２．有月经过多或阴道不规则出血时间长者，血常规检查可出现红细胞计数减少（＜３．５×１０１２／Ｌ）及血红蛋白降低（＜１２０ｇ／Ｌ）。
［诊断要点］
１．不规则阴道出血或月经过多。
２．有膀胱或直肠或输尿管的受压症状。
３．阴道分泌物增多，呈白色或略带血性。
４．妇科检查有上述“体检要点”所述病变发现。
５．盆腔Ｂ超发现宫颈肌瘤，可确诊。
６．有时临床无任何症状，仅在妇女病普查时发现子宫颈肌瘤而诊断。
７．有月经过多者须与子宫体肌瘤相鉴别，子宫体肌瘤常为多发，Ｂ超可资鉴别诊断。
８．宫颈的黏膜下肌瘤须与宫体的黏膜下肌瘤鉴别，宫颈黏膜下肌瘤其蒂位于宫颈管内，而后者则位于宫腔，根部不能扪及。Ｂ超有助于明确诊断。
［病历记录要点］
１．阴道不规则出血或阴道分泌物增多或发现宫颈肌瘤的时间。
２．有无膀胱、直肠或输尿管受压症状情况。
３．记录月经情况。
４．详细记录妇科检查所见。
５．记录盆腔Ｂ超报告。
［门急诊处理］收住院手术治疗。
三、子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变（ｃｅｒｖｉｃａｌｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌｎｅｏｐｌａｓｉａ，ＣＩＮ）是一组与浸润性宫颈癌密切相关的癌前期病变的统称，包括宫颈不典型增生（轻度、中度、重度）和宫颈原位癌。宫颈不典型增生是指宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度的异型细胞所替代。ＣＩＮ分为三级：
Ⅰ级（轻度不典型增生），细胞异型性轻，排列不整齐，但仍保持极性，异型细胞局限在上皮层的下１／３；Ⅱ级（中度不典型增生），细胞异型性明显，排列较紊乱，异型细胞局限在上皮层的下２／３；Ⅲ级（重度不典型增生及原位癌），重度不典型增生的上皮细胞异型性显着，失去极性，异型细胞扩展至上皮的２／３或几乎全层，难以与原位癌区别。
原位癌的上皮异型性细胞累及全层，极性消失，核异型性显着，核分裂相多见。与重度不典型增生的区别在于重度不典型增生上皮表面仍有一定程度的分化，细胞异型性比原位癌略轻。原位癌上皮基底膜完整，无间质浸润，异型细胞可沿宫颈腺腔开口进入移行区的宫颈腺体内，致使腺体原有的柱状细胞为多层异型的鳞状细胞所替代，但腺体基底膜保持完整，称宫颈原位癌累及腺体。
［问诊要点］
１．有无性生活后少量出血，如有，即为接触性阴道出血，是ＣＩＮ患者之典型症状。部分患者可无任何症状。
２．有无白带增多。大多数ＣＩＮ病人无此症状，少数病人表现为白带增多，以白带中带有血丝多见。
３．有无不规则阴道出血。少数患者有此症状。
４．有无人乳头瘤病毒（ＨＰＶ）感染史。
５．有无不洁性生活史。
６．详细询问婚育史及配偶情况。
［体检要点］妇科检查宫颈外观以宫颈糜烂及宫颈息肉为主，易致接触性出血。
［辅助检查］
１．宫颈细胞学检查宫颈刮片脱落细胞学检查是简便易行的筛查方法，但有一定的漏诊率及误诊率，炎症也可导致宫颈鳞状上皮不典型改变，应抗感染治疗３～６个月后重复检查。取材应在宫颈颈外口鳞柱交接处（宫颈糜烂与光滑之交接处），将木质刮板轻轻刮取一周，涂抹于玻片上，置于１０％甲醛或９０％乙醇溶液中，固定后送病理科检查。或将宫颈刷的尖端放入颈管内，两边紧贴颈管外口，顺时针旋转５周以取得足够的细胞，将刷子放入细胞保存液的瓶内上下洗刷１０遍后，送病理科检查。报告从巴氏涂片分级、ＷＨＯ分类法到ＴＢＳ（宫颈／阴道细胞学描述性诊断报告方式）分类法，细胞学检查的准确性逐步提高。ＣＩＮ时巴氏涂片分级为Ⅱ级或Ⅲ级以上。ＴＢＳ报告为ＬＳＩＬ（低度鳞状上皮内病变）及ＨＳＩＬ（高度鳞状上皮内病变）。
２．阴道镜检查阴道镜检查为ＣＩＮ的重要辅助诊断方法之一，能确定子宫颈病变、准确定位，提高活检的准确率。ＣＩＮⅠ级的异常阴道镜图像中，以薄的扁平的醋白上皮居多，边界未必清楚，伴有或无细小而规则的血管，毛细血管间距小，细小的点状血管或镶嵌极少见，无异型血管。值得指出的是，ＣＩＮⅠ级阴道镜下图像与正常化生及亚临床湿疣较难鉴别，需要对可疑病灶进行活组织检查来确诊。
