第15章 人民的健康也是硬道理(1)

主讲人：王绍光（香港中文大学政治与公共行政系教授）主持人：周孝正（中国人民大学社会学系教授）评论人：翁乃群（中国社会科学院社会学研究所研究员）策划人：李楯（清华大学当代中国研究中心教授、清华大学公共管理学院社会政策研究所所长）时间：2003年11月16日

现在开讲

刚才有好几位听众问我，报告的题目为什么和广告上的不太一样，广告上说的“人民的健康权也是硬道理”，为什么变成“人民的健康也是硬道理”。这有两个原因，其实几分钟之前还叫“中国公共卫生的危机和转机”，我把它改成一篇文章的题目，这篇文章曾发表在《读书》杂志上，当时没有“健康权”的“权”字。第二个原因，昨天有另外一个会，也是谈关于公共卫生的问题，在这个会上争论的焦点就是健康权是什么意思。我今天想避免这个争论，一旦讲到健康权，还是要说什么意思，反而说不清楚。我想讲一些争议以外的东西。

我这篇文章也是“非典”时期的产物，“非典”时期香港也是重灾区，我哪里也不能去，就在家里上网，开始分析一些数据。以前我很少做公共卫生方面的研究，更多的是做跟公共财政方面有关的题目。公共卫生，我一看题目觉得很有意思，做了一些分析，汇报基本上是分析的结果。

今天的提要总共有四个部分，第一部分，为什么在卫生总费用大幅上升的同时，中国的公共卫生状况改善不大，甚至有恶化的迹象？主要分析过去20年左右的情况。第二个部分，中国现在出现这些问题的原因，指导思想的误区，有两个方面的误区。第三个部分，由于指导思想的误区形成了两个结果，一个结果是政府失职，另外一个结果是市场失灵的后果。最后是一个简单的小结，回到主题上，人民的健康也是硬道理。

卫生总费用大幅上升，中国公共卫生状况改善不大

第一，在过去二十年里，中国的卫生总费用飞速增长，中国人民的健康状况却改善不大，有些地方还有恶化。我主要给大家提供一些数据。中国的卫生总费用的绝对值，从1978年几百个亿左右，一直到现在将近5000亿，有非常大的增加。另一方面，卫生总费用占国内国民生产总值的比重和2000年、2001年中国卫生总费用的横向比和纵向比：1980年卫生总费用仅占GDt：’的3．28％，1995年是3．88％，1980年到1995年之间的变化很小，1999年超过了世界卫生组织规定的最低标准，卫生总费用占GDP’的5％左右，我们达到5．3％，现在5．7％，相当高的水平，达到世界平均水平。从硬件来讲，由于费用的增加，我们的医疗条件在硬件上有所改变。与1990年相比，全国医院和卫生院的床位增加了21．2％，专业卫生技术人员增长15．2％，卫生机构数量增加了70％。如果仅仅看数据，大概有一个期望，中国的健康状况在过去五六年里发生了飞速的变化，变得更好，钱投入这么多，应该更好，但是实际的结果却不是如此。

在国际上讲，衡量一个国家的健康标准有两个：一是平均期望寿命，就是一个孩子出生大概活到多少岁；二是婴儿死亡率，小孩出生以后，能不能存活下来。国际上一般用这两个做整个民族的健康指标。其次，还可以讲讲对传染病和地方病的防治，中国也是没有什么改善，有些地方还在恶化。

改革以前，中国的经济条件不太好，人均收入比较低，整个国家的经济发展水平都不太高。刚解放的时候，中国人的健康指标，如果用人均寿命和婴儿死亡率来衡量，是全世界最低的，比当时的印度都要低。但是到70年代末，中国的健康指标已经发生了急剧的变化。当时80％到85％的人享受基本的医疗保健，城市有劳保，农村有合作医疗，入均寿命也从1949年前后40岁左右提高到将近70岁。70年代改革开放前，婴儿死亡率从1．9％0到4．1％oc．当时中国的经济发展水平不高，但是健康指标都是不错的，所以当时国际组织经常把这叫做一种中国模式，受到很多的赞誉。

这些数据给大家呈现了一个现象，政府官员，尤其在“非典”期间接受外国记者采访的时候，他们都会非常骄傲地说我们国家人均寿命很高了。但是，中国人的平均寿命比较高，这个水平在1982年就达到了，1982年以后的改变是非常小的。真正的改变大概是在60年代到70年代，中国的人均预期寿命上升很快，反倒是改革开放以后增长非常慢。也许有人说，以前增长快是因为基数很低，所以容易增长。到80年代初基数比较高，再往上涨比较难，这并不是理由。

