处理：一旦发现或怀疑子宫穿孔应立即停止手术。探针穿孔者，无腹痛、阴道流血不多，可保守治疗，住院观察数天，每天肌内注射缩宫素１０Ｕ并口服抗生素预防感染；如流产手术尚未完成，可在腹腔镜或Ｂ超监护下吸宫。吸管或卵圆钳穿孔并疑有脏器损伤者，行腹腔镜检查，了解有无损伤、损伤部位及程度，并以予修补。若已将大网膜或肠管牵引至宫腔乃至宫颈、阴道，应立即剖腹探查，严禁经阴道试行还纳。
４．心脑综合征（人工流产综合反应）在人工流产时病人突然出现心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、大汗淋漓、头晕、胸闷，甚至发生抽搐、昏厥。见于精神过度紧张、宫颈狭窄扩张困难者。
处理：暂停手术、吸氧、肌内注射或静脉注射阿托品０．５ｍｇ。需继续手术者，给予精神安慰及宫颈局部麻醉。
５．羊水栓塞是人工流产术极少见的并发症，一般仅见于钳刮术。由于妊娠早期羊水中所含有形成分极少，故临床常表现为一过性呛咳、胸闷、气急及紫绀，病情不似晚期妊娠并发羊水栓塞那般凶险，经过及时处理，绝大部分病人可转危为安。但仍应高度警惕，手术中尽量避免宫颈裂伤、子宫损伤，操作时不要在破膜前使用宫缩剂。
处理：一旦发生羊水栓塞，应立即给予吸氧、静脉注射地塞米松１０～２０ｍｇ及阿托品０．５ｍｇ，收住入院治疗。
６．宫颈裂伤反复钳夹宫颈可造成宫颈的环形撕裂；强行扩张宫颈时可造成宫颈纵行裂伤。宫颈裂伤后主要表现为损伤处出血增多。
处理：出血多而＞２ｃｍ的裂伤须用可吸收线缝扎止血；浅表的裂伤可采用局部压迫的方法。
７．血腹行负压吸引人工流产术时由于宫腔内为正压，而腹腔内为负压，两者之间存在压力差，当宫腔内出血较多时，血液不能迅速吸入吸引管，可导致宫腔内血液经输卵管流入腹腔，引起血腹。血腹容易发生在宫颈管狭窄、宫颈扩张不充分、后位子宫以及使用催产４３３素引起子宫收缩时。发生血腹时病人常感剧烈下腹痛，甚至可伴随心脑综合征的发生，人流术后仍感下腹疼痛，但逐步减轻，Ｂ超提示盆腔有积液。
处理：在排除子宫穿孔后，一般无需特殊治疗，如盆腔内液体较多，应使用抗生素预防感染。
［术后近期并发症及处理］
１．吸宫不全吸宫不全指人工流产术后，仍有部分胚胎或绒毛组织残留在宫腔，也称为人工流产不全，多因操作者技术不熟练或子宫过度屈曲所致。由于宫腔内有组织残留，导致子宫收缩不良，阴道持续性流血或大出血，易继发宫腔感染乃至盆腔感染，引起发热、下腹痛。体格检查可见子宫复旧不良，比正常子宫大而软，宫颈口较松。Ｂ超可见子宫腔内有异常回声，尿妊娠试验阳性。
处理：一经诊断应立即行清宫术，并用抗生素预防感染。
２．感染人工流产术后２周内可发生生殖器官细菌感染，如子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎以及因此而发展为严重的全身感染，如败血症、感染性体休克等，是人工流产比较常见的并发症。多因术前有生殖器炎症未经治疗或治疗不彻底；手术中未能严格执行无菌操作，器械、敷料消毒不严；胚胎组织残留；并发流产出血者以及术后局部卫生不良并过早有性生活者更易发生。
处理：选择广谱抗生素控制感染。有组织残留者应行清宫术，感染严重者应及时收住院。
３．宫腔积血人工流产术后由于子宫收缩差，宫腔内的血液及血凝块不能排出而积聚在宫腔称为宫腔积血，多见于钳刮术后。表现为手术后下腹部疼痛持续不缓解，阴道流血极少，妇科检查见子宫增大、张力较大、压痛明显，Ｂ超子宫腔内有液性暗区。
处理：轻轻按摩子宫，促使子宫收缩；也可肌内注射缩宫素１０～２０Ｕ；经上述处理仍无效时则行吸宫术，清除宫腔内积血，术后使用缩宫素和抗生素。
