２．记录腹围及宫高较同期妊娠者为小，子宫敏感性较高。
３．详细记录辅助检查结果，重点为Ｂ超羊水量。
［门急诊处理］
１．无明显胎儿畸形者，继续妊娠应定期Ｂ超检查测定羊水量，进行胎心电子监护等了解胎盘功能。过期妊娠并发羊水过少应加强监护，一旦确诊应尽早住院终止妊娠，若胎心异常或羊水污染应行剖宫产术。
２．如合并严重胎儿畸形应住院终止妊娠。
３．增加羊水量：
（１）饮水疗法，多饮水可增加羊水量。
（２）羊水补充法，经腹或经阴道向羊膜腔内注入生理盐水或林格液，输液总量为３００～７００ｍｌ，３～５天后可重复，需在大医院或有条件医院进行。
（第六节）多胎妊娠
一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上的胎儿称为多胎妊娠。
以双胎多见，三胎少见，四胎和四胎以上罕见。多胎妊娠易发生早产、难产，易合并妊娠期高血压疾病、产后出血等，围产儿死亡率明显高于单胎妊娠。
［问诊要点］
１．停经时间、孕周，有无多胎家族史。孕前是否用过促排卵药物，有无早孕反应，子宫大小与妊娠月份是否相符，体重增加是否过多。
２．是否有呼吸困难，下肢及会阴浮肿。
［体检要点］
１．宫高腹围大于同月份的单胎妊娠。
２．妊娠中晚期可触及多个小肢体和两个胎头，或发现胎头较小与子宫大小不成比例。
３．在不同部位可听到两个频率不同的胎心音，胎心率相差１０次
以上，或两个胎心音之间隔着两个无音区。
［辅助检查］
１．Ｂ超检查在妊娠７～８周时即可见到两个或两个以上妊娠囊，１２周以后便可见到两个或多个胎头。孕中晚期可用Ｂ超来识别双胎的类别，双卵双胎有两个胎盘，性别可以不同，约有２０％的双胎为单卵双胎，具有两个羊膜腔，两胎儿间隔膜为两层羊膜，一个大胎盘，性别相同。另一类型为单羊膜囊双胎，这种类型可对胎儿造成伤害，如双胎输血综合征、联体双胎、脐带缠结等。
２．Ｘ线腹部摄片可显示两个胎儿的骨骼，但因Ｘ线对胎儿有害，一般不用。
［诊断要点］
１．家族中有多胎妊娠史，或此次受孕前曾接受促排卵药物治疗。
２．体检发现上述体检要点所述病情。
３．Ｂ超检查证实多胎妊娠。
［病历记录要点］
１．孕产史，末次月经，孕周。是否有双胎家族史，孕前是否服用促排卵药物。早孕反应是否较重。
２．体检发现子宫大小大于停经月份，详细记录体检所见。
３．记录辅助检查结果。
［门急诊处理］
１．加强孕期监护、增加产前检查次数，早期发现并发症（早产、妊娠期高血压疾病、贫血、胎儿畸形、多胎之一胎死宫内等）并及时处理。
２．如有严重并发症应住院治疗。
（第七节）过期妊娠
凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过４２周尚未临产，称过期妊娠。其发生率占妊娠总数的５％～１２％。过期妊娠的围产儿病率和死亡率增高。所以应定期产前检查，适时结束分娩，降低其发生率。
［问诊要点］
１．末次月经、预产期、平时月经周期，确定确切孕周。
２．询问出现早孕反应时间、首次胎动时间，以确定预产期。
［体检要点］检查宫高、腹围与孕周相同，触诊一部分孕妇宫体有羊水过少感。
［辅助检查］
１．早孕根据Ｂ超检查，胎儿坐高换算胎龄；中孕根据双顶径（ＢＰＤ）换算胎龄；过期妊娠胎盘可有钙化，羊水指数可≤５ｃｍ。
２．胎动计数１２小时内少于１０次应视为胎盘功能不足。
３．胎心率监护仪显示胎心率＜１２０次／分或＞１６０次／分提示宫内缺氧。无应激试验无反应或缩宫素激惹试验／宫缩应激试验反复出现晚期减速或严重变异减速提示胎儿缺氧。
４．羊膜镜或直接观察羊水，如有胎粪污染提示胎儿缺氧。
５．胎儿头皮血ｐＨ测定值＜７．２５，提示胎儿缺氧。
［诊断要点］
