关节前脱位的肱骨大结节骨折、有移位的单纯撕脱骨折、合并肱骨外科颈骨折的大结节骨折；肱骨外科颈骨折也可分为裂隙型骨折、外展型骨折、内收型骨折和肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位。
主诉
患者多有跌倒摔伤史，因伤肢肩部疼痛、活动受限就诊。
分类肱骨近端骨折常采用Neer分类(四部分类)。
（第1部分）：肱骨头关节面，轻度移位骨折。
（第2部分）：包括肱骨大结节及其附着的肌肉和肌腱(冈上肌、冈下肌、小圆肌)。
（第3部分）：包括小结节和其附着的肩胛下肌。
（第4部分）：包括结节下或肱骨外科颈部的肱骨干。
临床特点
1.主要表现肩部外侧疼痛为主，局部肿胀、压痛，活动受限。
2.次要表现可有局部畸形。
3.误诊分析多合并周围骨骨折、脱位和关节损伤，应该进一步检查鉴别。
辅助检查1.首要检查(1)体格检查：肩部压痛，有时可查出骨擦感或可触及移位的骨折块或肱骨头，受伤几日内会出现局部青紫并沿上肢及胸壁向下扩散。合并肱骨头前脱位时可能有肩前部饱满，后部空虚；后脱位时则体征相反。肱骨头后脱位容易漏诊且预后差。
(2)X线检查：可基本明确，CT扫描和CT三维结构重建可进一步明确损伤。
2.次要检查肩部MRI检查可明确软组织损伤情况。
治疗要点
1.治疗原则为复位、固定、早期功能锻炼。
2.肱骨大结节骨折(1)无移位的肱骨大结节骨折不需特殊处理，可用三角巾悬吊伤肢2周即可，合并肩关节前脱位者，肩关节整复后，大结节骨折亦复位者，可按肩关节前脱位治疗。
(2)有移位的肱骨大结节骨折如合并肱骨外科颈骨折，可按肱骨外科颈骨折复位固定处理，如肱骨大结节骨折块向上移位至肱骨头以上，影响肩关节外展功能者，必须进行骨折复位固定治疗，可用石膏条将外展架及伤肢固定4周。
如有移位的肱骨大结节骨折手法复位失败，或大结节骨折被拉至肱骨头的上方时，均应行切开复位内固定治疗。
3.肱骨上端骨骺分离或肱骨解剖颈骨折(1)手法复位外固定：伤肢上臂外展前屈位，伤肢屈肘90曘，沿肱骨纵轴牵引，向后按压远侧骨折端，一般即可复位，行外展架及石膏固定。
(2)切开复位内固定：手法复位失败或肱骨头已脱位者可行切开复位内固定，手术复位操作并不困难，用螺丝钉或克氏针内固定，可以早期活动。
一般仅用三角巾悬吊伤肢，不做特别的外固定。有可能发生肱骨头无菌性坏死。
(3)人工肩关节置换：年龄较大的患者，骨质疏松较严重，并有肱骨头骨折粉碎严重而无法进行有效的固定。采用切开复位内固定也很难达到足够的稳定性来进行早期功能锻炼，不愈合、畸形愈合以及肱骨头缺血坏死等晚期并发症发生率较高。人工肩关节置换术对这类患者是一种有效的治疗方法。人工肩关节置换绝大多数为肱骨头置换，一般不需进行关节盂的置换，只有在合并肩关节退行性变、关节盂磨损或骨折、发育不良等特殊情况下才考虑全肩置换。
4.肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折是非常严重的骨折，易发生粘连，导致肩关节活动受限或僵硬。因此在处理外科颈骨折时，准确的复位、牢靠的固定和尽可能早的功能锻炼至关重要。
(1)无移位的骨折，或轻度移位的骨折，特别老年人的嵌插型骨折，不需复位，只用三角巾悬吊并加强功能锻炼即可；有移位的骨折实行手法复位外固定治疗，特别对于青壮年骨折复位应满意。复位后，一般儿童和青壮年均可用外展架或肩形石膏加压塑形固定，老年患者可改用超肩关节石膏托或蘑菇头放腋下的小夹板外固定，并三角巾悬吊。
