２妊娠期或产褥期突然出现持续性、位置恒定的剧烈下腹痛，伴恶心、呕吐、发热。
３子宫肌瘤迅速增大，可合并流产、早产症状，以及产褥期子宫复旧不良。
４体温升高，腹部拒按，压痛、反跳痛明显，子宫迅速增大变软，大于妊娠月份，可扪及肌瘤。
５白细胞计数＞１０×１０９／Ｌ，血沉加快。
６腹部Ｂ超提示肿块为实性，位于子宫，并有包膜。
７根据上述表现可做出诊断，但尚需与妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转、妊娠合并阑尾炎、流产等鉴别。
［病历记录要点］
１妊娠月份，腹痛的部位、时间、性质及伴随症状。
２有无子宫肌瘤史，不孕症史及流产、早产史。
３详细记录全身检查、腹部检查、阴道检查的有诊断及鉴别诊断意义的体征。
４辅助检查的阳性结果。
［门急诊处理］妊娠合并子宫肌瘤红色变性一般采用保守治疗，具体治疗方法如下。
１卧床休息。
２明确诊断后疼痛明显者，处方：
（１）哌替啶（杜冷丁）１００ｍｇ×１，用法：一次７５～１００ｍｇ，肌内注射立即（２）对乙酰氨基酚片２５０ｍｇ×１０，用法：一次２５０ｍｇ，口服，一天３次
或，凯扶兰片２５ｍｇ×１０，用法：一次２５ｍｇ，口服，一天３次
３妊娠早期有宫缩者，解痉、安胎、抑制宫缩。处方：
黄体酮２０ｍｇ×５，用法：一次２０ｍｇ，肌内注射，一天１次
或，口服地屈孕酮片１０ｍｇ，一天２次直至症状消失。
４妊娠中晚期有宫缩者，处方：
（１）５％葡萄糖液５００ｍｌ加入２５％硫酸镁４０ｍｌ，用法：静脉滴注，一天１次，连用３天或，舒喘灵片２．４ｍｇ×１０，用法：一次２．４ｍｇ，口服，一天３次
（２）５％葡萄糖注射液５００ｍｌ加入山莨菪碱（６５４２）２０ｍｇ，用法：静脉滴注，一天１次
５预防性使用抗生素，选择对胎儿影响小或无不良影响的药物，处方：
５％葡萄注射液５００ｍｌ加入青霉素８００万Ｕ，静脉滴注，一天１次，（青霉素皮试须阴性）连用３天或，５％葡萄注射液５００ｍｌ加入头孢拉定６．０ｇ，静脉滴注，一天１次，连用３天６保守治疗无效，收住院手术治疗。
（第五节）妊娠合并急性阑尾炎
妊娠合并急性阑尾炎是妊娠期较为常见的外科合并症，可发生在妊娠的任何阶段，发病率约为０．１％～０．２％。妊娠期子宫增大，常使阑尾位置发生改变，在妊娠３个月时阑尾位于髂嵴下二横指，妊娠５个月末平髂嵴水平，妊娠６个月以上可达脐平或髂嵴上二横指，孕足月时可达胆囊区，产后１０天恢复到正常位置。由于受增大子宫的影响，导致妊娠合并阑尾炎的临床表现及体征都不典型，容易误诊。
［问诊要点］
１问明停经月份很重要，阑尾位置随妊娠月份的增加而上升。
２腹痛的时间，腹痛开始的部位、腹痛的性质、程度、持续的时间，起病的缓急。
３有无消化道症状，有无发热、畏寒，有无阴道流血。
４以往有无慢性阑尾炎病史或卵巢囊肿史。
［体检要点］
１常有中、重度发热，体温在３８℃以上。
２重点检查腹部，测量子宫高度，腹部压痛的部位、范围、有无肌卫及反跳痛，右下腹压痛点与子宫的关系，可采用Ｂｒｙａｎ试验（嘱病人右侧卧，妊娠子宫移到右侧而引起疼痛，提示疼痛并非子宫疾病所致）和Ａｌｄｅｘ试验（检查者将手指放在最明显的压痛点上，嘱病人左侧卧，使子宫倾向左侧，如压痛减轻或消失，说明疼痛来自子宫；如压痛更明显，提示疼痛来自子宫以外病变），如试验阳性有利于阑尾炎的诊断。
３阴道检查一般无阴道出血。
［辅助检查］
１绝大部分病人血象升高，但妊娠期白细胞可呈生理性增加，因此白细胞升高无助于妊娠期阑尾炎的诊断，然而分类计数中性粒细胞超过８０％者，有临床意义。白细胞持续低于１０×１０９／Ｌ，可以排除急性阑尾炎。
２Ｂ超横切面阑尾呈同心圆似的靶样图像，直径≥７ｍｍ是阑尾炎的超声诊断标准。
［诊断要点］
１妊娠合并阑尾炎可发生在妊娠的任何阶段，部分病人有慢性阑尾炎病史。