ＣＩＮⅡ级的阴道镜图像中，扁平醋白上皮常见，边界清楚，点状血管或镶嵌的比例增多，血管形态仍较规则，血管间距增加，无异型血管。
ＣＩＮⅢ级的图像中醋白上皮较厚，边界清楚，较粗大的点状血管和（或）镶嵌多见，血管形态不规则，间距增加不等，可见螺旋状或逗点状等异型血管。
３．宫颈和宫颈管活组织病理检查是确诊ＣＩＮ最可靠和必不可少的辅助检查。选取宫颈鳞柱交接部的３、６、９、１２点处共４处组织分别贴上标签送病理检查，或在碘染不着色处或阴道镜观察到的可疑部位处取活组织做病理检查。所取组织既要有上皮组织，又要有间质组织。若细胞学检查异常或可疑而宫颈活检阴性，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。
４．高危型ＨＰＶＤＮＡ检测ＴＢＳ细胞学分类为意义不明的不典型鳞状细胞者，可进行高危型ＨＰＶＤＮＡ检测。用毛刷取宫颈管分泌物及宫颈脱落细胞，置于细胞保存液的小瓶中送检。若高危型ＨＰＶＤＮＡ（１６，１８，３１，３３，３５，３９，４５，５１，５２，５３，５６，５８，５９，６６，６８，７３或８３）阳性，则进行阴道镜检查。若高危型ＨＰＶＤＮＡ阴性，则１２个月后再行宫颈细胞学检查。
［诊断要点］
１．接触性阴道出血和（或）白带增多或无任何症状。
２．妇科检查宫颈外观以宫颈糜烂及宫颈息肉为主。
３．宫颈脱落细胞学检查：巴氏涂片报告为Ⅱ级或Ⅲ级以上；ＴＢＳ报告为ＬＳＩＬ或ＨＳＩＬ。
４．阴道镜下观察到醋白上皮常见或较厚，有点状血管或镶嵌，或可见螺旋或逗点状异型血管，有碘染不着色区等可疑部位。
５．高危型ＨＰＶＤＮＡ检测阳性。
６．宫颈和宫颈管活组织病理检查确诊。
［病历记录要点］
１．记录接触性阴道出血、白带增多或不规则阴道出血的情况。
２．有无ＨＰＶ、ＨＣＭＶ、ＨＳＶⅡ、ＥＢ病毒、衣原体等感染史。
３．有无不洁性生活史、详细的婚育史及配偶情况。
４．妇科检查所见及辅助检查结果。
［门急诊处理］
１．ＣＩＮⅠ级或Ⅱ级者，可进行门诊预约，于月经干净３～４天后行宫颈物理治疗，即宫颈冷冻、激光、微波或电熨术，其中任何一种方法均可（治疗前应做血常规、白带常规）。若合并有ＨＰＶＤＮＡ高危型阳性则预约行阴道镜下宫颈电圈环切术（ＬＥＥＰ）。
２．ＣＩＮⅢ级或Ⅱ级合并其他妇科疾患如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、功血及子宫脱垂等者，收住院行全子宫切除术，年轻者保留卵巢功能。
３．对迫切要求生育的ＣＩＮⅢ级患者，收住院行宫颈锥切术或ＬＥＥＰ，但宜慎重，需向患者及家属反复说明其定期复查的重要性。
四、子宫颈癌子宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤，其发病率为妇科恶性肿瘤之最。近年来，子宫颈癌有发病年龄年轻化及组织病理类型为非鳞癌的成分增加的趋势。子宫颈癌中子宫颈鳞状上皮癌占７０％左右，子宫颈腺癌占２０％左右，腺鳞癌及其他罕见癌占１０％左右。子宫颈复发癌是指宫颈癌经根治性治疗治愈后肿瘤再出现。复发性宫颈癌治疗困难，预后差。子宫颈残端癌是子宫次全切除后所残留的宫颈部分发生的癌变。此病发生率较低（０２％～１．８％）。
［问诊要点］
１．有无接触性阴道出血。早期宫颈癌常有此症状。
２．有无不规则阴道出血及其出血的量多少。不规则阴道出血是宫颈癌的主要症状，尤其是绝经后阴道出血更应引起注意。阴道出血量的多少视病灶大小、侵及间质内血管的情况而定。早期宫颈癌，病灶小者流血量可少，晚期病灶大者可为多量出血，侵及大血管者可引起致命性大出血。
３．有无阴道分泌物增多及有无异味。阴道分泌物增多为宫颈癌的常见症状。最初阴道分泌物可以没有任何气味，随着癌瘤的生长，可继发感染、坏死，此时阴道分泌物量增多，如淘米水样或混杂血液，并带有恶臭味。
４．有无下肢浮肿及疼痛、腰骶部持续性疼痛及坐骨神经痛等。
疼痛为晚期宫颈癌的症状，是癌症侵及宫旁组织、淋巴系统、骨盆壁、压迫周围神经等所致。
５．有无尿频、尿急、血尿、少尿、肾区胀痛等膀胱、输尿管累及的泌尿系统症状。