１．首先应该核实预产期（１）根据孕前基础体温升高的排卵日推算预产期。
（２）夫妇两地分居，应根据性交日期推算。
（３）根据出现早孕反应时间（孕６周出现）加以估计。
（４）若妊娠早期做过妇科检查，按当时子宫大小推算。
（５）用听筒经腹壁听到胎心时，孕周至少已１８～２０周。
（６）根据Ｂ超测定的妊娠囊直径、胎儿双顶径、股骨长和头臀长等推算。
如证实超过预产期达２周尚未临产者可诊断。
２．通过辅助检查可证实有无胎儿缺氧，胎盘功能不足或钙化。
［病历记录要点］
１．末次月经、平时月经周期，推算预产期。
２．早孕反应时间、首次胎动的时间，目前胎动情况是否减少或消失。
３．详细记录产科检查所见。
４．记录辅助检查结果。
［门急诊处理］
１．怀疑为过期妊娠者，应进一步检查Ｂ超、无应激试验／缩宫素激惹试验等。
２．确诊为过期妊娠者应立即住院，及早终止妊娠。
（第八节）胎儿窘迫
胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者，称为胎儿窘迫。胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。
［问诊要点］
１．孕妇是否有导致胎儿缺氧的高危因素，如过期妊娠、妊娠期高血压疾病、重度贫血、前置胎盘、产程延长、宫缩过强等。
２．孕妇是否自觉胎动频繁，继而胎动减少或消失。
３．如就诊时胎膜已破，是否有羊水污染。
［体检要点］
１．测量血压，测量宫高腹围是否与孕周符合。
２．听诊确定胎心率。
３．若胎膜已破，羊水污染可见羊水为黄绿色。
［辅助检查］
１．胎动时无应激试验胎心率加速不明显，基线变异频率＜５次／分，持续２０分钟，提示胎儿窘迫。
２．缩宫素激惹试验或宫缩应激试验出现频繁的晚期减速，或重度变异减速，表示胎儿缺氧严重，存在胎儿窘迫。
３．Ｂ超胎儿生物物理评分，观察胎儿呼吸运动、胎动、肌张力及羊水量，结合ＮＳＴ综合评分，每项２分，６分以下提示胎儿窘迫。
４．羊膜镜检查见羊水浑浊呈浅绿色至棕黄色，有助于胎儿窘迫的诊断。
５．胎儿头皮血ｐＨ测定及血气分析，ｐＨ＜７．２、ＰＯ２＜１０ｍｍＨｇ、ＰＣＯ２＞６０ｍｍＨｇ为酸中毒，可作为胎儿窘迫的诊断依据。
［诊断要点］
１．胎动减少，每日早、中、晚三次自测胎动，每次１小时，乘４为１２小时的胎动数，结果＜１０次，提示胎儿缺氧。胎动停止１２～４８小时为胎儿死亡。
２．胎心变化，正常胎心率为１２０～１６０次／分，若＞１８０次／分或＜１００次／分，为胎儿危险征象。若出现以下情况应诊断为胎儿窘迫：
①出现频繁的晚期减速；②重度变异减速。
３．羊水若为Ⅲ度污染，即提示胎儿窘迫；若羊水轻度污染，胎心经１０分钟监护有异常发现，亦应诊断为胎儿窘迫。
［病历记录要点］
１．记录病人主诉胎动是否减少，孕周是否为过期妊娠，孕期的高危因素。
２．体检是否发现胎心异常，辅助检查如胎心监测，Ｂ超生物物理评分等结果。
３．若羊膜已破，记录羊水颜色。
［门急诊处理］
１．若听诊发现胎心率异常，或胎心率监护出现晚期减速等，应立即给予吸氧，左侧卧位，急送入病房治疗，病史记录后补。
２．若已足月或近足月，短时间内不能经阴道终止妊娠，则可考虑剖宫产娩出胎儿。
（第九节）母婴血型不合
母婴血型不合可以引起新生儿溶血病，是由于母亲的血型抗体通过胎盘引起胎儿、新生儿红细胞破坏的一类疾病。主要有Ｒｈ血型不合、ＡＢＯ血型不合两种。
［问诊要点］
１．母亲血型。若为Ｒｈ阴性，应进一步询问孕次，是否曾接受过输血；若为Ｏ型，应询问丈夫血型，丈夫血型为Ａ或Ｂ型，则有ＡＢＯ溶血可能。
２．既往是否有死胎、流产或早产史。
［辅助检查］