２转移性腹痛为妊娠合并阑尾炎的特点。早期妊娠合并阑尾炎症状与非妊娠期相似，主要表现为转移性右下腹痛，开始时为上腹部或脐周的阵发性隐痛或钝痛，不剧烈，有时病人难以辨别准确部位，随疾病发展腹痛部位转移并固定于右下腹阑尾部位，呈持续性疼痛伴恶心、呕吐及发热。
３腹部检查右下腹压痛、反跳痛及肌卫。妊娠中、晚期并发阑尾炎临床症状和体征往往不典型，但仍具有转移性腹痛的特点。腹痛的部位及压痛点常不在右下腹而随阑尾位置的改变相应上移到右上腹及后腰部，腹膜刺激征不明显。诊断的有力证据是熟悉妊娠期阑尾的位置并在此处寻找到压痛点。
４血常规检查，白细胞总数升高，中性粒细胞超过８０％。腹部Ｂ超盆腔可有少量积液，阑尾明显增粗。
５排除下列疾病：
（１）妊娠合并卵巢囊肿扭转此病往往孕前或早孕期就有囊肿史，常于妊娠中期或产后突然改变体位后发生一侧下腹痛，Ｂ超提示附件部位肿块。
（２）妊娠合并胆囊炎此病常于高脂饮食后发病，疼痛为绞痛性质大多合并胆石症，腹部Ｂ超可确诊。
（３）妊娠合并急性肾盂肾炎此病起病急，疼痛始于腰胁部，沿输尿管向膀胱区放射，有寒战、高热，伴尿频、尿急、尿痛，肾区叩击痛阳性，尿常规检查有大量脓细胞。
［病历记录要点］
１记录妊娠周数、转移性右下腹痛的时间。
２记录腹痛发生的起始部位，起病相对较缓的特点，腹痛性质常为持续性钝痛、阵发性加剧，随疾病的进展而出现的发热、畏寒，恶心、呕吐、腹泻等症状。
３记录病人的体检情况及辅助检查结果。
［门急诊处理］一经初步诊断为妊娠合并阑尾炎，必须尽早收住院，以免贻误治疗。
（第六节）妊娠合并急性胆囊炎、胆石症
妊娠合并急性胆囊炎、胆石症发病率为０．０５％～０．３％。妊娠是胆囊炎、胆石症的诱因，孕妇在早期胆囊的排空率即有轻度下降，妊娠１４周后胆囊空腹容积增加到１５～３０ｍｌ，残余容积也明显增加，胆囊排空率明显下降。
［问诊要点］
１妊娠的月份，腹痛发生的时间、部位，腹痛的性质、程度以及有无放射痛。
２有无伴随症状，如恶心呕吐，呕吐物的性状，有无胆汁。
３起病的诱因，起病前有无进食多量油腻食物；起病的缓急，是否于饱餐后突然发作。
４妊娠前有无胆囊炎、胆石症病史，以往的发作情况。
［体检要点］
１体温升高，血压、脉搏常无明显变化；病人呈痛苦面容。
２腹部检查见右上腹压痛明显，可有肌卫。墨菲（Ｍｕｒｐｈｙ）征阳性---将拇指放在病人腹直肌外缘与肋弓交界处（胆囊点），用中度压力压迫腹壁，当嘱病人深吸气时因炎症胆囊下降触及压迫而疼痛、患者突然屏气。或于Ｒｏｂｓｅｎ点（脐至右乳头连线的中１／３和下１／３交界处）有压痛。
３产科检查，子宫软，无压痛，胎心正常。
［辅助检查］
１血常规检查见白细胞计数升高伴核左移。肝功能检查胆红素升高，丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）和天冬门氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）
轻度升高。
２腹部Ｂ超能清楚观察到胆囊大小、胆囊壁厚度、胆囊及胆管内结石数量及大小，肝内外胆管及胰腺、胰周积液等。其诊断准确率几乎达１００％。
［诊断要点］
１妊娠合并胆囊炎、胆石症多见于妊娠中、晚期及产后，多有反复发作史。
２病人在饱餐或脂餐后或胆结石阻塞于胆管时发病，常于夜间突然出现右上腹痛，单纯胆囊炎常为持续性胀痛，合并胆石症者上腹部疼痛剧烈，为阵发性绞痛，并逐渐加剧，疼痛向右肩或后背放射，伴恶心、呕吐、发热。
３病人体温升高，继发化脓性胆管炎者血压下降。病人坐卧不安，面色苍白，皮肤有黄染。
４有前述体格检查及辅助检查所述异常。
５排除以下疾病：
（１）妊娠合并急性胰腺炎为上腹部持续性刀割样疼痛，向左肩或呈带状放射。测血、尿淀粉酶升高。
（２）胃、十二指肠溃疡穿孔妊娠期少见，多有溃疡病史，发病常与饮食不当有关，为剧烈的、阵发性或持续性上腹痛，腹部体检有明显的腹膜刺激征，Ｘ线检查有膈下游离气体。