1980年，很多国家的人均预期寿命包括婴儿死亡率都比中国好。比如人均预期寿命，1980年中国是68岁左右，澳大利亚是74岁。比中国高的这些国家在过去20年，就是1980年到1998年，人均预期寿命还能增加五六岁，而中国在这些年里的基数比他们低，反倒增加了两岁。婴儿也是一样，中国的婴儿死亡率在1980年到1998年间下降了1％，而韩国是17％，斯里兰卡是18％。改革开放以后，钱虽然增加了，但人均寿命和婴儿死亡率变化很小，远远低于世界其他国家。中国在过去20年人均预期寿命增长低于世界平均水平，低于发达国家、发展中国家，这表明我们的钱到底花得是不是值得？除了这两个指标外，如果我们看传染病——“非典”算是一种传染病，还有其他的病，从1980年到1990年有很明显的下降，1987年左右有一个大幅度的下降，再往后是平的，基本没有什么变化。到90年代后半期，还有向上偏升的趋向。这是几种传染病，如结核病、病毒性肝炎、淋病、梅毒、艾滋病等发病率的情况。肝炎，2001年比那个时候差，2001年的这几项比前几年不是改善，而是有恶化，原因很多，但是总的来讲并没有太大的改善。

毛泽东以前写过一首诗专门讲消灭血吸虫病。改革开放以前，大部分地区遏制了血吸虫病的发展。1995年到2001年，血吸虫病在很多地方又卷土重来。我们自己看有问题，世界卫生组织看也有问题。2000年世界卫生组织对全球191个成员国家卫生绩效进行排序，中国排在144位，很低了。我们可以看到好多国家排在中国前面，包括伊拉克，到2000年他们受制裁已经很多年，卫生状况总的表现比中国还好。还有像海地这样的国家，我们知道海地很多的难民到处跑，我们看到报道，这个国家完全不行了，而它的排名也比中国好。而且上面所有列的国家，他们的人均GDP、人均收入都比中国低。我们现在报道经济增长非常快，都是好消息，但是也有些不太好的消息，这就算是一个不太好的消息，即在公共卫生、健康方面。

经济的底子厚了，科技水平提高了，花钱多了，但是为什么中国的公共卫生和医疗状况却有恶化的迹象，不是往好的方向走，而是不太好。对这个问题其实早就该反思了，在这个意义上，“非典”不是一件坏事，“非典”使全国人民突然有这么一次机会都来反思跟公共卫生相关的问题。那段时期，各类报纸杂志上有很多这一类的文章，如果不碰到“非典”，我就不会想到这个问题。所以“非典”在这个意义上是好事。为什么会出现刚才说的问题？一方面钱花多了，一方面健康指标并没有增长。

迷信经济增长和市场是两个误区

我想讲两个方面的误区。一个方面的误区就是对经济增长的迷信，它导致了政府的失职。第二个方面是对市场的迷信，这方面导致了市场的失灵。这两方面加起来，就造成了很严重的后果。

一、经济增长的迷信。过去20年一直强调“发展是硬道理”，还有一句话，叫做“效率优先，兼顾公平”。讲“兼顾”的话，仅仅是讲而已，到各地地方政府那里，他们一般是不顾“公平”，其他包括环境、劳工权利，很多地方也不兼顾，最重要的就是要效率，要招商引资，经济增长率提高多快多快，比的是这个。但是实际上发展是硬道理，这个发展本来的含义应该是社会全面的进步，但是在某些人的理解，往往就是非常狭窄的。

公共卫生问题基本上没有兼顾，政府没有兼顾卫生的总费用，包括大家掏腰包那部分。政府是不是重视公共卫生呢？我们可以从一张图看出，政府的卫生支出占GDP，的比重和占财政总支出的比重。左边是占GDP的比重，我们可以看到，政府总支出占GDP的比重，从50年代到80年代初的时候是一个上升的趋势，80年代初以后开始下降，一直降到谷底大概是在1996年左右，最近几年有一点回升。改革开放期间中国卫生支出占GDP的比重一直是下滑的，占财政总支出的比重从90年代开始下滑，80年代有过一次下滑，最近又下滑比较快。这反映公共卫生在政府整个政策盘子里占什么样的位置，如果重要，占的支出比重就会上升。如果仅仅说这个东西很重要，不掏钱，就说明在整个政策盘子里并不是太重要，为什么会这样呢？有一种隐含的假设，经济增长了，老百姓有钱了，公共卫生问题自然而然就解决了，这是对经济增长的迷信。

