（第一节）陈旧性会阴Ⅲ度裂伤
由于分娩时胎头娩出使会阴部发生裂伤，或因产钳手术不当等损伤会阴体、阴道壁并累及肛门括约肌或直肠下段之肠壁，当时未及时修补或缝合后因感染而未愈合遗留成伤痕，为陈旧性会阴Ⅲ度裂伤。
［问诊要点］
１．仔细询问分娩史，是否有难产史、手术助产史，在医院分娩还是在家分娩。
２．分娩后大便失禁现象开始时间，是否逐渐加重。
３．既往是否曾因之而行手术，手术经过，手术后恢复经过。
［体检要点］
１．以手指伸入肛门有环状括约肌断裂感觉，嘱患者收缩肛门时手指缺乏紧缩之感觉。
２．在阴道口下端之两侧可以看到括约肌断端之凹陷疤痕，若直肠壁撕裂，可见粉红色肠黏膜外翻在裂痕之顶端，并与阴道相通。
［辅助检查］常不需做辅助检查。
［诊断要点］根据既往有难产史，会阴体、阴道壁及肛门括约肌损伤史，分娩后大便失禁及有不自主的排气，体检发现肛门括约肌断裂、直肠壁黏膜外翻即可做出诊断。
［病历记录要点］记录陈旧性会阴Ⅲ度裂伤发生的时间及经过，既往治疗史及目前体检情况。
［门急诊处理］收住院做会阴修补手术。
（第二节）阴道壁膨出
阴道壁膨出包括阴道前壁膨出及阴道后壁膨出，以前者（又称膀胱膨出和尿道脱出）多见；后者又称直肠膨出，两者亦可同时发生，但膨出程度可不一致，且常合并子宫脱垂。
［问诊要点］
１．生育史，孕产次，分娩过程是否有困难，产后是否过早参加体力劳动，是否从事重体力劳动，有无慢性咳嗽。过度使用腹压会引起阴道壁膨出。
２．是否感觉阴道内有物突出，休息时块物缩小、劳动时块物增大，伴有解尿困难或尿失禁，有大便不畅或排便困难。因阴道壁膨出，有腰酸下坠感、会阴部有物突出感。
［体检要点］
１．妇检可发现阴道前壁松弛，有圆形膨隆突起，用力向下屏气时可突出于阴道口外。
２．阴道后壁膨出于阴道口可见质软之阴道后壁膨隆突起，屏气时更甚。肛检时可感到直肠前壁松弛，并由阴道后壁处向阴道口外突出。
［辅助检查］
１．伴有尿道膨出者，消毒后插入金属导尿管，可在阴道前壁部分触到金属导尿管。
２．尿道膀胱造影（用金属珠链从尿道口插入膀胱）往往显示尿道膀胱角消失，膀胱三角区漏斗形态改变等现象。
［诊断要点］
１．有多产史，或有产后过早参加体力劳动及慢性咳嗽等史。
２．患者有肿物从阴道突出的感觉，卧床休息或排尿后肿物缩小或消失，劳累后加重，排尿排便困难，有时需用手把膨出的膀胱回推才能顺利排尿。
３．妇科检查可发现阴道前壁和（或）后壁膨出。根据膨出的程度可分为轻、中、重度：轻度，阴道前壁或后壁膨出已达处女膜缘；中度，部分阴道前壁或后壁已膨出阴道外；重度，阴道前壁或后壁全部膨出于阴道外。
４．排除以下疾病：
（１）阴道壁肿瘤可用金属导尿管插入尿道，在膨出的肿物内触及导尿管为前壁膨出。
（２）子宫直肠疝直肠膨出多位于阴道后壁的下段，接近后联合的上方。子宫直肠疝来自后穹隆。但有时两者可并存，检查时可见阴道后壁自内而外有两个球形膨出。
［病历记录要点］记录生育史、分娩经过、妇科检查情况和辅助检查结果。
［门急诊处理］
１．轻者不需特殊治疗，应注意营养，经常做肛提肌锻炼，避免负荷过重劳动和站立过久，避免膀胱过度充盈。
２．重度及有症状者，住院行阴道前后壁修补术。
（第三节）子宫脱垂
子宫从正常位置沿阴道向下移位，子宫颈外口下降达坐骨棘水平以下者称为子宫脱垂。常伴发阴道前后壁膨出。子宫脱垂是由于分娩时软产道过度伸展，盆底组织损伤，如肛提肌及会阴体撕裂未及时修补，生育过多使盆底肌肉、筋膜及子宫旁主韧带高度伸展及撕裂所致。年老体弱者全身肌肉张力减低，可使盆底组织松弛，加之经常有种种增加腹压的原因，如长期蹲式劳动、便秘或长期咳嗽等，也可导致子宫脱垂。