（３）肾结石疼痛位于腰部并向会阴部放射，常有血尿，Ｂ超检查显示肾脏结石。
［病史记录要点］
１记录孕龄，右上腹痛发生的时间。
２腹痛的诱因（如高脂饮食或饱餐），右上腹痛为持续性绞痛，阵发性加剧的特点，腹痛向右肩部及后背部放射的特点，以及紧随腹痛出现的恶心、呕吐、发热、黄疸等症状的特点。
３有无胆囊炎、胆石症病史及类似发作史。
４记录体检的情况及辅助检查结果。
［门急诊处理］
１控制饮食：发作时禁食、禁饮，必要时胃肠减压；缓解期给予低脂、高糖、高蛋白流质，补充维生素。
２纠正水电解质紊乱，给予静脉补液，禁食者每天补液量为２５００～３０００ｍｌ，补充钾离子２～３ｇ。
３解痉止痛，必要时用哌替啶（杜冷丁）一次５０～１００ｍｇ，立即肌内注射。缓解期给予利胆药物。
４抗菌消炎，处方：
５％葡萄糖氯化钠溶液５００ｍｌ加入羟氨苄青霉素３ｇ，用法：一日２次，静脉滴注或，生理盐水２５０ｍｌ加入头孢拉定（先锋Ⅵ）３ｇ，用法：一日２次，静脉滴注，连用１周５并发急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎及经保守治疗无效者，尽早收住院治疗。
（第七节）妊娠合并急性胰腺炎
妊娠合并急性胰腺炎是一个严重并发症，可发生于妊娠任何时期，以妊娠晚期最多见，分为急性水肿型及出血坏死型。其发生与胆石症和家族性高脂血症有关。
［问诊要点］
１妊娠月份，腹痛的部位、性质，有无放射痛，向何处放射。
２是否伴恶心、呕吐，发热或黄疸。
３发病前有无暴饮暴食。
４以往有无胆囊炎、胆石症史。有无家族性高脂血症。
［体检要点］
１血压可下降，严重者呈休克血压，体温升高，多数伴黄疸。
２左上腹膨隆，有明显压痛，反跳痛和肌紧张，肠鸣音减弱或消失。
３妊娠子宫可有宫缩。
４移动性浊音可阳性，腹腔穿刺抽出血性液体或啤酒样液体。
［辅助检查］
１９０％以上的患者血清淀粉酶升高，一般于起病后２４小时达高峰，４８～７２小时开始下降，持续３～５天。胰腺严重破坏时，淀粉酶非但不上升反而下降。尿淀粉酶超过２５０Ｕ／Ｌ时有临床意义。
２９０％的病人脂肪酶升高（正常值为０．１～１．０ｋＵ／Ｌ），但因出现晚，对早期诊断帮助不大。
３Ｂ超与ＣＴ检查见胰腺弥漫性或局限性肿大，实质结构不均，胰管扩张。
４ＣＴ增强检查见胰腺肿大，有明显的密度减低区，以体尾为多，周围有不同程度浸润，最多为小网膜区、肠系膜血管根部及左肾周围。
５白细胞增高，中性粒细胞增多。
６血气分析示低氧血症，代谢性酸中毒，低血钙（＜２ｍｍｏｌ／Ｌ），高血糖（＞１３．９ｍｍｏｌ／Ｌ）。
［诊断要点］
１患者常有胆石症史或有家族性高脂血症。病人常于暴饮暴食后急骤发病。
２疼痛部位先从上腹中部或偏左开始，后扩散至整个左上腹及中上腹。
３疼痛呈持续性，为剧烈的刀割样疼痛或刺痛，阵发性加重，并放射至左肩部或腰部。
４半数病人伴有恶心、呕吐，呕吐剧烈者可吐出胆汁，并且呕吐后仍不能使腹痛减轻，严重病人可因伴发肠麻痹而发生持续性呕吐。
发热或黄疸，并发感染者出现高热寒颤。严重者出现低血压、休克或猝死。
５腹部体检有左上腹膨隆，有明显压痛、反跳痛及肌紧张；肠鸣音减弱或消失。
６辅助检查血清淀粉升高，Ｓｏｍｏｇｇｉ法测定值＞５００Ｕ／Ｌ（正常值４０～１８０Ｕ／Ｌ）即可确诊。
７排除以下疾病：
（１）急性胆绞痛有胆道结石史，疼痛位于右上腹，腹部Ｂ超显示胆道结石。
（２）上消化道穿孔有溃疡病病史，腹痛且伴急性贫血，Ｘ线透视可见膈下游离气体，腹腔穿刺可抽到混有食物残渣的液体。
［病历记录要点］
１记录孕龄，腹痛的时间、部位、性质、程度，放射痛的范围。
２腹痛的诱因、伴随症状，腹痛缓解或加重的因素。
３记录体检获得的全身及局部体征，包括腹腔穿刺液的性状等重要诊断依据。
４辅助检查的结果，尤其是血、尿淀粉酶数据。
［门急诊处理］妊娠合并急性胰腺炎死亡率高，一经诊断尽快开通静脉通路，同时收住院治疗。
（吴静）