经济增长是不是能带来对公共福利，包括公共卫生的改善呢？也许可以，也许不可以。前提条件是经济增长的结果是不是用公平的方式分布在整个社会人群里，如果经济增长的成果是大家平等地分享的话，经济增长一定会带来人民的福利，包括卫生指标的改善，但是如果经济增长变成非常不公平的方式，有一部分人受益，但是受益人很少，有些人根本不受益，或者是利益受损，经济增长不会带来社会福利的改善，这里有很好的例子。以前的拉美，经济增长，但是其他的指标都坏了，经济增长不一定有一个十分公平的分配。

90年代以来，有一部分社会阶层大量的受益，大部分的人少量的受益，还有一部分人基本上不受益，或者干脆利益受到损害，这种情况下希望经济增长改善人民的福利，这是不太可能的事情。

二、对市场的迷信。从整个卫生改革的思路看出：80年代初的改革还是针对缺医少药，大量增加硬件，开始的改革还行，但是90年代以后的改革就是市场导向，就是把医疗跟教育一样，教育产业化，医疗也产业化，推向市场，90年代以后很多的改革都是以市场为导向的。比如医疗保险制度的核心建立分担机制，使国家不要包揽太多；医疗机构改革的重点是调整医疗服务的价格，提高价格；药品流通体制的改革着眼于引进竞争机制，实际最后药变成了医院赚钱主要的渠道，以药养医。当时认为只要用市场来调节，也能使得公共卫生或者医疗服务的提供变得更加有效，但是实际上由于医疗和公共卫生如果从经济学分析的话，是一种非常特殊的东西，它很难用市场来解决。

在公共卫生和医疗这块，大概有三种产品混在一块儿：一、公共产品，大家都可以分享。二、如果提供给大家，对整个社会是好的，如果一个一个提供，反倒不一定那么好。三、私人物品。三种物品混在一块儿。另外，医疗和公共卫生里面还有三个部分，第一，外部性。就是私人的行为可以影响别人的福利，比如我得了“非典”，我不去看病，拒绝到医院去看医生，对你来说是一个个人选择，但是你危及别人的安全。第二，信息不对称。有一方知道的事情而另一方不知道，医生给病人开药，六毛钱可以解决的，医生开一百块钱，你哪知道六毛钱和一百块钱哪一个好。昨天我们开会，很多人是医疗系统和卫生部门的，他们说最传统的喝姜汤都比花一块钱好，这叫“信息不对称”。第三，败德行为。患者也有这个问题，以前有公费医疗的时候，大家拼命拿药，拼命开病假，你有信息，医生没有，结果使资源大量地浪费。这三种合在一块儿，加上三种产品，使得公共卫生、医疗健康这块出现很多的问题，带来市场的失灵。

政府在过去这些年逐步希望市场管卫生。可以看到，这张图是把中国的卫生总费用分成三部分：

第一，政府的预算支出。

第二，社会卫生支出，在城市里的劳保或者是单位提供的保险。

第三，居民个人支出的比重。

我们可以看到，政府的预算支出比重逐步下降，社会支出的比重也在逐步萎缩，最后上升最陕的就是个人自己掏腰包，所以大家现在感觉看病很贵，有实实在在的数据。中国人现在60％以上的卫生总费用是中国人自己掏腰包的。这种情况，政府认为后头那块，就是市场管的那块是重要的，政府的责任不太重要，可以下降。

但是实际从全世界来看，不是那么回事，全世界各国政府，尤其是发达国家，他们很清楚医疗卫生不能靠市场。这张图是发达国家的情况，就是所谓的0EcD，这些发达国家，像捷克、卢森堡、斯洛伐克这些地方，整个卫生费用90％是政府支出的，其他的一般在’70％、80％，很少像韩国，只有40％·左右。所以一般情况下都是政府管大头，只有少部分是私人掏腰包。所以中国对市场的依赖，比所谓的市场经济国家还要高得多。

这是世界各个国家的比较，中国是个人负担60．6％，政府负担（包括预算内和社会支出）才40％，别的国家，平均个人负担38.2％，中国是60％，说明中国有一个潜在的假设，市场可以管得了，但是实际上是管不了的。

政府掏钱还是个人掏钱，这是一个很重要的问题。如果个人掏钱的话，收入的多少决定了你能不能获得医疗和卫生服务，如果是政府掏钱，政府就会说我给大家都买保险了。到欧洲很多国家，所有的人都有保险，你去了，只要有合法的居住权，就可以免费看病，加拿大也是这样的，包括香港也是。我有一个清华的学生到香港开刀，他不是香港的永久居民，住院需要多少钱呢？开刀住院很贵，但在香港每天只需要交65块钱，医院给包了，可以住，可以吃饭。

中国大部分是个人承担医疗费，就会出现在医疗卫生的可获取性上不公平的问题，认为有钱就可以获取，没钱获取不了。由于市场的特点，服务于有支付能力的人，没有支付能力的人市场根本看不见。

政府失职和市场失灵