４．Ａｓｈｅｒｍａｎ综合征因人工流产刮宫过度或操作粗暴损伤宫颈内膜和子宫内膜造成子宫腔或宫颈粘连，表现为人工流产术后月经明显减少甚至闭经，可伴有周期性下腹痛。
处理：尽早分离粘连，如为宫颈粘连，可用子宫探针慢慢分离，并用宫颈扩张器扩张宫颈至７～８号，使宫腔内积血流尽后置引流纱条，４８小时后取出。对合并宫腔粘连者，可用探针分离粘连后放入节育器，防止再粘连。术后使用抗生素预防感染。
［术后远期并发症及处理］
１．继发不孕人工流产术后有正常性生活，未避孕而１年内未妊娠者，可诊断为继发不孕。多与人工流产后并发盆腔炎、子宫内膜损伤、子宫内膜异位症、内分泌紊乱有关。施行人工流产术前应将此并发症告知自愿流产者，尤其是未育妇女，术中严格按操作规程执行，避免盆腔感染、血腹、吸宫过度等并发症，尽可能减少继发不孕。
处理：可行输卵管造影、腹腔镜检查、宫腔镜检查及Ｂ超测排卵等，明确引起不孕的主要环节并做相应的助孕治疗，必要时行体外受精及胚胎移植。
２．慢性盆腔炎多数因人工流产后急性盆腔感染未及时治疗或治疗不彻底所致。表现为长期的腰骶部酸痛，下腹部隐痛、坠胀，肛门坠痛，大便时牵拉痛，并于劳累后及经期加重；白带增多，月经过多，经期延长，时有急性或亚急性发作。妇科检查示附件增厚、压痛，或扪及囊性肿块。
处理：根据病情的轻重给予不同方式的抗炎治疗，急性发作控制后继以中成药如妇科千金片、盆炎净等服用，并辅以物理治疗。
３．子宫内膜异位症人工流产后子宫内膜异位症发病率增加，与经血倒流及子宫内膜损伤有关。表现为进行性加重的痛经、不孕、月经失调、性交痛等。妇科检查子宫常较饱满、后倾固定，骶韧带及子宫直肠窝可扪及大小不等的多个或单个痛性结节。
处理：可采用药物治疗，如口服丹那唑０．４～０．８ｍｇ／日或内美通每次２．５ｍｇ，每周２次，连服６个月；药物治疗无效或病情严重者可手术治疗。
４．对再次妊娠的不良反应人工流产后再次妊娠自然流产率、早产率增高，前置胎盘、胎盘粘连、产后出血等发病率增加，对有多次
人工流产史的孕妇，妊娠期应加强监护，并转至医疗条件好、技术力量强的医院分娩。
节育手术的镇痛方法
节育手术的镇痛主要用于人工流产。为了消除或缓解人工流产负压吸引术时的疼痛与不适并减少人工流产心脑综合征的发生，临床上常采用局部麻醉、宫旁神经阻滞麻醉及全身麻醉的方法。
１．局部麻醉目的是舒张宫颈平滑肌，使宫颈松弛，从而减轻因牵拉及强行扩大宫颈时引起的下腹及腰骶部疼痛、不适。常用的方法有：①地卡因局部麻醉---在扩张宫颈前用棉签蘸取１％的地卡因或其他地卡因制剂置入宫颈管内数分钟后取出，再施行手术；②丁卡因局部麻醉---方法与前同，但所选择的麻醉药物为丁卡因；③宫颈注射地西泮（安定）---用安定１０ｍｇ行宫颈注射，数分钟后手术。
２．宫旁神经阻滞麻醉用０．５％～１％普鲁卡因５ｍｌ以７号针注射于宫颈旁３点及９点处，深度达０．５ｃｍ。普鲁卡因阳性者可选用２％利多卡因宫旁注射。
３．全身麻醉①静脉注射异丙酚或氯胺酮；②肌内注射哌替啶５０ｍｇ；③氧化亚氮（笑气）吸入---笑气是一种镇痛作用较强而麻醉作用较弱的吸入性麻醉剂，味微甜，对呼吸道无刺激，５０％为镇痛浓度，通过面罩吸入后迅速显示镇痛效果，作用消失也快，用于人工流产镇痛安全又可靠。
疑难节育手术
由于生殖道的畸形、位置的异常使节育手术操作困难，常因此而导致并发症的发生，严重危害妇女健康。
１．剖腹产术后子宫粘连变位随着近年来剖宫产率的持续升高，剖腹产后的远期并发症也逐渐增多。术后子宫粘连造成子宫位置的变化，临床上常见的有子宫过度前倾屈曲及后倾屈曲。由于子宫狭部与前腹壁粘连，造成宫颈紧贴阴道前穹隆。因子宫底与腹壁粘连，致使子宫颈极度后倾等，使节育手术难以施行，或者造成漏吸或吸宫不全。