６．有无大便不畅、里急后重、腹泻、便秘及便血等直肠累及症状。
７．有无疲劳、头昏、乏力、进行性消瘦、发热及全身衰竭等继发贫血及恶液质症状。
８．有无咳嗽、胸痛、痰中带血或咯血或肝区不适或疼痛等宫颈癌肝、肺转移症状。
９．有无ＨＰＶ感染史。
１０．有无不洁性生活史。
１１．详细询问婚育史及配偶是否为高危男子（有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌等）。
１２．如怀疑宫颈复发癌则询问前次宫颈癌治疗的时间及治疗情况。
１３．如怀疑宫颈残端癌则询问子宫次全切除手术的时间、手术指征及术前有无做宫颈刮片检查。
［体检要点］
１．宫颈癌早期妇科检查宫颈局部可无明显病灶，宫颈表现为光滑或轻度糜烂，有接触性出血，往往不易止血。
２．外生型宫颈癌妇科检查时可见宫颈赘生物向外生长，呈息肉状或乳头状突起或呈菜花样，表面不规则，质脆易出血不止。
３．内生型宫颈癌妇科检查时可见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面可光滑或有浅表溃疡。
４．宫颈肿瘤合并感染时，可见肿瘤表面覆盖有灰白色渗出物，触之易出血，分泌物有恶臭。
５．晚期宫颈癌，可见赘生物侵犯宫颈穹隆及阴道壁，有时向宫旁侵犯，检查子宫两侧增厚，结节状，质地与癌组织相似，有时浸润达盆壁，形成冰冻骨盆。
６．注意全身器官有无可疑转移病灶。如肝转移，则肝脏可增大，或肝区有叩痛；肺转移，则可发现胸水及呼吸音的改变；全身浅表淋巴结有无肿大，尤其是锁骨上淋巴结及腹股沟淋巴结有无肿大。
７．宫颈癌放疗后复发则妇科检查可见放疗后已愈的宫颈或阴道又出现充血、糜烂或类似肉芽状增生，或宫颈增大、高低不平，甚至溃疡坏死或盆腔内扪及质硬、固定、无压痛的包块，或宫旁结节样增厚。
８．宫颈癌手术后复发则妇科检查可见阴道残端出现赘生物，色红或淡红，质硬，有接触性出血性或阴道黏膜下增厚僵硬的浸润灶或盆腔内扪及质硬、固定、无压痛的包块。
［辅助检查］
１．宫颈刮片脱落细胞学检查操作方法详见第三章（第二节）。
对早期宫颈癌可起筛查作用，可发现异常细胞，但有假阴性。
２．阴道镜检查早期宫颈浸润癌的阴道镜图像与ＣＩＮⅢ级相仿，且更显异常，“三联图像”较常见，醋白上皮较厚，边界清晰，表面稍隆起或不规则，点状血管和（或）镶嵌粗大而不规则血管扩张、间距增加，可见异型血管如螺旋状、发夹状或逗点状等。
３．高危型ＨＰＶＤＮＡ检测详见第三章（第二节）。
４．宫颈及宫颈管活组织病理检查此是确诊宫颈癌必不可少的辅助检查。选取宫颈鳞柱交接部的３、６、９、１２点共４处组织分别贴上标签送病理检查，或在碘染不着色处或阴道镜观察到的可疑部位、或肿瘤固有荧光检测阳性处或肉眼可疑区取活组织做病理检查。
５．血清肿瘤标志物ＣＡ１２５测定宫颈腺癌患者血清中ＣＡ１２５可＞３５Ｕ／ｍｌ。
６．其他专项检查为确定本病之临床分期，以便制定治疗方案，门诊可预约进行电子计算机断层扫描（ＣＴ）、磁共振成像（ＭＲＩ）、骨扫描、胸部Ｘ线检查、膀胱镜、静脉肾盂造影、直肠镜等检查。必要时住院行宫颈锥切术。
［诊断要点］
１．接触性阴道出血。早期宫颈癌可无任何症状。
２．阴道不规则出血或绝经后阴道出血。
３．阴道分泌物增多或伴有恶臭味。
４．晚期宫颈癌可有疼痛，膀胱、输尿管、直肠等受压症状甚至有恶病质出现。
５．妇科检查发现相关异常（详见本病“体检要点”）。
６．宫颈及颈管活组织检查确诊。
７早期病例可采用上述辅助检查指导宫颈活组织检查提高诊断率。
８怀疑宫颈放疗后或手术后复发，对可疑组织做活检可确诊。
［病历记录要点］
１．记录接触性阴道出血或不规则或绝经后阴道出血的时间。
２．阴道出血的量及时间。
３．阴道分泌物的量、性状及有无异味。
４．膀胱、直肠、输尿管、神经及淋巴管受压以及其他脏器累及所引起的症状。
５．继发贫血及恶液质症状。
６．有无ＨＰＶ感染史，有无不洁性生活史。
７．详细记录婚育史及配偶情况。
８．记录“体检要点”情况及各项“辅助检查”结果。
９．对于宫颈复发癌或宫颈残端癌，则须记录前次治疗的时间、方法及手术情况。
［门急诊处理］收住院治疗。
（胡建铭）