［问诊要点］
１．分娩次数，分娩经过，是否手术助产，家庭接生还是医院接生，产后恢复过程。
２．是否从事重体力劳动，有否慢性咳嗽。
３．是否自觉会阴部有物突出，并随着年龄增长而加重，咳嗽和用腹压后加重，卧床休息后症状减轻。
４．是否自觉阴道坠胀感及腰骶部疼痛不适，有无排尿障碍、尿频尿急、压力性尿失禁等泌尿系统症状，伴发膀胱及尿道脱出常有此症；有无大便困难症状，合并直肠膨出者常有此症。
［体检要点］
１．妇科检查时采用截石位，必要时也可采取蹲位，运用腹压检查。可见脱出之子宫颈，子宫颈常肥大和糜烂，子宫脱垂多伴有宫颈延长。
２．根据子宫下垂的程度不同，临床上可分三度：Ⅰ度，宫颈距离处女膜缘少于４ｃｍ，但未脱出处女膜环以外；Ⅱ度，宫颈下降至处女膜环以外，甚至部分子宫体也突出处女膜环以外；Ⅲ度，子宫完全脱出处女膜环以外，常合并阴道前后壁膨出。
［辅助检查］常不需做辅助检查。
［诊断要点］
１．有多次分娩史或难产史，从事重体力劳动，有慢性咳嗽或便秘史。
２．自觉阴道坠胀感及腰骶部疼痛不适，有块物向阴部脱出，站立及劳动时更剧，轻者脱出后可自行回复，重者不能自行回复，行走亦感困难。有排尿困难、便秘等。
３．妇科检查发现子宫下垂。
４．排除以下疾病：
（１）单纯子宫颈延长触诊阴道段宫颈较长，屏气时也无宫颈下降，双合诊时子宫体在盆腔内可与之鉴别。
（２）黏膜下蒂性肌瘤肌瘤可自宫颈口下降于阴道内，但子宫颈位置正常。
（３）阴道壁肿瘤肿瘤的边缘分界清楚、紧张而有囊性感，肿瘤在阴道壁内，不能移动，宫颈和宫体可触及。
（４）慢性子宫内翻阴道检查时可触及翻出的子宫体，穹隆部有环形的陷凹，盆腔内不能触及宫体，有时可在翻出的子宫内壁上找到输卵管的开口。
（５）肠疝肠疝为子宫直肠窝脱出的肠管进入阴道直肠间隙，多发生于多产妇和绝经后妇女，多伴有子宫脱垂。用单叶拉钩暴露阴道时，嘱病人屏气，可见肠疝变大，壁薄的肠疝可视及肠蠕动，经仔细检查可将肠疝管送回盆腔。用钡餐侧面检查可暴露出疝入的肠管。
［病历记录要点］记录子宫脱垂的原因，患者自觉症状和妇科检查情况。
［门急诊处理］
１．手术治疗全身情况允许、愿意手术者可经阴道行孟氏手术或子宫切除术。
２．因年老体弱或有其他疾病不能耐受手术或不愿手术或无条件手术、子宫脱垂不超过Ⅱ度者，可采用子宫托等非手术疗法（盆腔内有肿瘤或子宫有癌变者为放托的禁忌证）。
（第四节）压力性尿失禁
压力性尿失禁（ｓｔｒｅｓｓｕｒｉｎａｒｙｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ，ＳＵＩ）指患者腹压突然增加（咳嗽、喷嚏、提举重物）时，尿液不自主地由尿道口流出。与妊娠、分娩时盆底肌肉组织松弛或各种产伤造成膀胱颈、尿道肌肉、尿生殖膈及会阴的损伤，绝经后妇女骨盆、阴道、会阴组织的萎缩及松弛，外伤或盆腔内手术对括约肌等的损伤，盆腔内肿瘤压迫、肥胖、长期腹压升高的疾病，精神、神经因素及不良习惯等有关。
［问诊要点］
１．是否已绝经，尿失禁症状是否随着年龄的增长而加重。
２．分娩经过和手术助产是否造成膀胱颈、尿道肌肉、尿生殖膈及会阴的损伤，产后恢复情况，出现症状是否与分娩有关。
３．症状与腹压的关系，是否逐渐加重。
４．既往有无盆腔、阴道及会阴手术史，手术情况。
５．有无盆腔肿瘤史或有长期腹压升高的疾病，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等，使腹压增加而导致尿失禁。
６．尿失禁是否与全身情况有关，如营养不良、体质虚弱等导致尿道膀胱颈部肌肉及筋膜萎缩，盆底阴道肌肉松弛变弱而尿失禁。