１．血抗体测定Ｒｈ阴性的孕妇应检查丈夫血型，若不合，应测孕妇抗体。第一次测定应在妊娠１６周，可作为抗体的基础水平，以后隔２～４周重复一次，若抗体效价达１∶１６则应做羊水检查。
２．羊水检查重症溶血病羊水呈黄色。羊水胆红素≤８．５５μｍｏｌ／Ｌ，则可视为孕妇健康，考虑等待自然分娩。
３．Ｂ超检查重度胎儿水肿并发腹水时可见腹部有液性暗区。
［诊断要点］
１．母亲Ｏ型，丈夫Ａ或Ｂ型，有可能发生ＡＢＯ溶血；母亲Ｒｈ阴性，丈夫为阳性且为第二胎或母亲有输血史，则有Ｒｈ溶血可能。
２．抗体滴定度进行性上升可考虑本病。
３．羊水胆红素测定＞８．５５μｍｏｌ／Ｌ则有可能已发生溶血。
［病历记录要点］
１．记录是否有流产史、死胎史，Ｒｈ阴性母亲有输血史。
２．记录抗体滴定度的测定结果，或羊水检查的结果。
［门急诊处理］
１．增加产前检查次数，若发现胎儿异常应立即住院治疗。
２．应在预产期前住院。
（第十节）胎位异常
胎位异常是造成难产的常见原因之一，臀先露为最常见的胎位异常，本节主要讲述臀先露。臀先露可能因素包括：胎儿活动范围过大，如羊水过多、经产妇；胎儿活动范围受限，如畸形子宫、双胎；胎头衔接受阻，如骨盆狭窄、前置胎盘等。
［问诊要点］
１．孕妇是否感觉肋下有圆而硬的胎头。
２．是否为经产妇，是否为双胎，是否有产道异常或畸形，是否有孕期高危因素。
［体检要点］
１．腹部检查胎体纵轴是否与母体纵轴一致，宫底是否触及圆而硬的胎头，胎心听诊最响亮处在脐旁或脐上。
２．肛门检查触及软而不规则的臀部或胎足。
［辅助检查］Ｂ超检查能确定臀先露的类型、胎儿大小等。
［诊断要点］
１．孕妇自觉肋下有圆而硬的胎头。
２．体检触及宫底部有圆而硬的胎头，听诊胎心位置在脐旁或脐上。
３．Ｂ超可确定臀先露的类型及胎儿大小。
［病历记录要点］
１．孕次、孕周。
２．记录体检触及宫底部有圆而硬的胎头，听诊胎心位置在脐旁或脐上。
３．Ｂ超结果记录，确定臀先露的类型。
［门急诊处理］
１．若孕周＜３０周，不予处理，可自行转为头位。
２．超过３０周仍为臀位应予矫正。
（１）胸膝卧位促进胎位矫正，做操前应排空膀胱解松裤带，每天２次，每次１５分钟。１周后复查，此方法最常用。
（２）也可用激光照射两侧至阴穴或艾条灸两侧至阴穴，每天１次，每次１５～２０分钟，５次为一疗程。
（３）外转胎头术，因有可能导致胎盘早剥等，故应慎用。
３．孕足月应在预产期提前住院待产。
（第十一节）巨大胎儿
巨大胎儿诊断标准为新生儿出生体重≥４０００ｇ。常见原因有糖代谢异常、孕妇体重过大、孕龄过长、遗传因素等。
［问诊要点］
１．孕妇是否有糖尿病史、巨大儿分娩史。
２．孕妇体重是否增加迅速。
３．孕期是否营养过剩、肥胖或羊水过多。
［体检要点］
１．腹部明显膨隆。
２．宫高腹围较大，宫高大于相同孕周的第９０百分位，先露高浮。
［辅助检查］Ｂ超检查可见双顶径（ＢＰＤ）＞１０ｃｍ，胎儿腹围＞３３ｃｍ及股骨长≥８．０ｃｍ可有助于判定巨大胎儿。
［诊断要点］
１．孕妇有巨大儿分娩史或糖尿病史，孕期体重明显增加。
２．腹部明显膨隆，宫高腹围较大，先露高浮。
３．Ｂ超证实双顶径（ＢＰＤ）＞１０ｃｍ，胎儿腹围＞３３ｃｍ及股骨长≥８．０ｃｍ可有助于判定巨大胎儿。
４．确诊须待分娩后新生儿出生体重测量≥４０００ｇ。
［病历记录要点］
１．记录孕妇是否有巨大儿分娩史或糖尿病史，是否孕期体重明显增加。
２．记录腹部明显膨隆，宫高腹围较大，先露高浮。
３．记录Ｂ超检查ＢＰＤ、腹围、股骨长等结果。
［门急诊处理］
１．如有糖尿病史须内分泌科治疗，孕３６周前住院。
２．估计非糖尿病孕妇胎儿体重＞４５００ｇ，糖尿病孕妇胎儿体重＞４０００ｇ，为防母儿产时损伤，则应住院剖宫产分娩。
（奚玲）