(2)骨折移位严重、骨折端不稳定、并有软组织嵌入其间，手法复位外固定治疗失败，或治疗时间较晚不能用手法复位，外固定不可靠，需要时间长的考虑切开复位内固定。
5.治疗注意事项患者的年龄、性别和骨折的类型是影响肱骨上端骨折治疗效果的基本因素，但治疗不当常导致疼痛、肩关节活动受限、患侧上肢无力等功能障碍。影响肱骨上端骨折疗效的是术后肩关节活动功能不满意，其主要原因是由于骨折后的疼痛使肩关节长期固定而未行有效的功能锻炼，关节脱位及严重骨折的出血和软组织损伤造成肩周粘连也是重要原因之一。所以，治疗应重视早期功能锻炼。
四、肩关节脱位
肩关节脱位多发生于年轻人。肩关节脱位分为前脱位和后脱位，前者多见。脱位后肱骨头所在位置不同，又分肩胛盂下脱位、喙突下脱位及锁骨下脱位。前脱位常伴有肱骨大结节骨折，也可伴肩胛盂、外科颈或解剖颈的骨折，可损伤腋神经或臂丛神经，其可形成习惯性脱位；后脱位可见小结节骨折。
主诉
前脱位和后脱位患者都会有肩部疼痛、肿胀、活动受限，但前脱位一般有明确的外伤史，且症状更明显。
分类
根据脱位的方向分为盂下脱位、喙突下脱位及胸内脱位，其中喙突下脱位最常见，而胸内脱位罕见。根据发病的原因和发生的机制不同分为外伤脱位、病理性脱位和复发性脱位。根据脱位持续的时间长短又分为新鲜脱位和陈旧脱位(超过2周)。
临床特点
1.主要表现肩部疼痛、肿胀、活动受限。
2.次要表现如有腋神经或臂丛损伤，则有相应的功能和感觉障碍。
3.误诊分析肩部周围骨骨折，临床查体常较困难，难以引出明确骨折的骨擦音或骨擦感，或脱位的弹性固定，影像学检查可以鉴别。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：
晒前脱位：形成典型的方肩，从腋窝可摸到前脱位的肱骨头；上臂有明显的外展内旋畸形，Dugas征阳性；自肩峰到肱骨头的距离延长；血管神经的损伤情况也要检查。
晒后脱位：肩峰异常突出，后侧隆起，前部平坦，上臂呈内旋内收位，外展明显受限，在肩关节后侧肩胛冈下可摸到肱骨头，肩部前侧空虚。
(2)X线检查：可明确后脱位正位盂肱关系大致正常，但肱骨头内旋，大结节消失，肱骨头与肩胛盂的半月形阴影消失，显示移位；轴位X线片可显示肱骨头后脱位，肱骨头的前内侧变平或凹陷或肩胛冈骨折。
(3)CT 扫描或CT 三维重建：可进一步明确脱位或骨折骨之间位置关系。
2.次要检查肩部MRI可进一步明确软组织损伤的情况。
3.检查注意事项肩部脱位常合并骨折和软组织损伤，选择检查要全面。
治疗要点
1.治疗原则新鲜的肩关节脱位应及早进行手法复位及复位后外固定，损伤严重或时间过长无法手法复位的切开复位，恢复肩关节活动，以无痛为目标。
2.具体治疗方法(1)手牵脚蹬复位法(Hippocrates法)：适用于前脱位。伤员仰卧位，术者立于伤侧，面对伤员，两手握住伤肢腕部，同时将脚跟沿胸壁伸至伤侧腋下，向上蹬住伤侧胸壁。上臂外展，沿上臂纵轴牵引，并向外旋转，足跟蹬腋部和胸壁，可复位。易发生肱骨外科颈骨折，损伤神经血管，所以对伴有肱骨大结节骨折或骨质疏松脱钙者，都不适合此法。
一般认为肩关节脱位3周以上未复位者称为陈旧性脱位，其关节腔及周围形成大量瘢痕粘连，有的还有骨痂组织形成，同时关节周围肌肉韧带挛缩也越严重，复位后也难以维持关节复位后的对位关系。