［体检要点］
１．在膀胱充盈的情况下，嘱患者咳嗽，看有无尿液从尿道口溢出，如有，则用中、食指压迫尿道两侧，再嘱患者咳嗽，若不再溢尿则表示存在压力性尿失禁。
２．患者仰卧位，双腿屈曲外展，检查者用手压腹壁使腹压增加看有无尿液溢出，如有而患者无排尿感，当腹压解除后，溢尿即停止，为压力性尿失禁。
［辅助检查］
１．膀胱尿道造影进行膀胱尿道造影应取正侧位，患者直立并用力增加腹压。压力性尿失禁可有下列变化。
（１）尿道角的改变，Ⅰ型为尿道后角消失，尿道倾斜度正常；Ⅱ型为尿道后角消失并伴尿道倾斜度＞４５度。
（２）膀胱尿道位置的改变。正常者在静止时膀胱颈位于耻骨联合中下１／３交接处，用力时向下移动０．５～１．５ｃｍ，同时膀胱颈不在膀胱最下缘。压力性尿失禁在用力时下移范围大于正常范围，且膀胱颈位置低于膀胱任何部位。
（３）膀胱颈形态的改变。压力性尿失禁者用力时膀胱颈开放如锥状。
２．棉签试验用来测定尿道膀胱后角大小及尿道下垂的程度：
患者取截石位，消毒尿道外口周围后，用蘸有利多卡因的棉签一根，轻轻放入患者尿道内，深约４ｃｍ。此时棉签与水平线的角度为－５～＋１０度。让患者向下屏气以增加腹压，观察露于尿道外口的棉签游离端，有下列三种情况出现：
（１）如尿道无解剖上的缺陷，棉签将维持原水平。
（２）如尿道膀胱后角已消失，但后尿道尚未向下移动，则棉签的游离端仍维持在原来水平或稍向上移动，但不超过１０度。
（３）如尿道支持组织已严重损伤，后尿道下垂明显，则棉签的游离端明显上升，可与水平线形成４５度以上的角度。
３．超声波检查阴道超声诊断压力性尿失禁的标准为：①休息状态的膀胱角≥９５度；②膀胱颈至耻骨弓的距离≤２．３ｃｍ；③膀胱颈的活动度≥２０度。以上标准有其中２项即可诊断为压力性尿失禁。
［诊断要点］
１．年老体弱，有多产或难产史，或有尿道、阴道手术史。
２．腹压突然增加（咳嗽、喷嚏、提举重物）时，尿液不自主地由尿道口流出。轻度：尿失禁仅在咳嗽及打喷嚏时发生；中度：尿失禁发生在日常活动如走路及从椅子上站起来；重度：在站立位即有尿失禁。
３．辅助检查表现如上述。
４．排除以下疾病：
（１）紧迫性尿失禁是尿道黏膜受刺激发生尿意急迫而使尿液不断流出，多数由炎症引起，故常伴有尿道刺激症状。
（２）溢出性尿失禁由于脊髓病变和机械梗阻导致尿失禁，膀胱充盈过度使尿液不断地从尿道口溢出，病人无排尿感。
（３）真性尿失禁后者由于尿道括约肌松弛，尿液常不自主地由尿道口流出。
（４）尿瘘、膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘、先天性输尿管异位通过仔细地体检、膀胱镜、尿道膀胱造影可鉴别。
［病历记录要点］
１．症状发生和发展过程，既往的妊娠、分娩及产伤史，既往的尿道、阴道手术史，记录年龄和有无先天发育不良。
２．妇科检查和辅助检查结果。
［门急诊处理］
１．保守治疗：缩肛运动锻炼提肛肌，每日３次，每次１５～３０分钟，持续４～６周；针刺和中药治疗。
２．手术治疗：非手术治疗无效或尿失禁严重者可收住院手术治疗。
（第五节）尿瘘
尿瘘是指生殖器官与泌尿系统之间所形成的异常通道。包括膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈瘘及输尿管阴道瘘。产伤、妇科手术损伤、癌肿侵蚀、放射治疗后的损伤、外伤和先天性畸形、膀胱结核、膀胱结石、阴道内长期放置子宫托或子宫颈旁注射药物不当等均是造成尿瘘的病因，其中产伤是最主要的原因。
［问诊要点］
１．是否有尿液不断地及不能自控地从阴道内流出的症状，有局部刺激、皮疹、湿疹和外阴疼痛等症状。