处理要点：①操作者必须冷静、耐心，同时要消除受术者的紧张情绪，以期配合手术，必要时可施行麻醉；②手术者必须确切查清子宫位置，通过手法（利用阴道内手指托住子宫后壁，另一手放在腹壁缓缓压迫子宫前壁，将子宫角度扩大，操作时朝相反方向轻轻牵引宫颈钳使子宫狭部延展）尽可能纠正过度屈曲的子宫位置；③探针进入宫腔要轻、巧、慢，切忌强行穿入；④通过探针找准子宫弯曲方向后，沿子宫轴方向扩张宫颈，比通常情况下扩大１号，以便于操作；⑤吸引前先将吸头放置到宫底，全面吸引宫腔，可避免漏吸或残留。
２．子宫发育畸形有多种类型，如双子宫单宫颈、双子宫双宫颈，鞍状子宫、纵隔子宫、单角子宫等均可增加节育手术的难度，并增加并发症的发生。
处理要点：①手术前仔细检查宫颈及子宫形态、大小，必要时行Ｂ超检查了解子宫有无畸形及胚胎着床的部位；②多个方向探测宫腔深度，比较宫腔深度是否一致，如不一致提示宫腔畸形可能；③吸管进入宫腔后，先不急于操作，而仔细体会宫腔的形态，有无缩窄感，如果感觉宫腔狭长，有可能为纵隔子宫或双子宫；④探测宫腔感觉异常，应在Ｂ超引导下手术，切忌盲目操作；⑤操作过程中吸、刮结合，可减少妊娠产物残留。
３．先天性宫颈发育不良表现为宫颈阴道部短平、细小，行节育手术时扩张宫颈困难。笔者曾处理一个极为特殊的病例---宫颈发育极差，无宫颈阴道部，宫颈外口呈针尖状，用宫颈扩张特器（直径１ｍｍ的探针）探查近１小时无法探入，后改服米非司酮及米索前列醇，待出现宫缩后，再度扩张宫颈成功，并顺利完成吸宫术。对于宫颈发育不良的病例，笔者的经验是：不急于求成，先给予米非司酮及米索前列醇口服，米索前列醇具有良好的扩张、软化宫颈作用，等宫颈松弛后再行手术，更为安全，且病人痛苦小。
４．创伤性子宫由于种种原因在节育手术中造成了子宫的穿孔，致使手术不得不停止，但宫腔内胚胎组织仍然存在，下一步的处理将十分棘手。
处理要点：①详细了解引起子宫损伤的原因，了解损伤的严重程度、有无腹腔内脏器损伤、有无大网膜嵌顿、有无腹腔内活动性出血；②高度怀疑有腹腔脏器损伤或有内出血表现者，收住入院，立即开腹探查并修补子宫；③估计损伤较轻、腹腔无活动性出血者，住院观察并给予抗炎治疗，１周后在Ｂ超引导下行清宫术。
５．疤痕部位妊娠及宫颈妊娠剖腹产术后再次妊娠胚囊着床于手术疤痕部位及宫颈妊娠是两种引起人工流产术中术后子宫出血的重要原因。由于子宫狭部及宫颈血供丰富，流产时可造成极其凶险的子宫出血。乃至危及孕妇生命。
处理要点：①手术前检查宫颈形态，注意宫颈质地、颜色，术前常规行Ｂ超检查了解胚胎所处位置；②一旦明确诊断疤痕部位妊娠或宫颈妊娠，先行髂内动脉前干栓塞或子宫动脉栓塞；亦可同时注射氨甲喋啶；③术前备血，开通静脉通道，在Ｂ超引导下行吸宫术，术中局部使用缩宫素；④术后给予抗生素，预防感染。
６．萎缩子宫取环由于种种原因，妇女在绝经后半年至１年内未及时取出节育环，受子宫肌肉的压迫，节育环严重变形、嵌顿或断裂，同时老年妇女宫颈萎缩、组织弹性下降，可导致取环困难、并发症增加。
处理要点：①术前用倍美力片，０．６２５ｍｇ×７，一次０．６２５ｍｇ，一日１次，口服；②术前行Ｂ超检查，了解子宫的大小、节育环的形态及子宫壁的关系；③取环前逐步扩张宫颈、仔细探查宫腔并探测节育环所在方位，再用取环钩钩取；④如因节育环断裂或嵌顿致钩取失败，可用刮匙准确探及节育环所在位置，用血管钳夹住后取出；⑤如经上述方法取环失败，可在宫腔镜下取出。
（吴静）