２．症状发生的时间和发展过程，滞产所造成的压迫坏死性尿瘘一般在产后１周左右开始漏尿，妇科手术所致者往往于术后７～１０天开始漏尿，因放射治疗损伤所致的尿瘘出现较晚。
３．孕产次，产程时间，第二产程是否延长，是否进行产钳等手术助产。
４．是否因妇科手术（如子宫切除术）而引起；是否有妇科肿瘤史和放疗史；是否有膀胱结核或膀胱结石史。
［体检要点］
１．由于长期受尿液的刺激，外阴部、臀部及大腿内侧的皮肤有不同程度的皮炎、皮疹和湿疹，有外阴炎者局部有瘙痒及灼痛。
２．妇检发现阴道有漏尿孔道，周围有疤痕组织。
［辅助检查］
１．亚甲蓝试验用稀释亚甲蓝溶液由导尿管注入膀胱，若亚甲蓝溶液从阴道流出为膀胱阴道瘘或膀胱尿道阴道瘘；若自子宫颈流出，为膀胱宫颈瘘或膀胱子宫瘘；若注入的亚甲蓝溶液已充盈膀胱，阴道仍有尿液流出且无染色，提示输尿管阴道瘘。
２．靛胭脂试验若疑为输尿管阴道瘘或输尿管开口异位，亚甲蓝试验阴性者，可静脉注射０．４％靛胭脂３～５ｍｌ，注射后３～５分钟阴道内出现蓝染尿为输尿管阴道瘘；若蓝染尿从宫颈流出，为输尿管宫颈瘘。
３．膀胱镜检查可明确瘘管性质与输尿管的关系，了解膀胱内有无炎症、结石或膀胱畸形等。
４．排泄性尿路造影静脉注入造影剂后，可做肾、肾盂、输尿管和膀胱的造影，了解双肾功能、输尿管瘘的位置。若为结核性尿瘘或先天性输尿管异位，可能会发现病侧肾脏或显示重复肾及重复输尿管。
［诊断要点］
１．有滞产、难产手术或妇科手术等病史。
２．有尿液不断地及不能自控地从阴道内流出的症状。
３．妇检时发现阴道有漏尿孔道。
４．亚甲蓝试验及膀胱镜检查有助于诊断，见辅助检查。
５．与压力性尿失禁相鉴别：当增加腹压时，尿失禁患者可见尿液自尿道口溢出，瘘管则尿由瘘孔流出。
［病历记录要点］
１．记录患者的症状及持续时间，生育史、手术史及既往治疗经过、治疗效果。
２．瘘孔的部位、大小，是简单尿瘘还是复杂尿瘘，周围疤痕组织程度。
３．辅助检查结果。
［门急诊处理］
１．瘘孔形成不久则先放置导尿管，使尿液畅流，膀胱也不充盈，瘘孔有自愈的可能。
２．较大的瘘孔及经留置导尿管后无效者，在瘘孔形成３～６个月后做修补术，输尿管瘘可适当提早手术。
（第六节）粪瘘
粪瘘是指生殖器官与肠道之间形成的异常通道，最常见的为直肠阴道瘘。粪瘘发生的原因基本与尿瘘相同，主要是产伤，如滞产、粗暴的难产手术等，因而有时粪瘘与尿瘘并存。
［问诊要点］
１．有无大便及气体不自主地由阴道排出的现象；出现症状的时间，是否与滞产、产伤及难产手术有关。
２．既往是否有外伤、阴道子宫切除术、会阴三度裂伤缝合手术或经后穹隆切开等手术史。
３．是否有晚期宫颈癌、阴道癌、直肠癌浸润史，有无放射治疗史。
［体检要点］
１．阴道及外阴因经常受粪便及混有粪便的分泌物刺激而有慢性外阴皮炎。
２．用窥器做阴道检查时，可发现粪便从阴道排出，若瘘孔小而粪便干燥，无粪便自阴道排出时，可用探针从可疑处探入，另一指插入肛门，若手指触及探针则可确定诊断。
［辅助检查］纤维结肠镜、钡餐透视或钡剂肛门灌肠可发现瘘孔，协助诊断。
［诊断要点］
１．有难产或手术助产史，有不成功的会阴、阴道手术史。
２．有粪便、气体从阴道排出。
３．妇检发现阴道后壁有瘘孔存在。
４．纤维结肠镜、钡餐透视或钡剂肛门灌肠可发现瘘孔，协助诊断。
［病历记录要点］记录粪瘘发生的原因、时间和症状，既往病史及体检、辅助检查结果。
［门急诊处理］
１．阴道手术或难产手术时误伤直肠，应立即予以修补。
２．术后化脓感染而引起的阴道直肠瘘，待３～６个月后再住院做修补手术。
（沈宗姬）
