根据《保险法》第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务”；同时，根据学平险条款中的约定“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分学生按90％、幼儿按80％给付意外伤害医疗保险金。”同时根据学平险条款中的约定“被保险人因意外伤害事故或于保单生效后因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按级距分段计算给付住院医疗保险金。”
此案中胡某属于保险条款中意外伤害范畴该案件经过审理及核算，于2008年2月28日办理完毕，并向被保险人的监护人支付了赔偿金。
编号：094202050
【情况介绍】
被保险人郭某，投保一年期学生平安保险及附加住院医疗保险保险金额为67000元。2008年10月14日郭某放学回家后，在家门口玩羽毛球，一个伙伴不小心将球拍挥到了被保险人的脸上，将其眼睛撞伤，左眼当时就已经红肿充血，家长连忙将孩子送到了医院。经过医生检查，被确认为“因外伤性引起的蛛网膜下腔出血”，须住院治疗，住院费用共计781244元。2008年10月25日被保险人家长向保险公司提出索赔申请。
【理赔结果】
接到被保险人的理赔材料之后，因其家境困难，情况特殊，保险公司领导和工作人员高度重视，根据学平险附加住院医疗保险条款之规定“在保险期间内，被保险人因遭受主险合同所述意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）级以上（含级）医院或者本保险人指定或认可的医疗机构进行住院治疗，本保险人按下列约定给付保险金：
(一)对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次扣除人民币50元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。”经过核算，最终赔付郭某同学2135元，并及时送到被保险人的父母的手中。
【案例评析】
按照我国《保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”；第二十二条“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”
本案中，被保险人郭某在受到意外伤害后，被保险人的家长及时向保险公司报案，说明有关情况，询问申请索赔需准备的材料，并配合保险公司做详细的登记；被保险人的家长向保险公司提供了被保险人的病历、医疗费用收据、X光报告、药费处方等与确认保险事故的性质、原因及损失程度等有关的证明和资料。符合保险法规定的程序和理赔所需要的手续。
根据《保险法》第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务”；同时，根据学平险条款中的约定“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分学生按90％、幼儿按80％给付意外伤害医疗保险金。”同时根据学平险条款中的约定“被保险人因意外伤害事故或于保单生效后因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按级距分段计算给付住院医疗保险金。”
此案中郭某属于保险条款中意外伤害范畴，该案件经过审理及核算，在接到报案后以最快速度办理完毕，并向被保险人的监护人支付了赔偿金。
编号：095102009
【情况介绍】
被保险人刘某某，男，15岁，某某市某某区某某中心校学生。委托北京联合投保了某保险公司学生平安保险，保险期间为半年，保险期限为2009年2月28日零时至2009年8月31日24时。保险金额：身故、残疾1万8千元，意外医疗4千元，住院医疗3万元。
2009年5月10日下午5点左右，刘某某因误食农药被送到医院进行救治，后经抢救无效于次日凌晨1点死亡。其父于2009年5月16日向保险公司提出索赔。
【理赔结果】
其法定监护人多次找保险公司索赔，保险公司均以“刘某某系自杀”或“死亡原因不明”拒绝赔付。北京联合某某县营业部得知该情况后主动介入协助索赔。经北京联合与保险公司多次协商并协助刘某某将公安机关出具的调查结果及刘定强的死亡原因的相关证明等，以书面形式递交保险公司。证明了被保险人是误食农药至死，系意外死亡，保险公司应承担赔偿保险金责任。最终，保险公司于2009年6月10日赔付投保人，死亡保险金18000元。
【案例评析】
依据相关证明，可以确定被保险人是意外死亡，根据承保保险公司学平险保险条款之规定，此案属于保险责任保险公司应赔偿保险金。且北京联合主动介入协助投保人收集相关法律证据，为投保人的索赔提供了有效的帮助；此案件的成功索赔，北京联合营业部起到了关键作用。也充分说明了北京联合在保险活动中的重要性。
编号：095102010
【情况介绍】
被保险人：张某购买一年期学生平安保险。保险期限为2007年9月1日零时至2008年8月31日24时。保险金额为身故、残疾6千元，意外医疗（含门诊）1千元，住院医疗3万元。
2007年11月18日上午，张某在某镇会真办事处场镇玩耍后返家的途中，经过某中心小学后山时，攀爬未拆除的变压器安置台，不幸被10KV的高压电击伤，导致左上肢肢体缺失，左胸、腹部有散片状烧伤愈合疤痕的后果。
被保险人家长于2008年3月19日向保险公司提出索赔。
【理赔结果】
被保险人张某共花费：医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、鉴定费共3331197元，残疾用具324000元。向责任方某供电有限责任公司索赔45521197元，通过法院判决，实际获得赔偿121000元。剩余款项向新型农村合作医疗保险报销，获得赔偿7623元。再向保险公司索赔，经审核可报销费用为1476361元。按照条款分级累进报销，应获得赔偿10160888元。但保险公司在实际处理赔款中，按照责任比例划分，只进行70%的赔付。
在北京联合与保险公司的协调中，与保险公司达成一致意见，不按照责任比例进行赔付。最终保险公司共赔付其保险金：961762元。
【案例评析】
学生平安保险则保障的是学生的身体和生命，属于人寿保险范畴。所以，在赔付时不能按责任比例进行扣除。
其他
编号：095102002
【情况介绍】
被保险人李某，系某某省某某县某某学校某某年级学生，2007年8月底，投保了《学生、幼儿平安保险及附加意外、住院医疗保险》，保险金额：身故、残疾1万元，意外伤害医疗3千元、住院医疗65万元。保险期间为2007年9月1日零时至2008年8月31日24时。北京联合在之前与保险公司协商，取消其条款中特别约定的第二条和第七条（即先天性疾病条款），并与保险公司签订承保方案。2007年10月9日，李某因漏斗胸到某儿童医院进行手术治疗，花去治疗费用306509元，遂后向保险公司提出索赔。
【理赔结果】
出院回家后，医嘱一到三月回院检查。李某法定监护人数次找保险公司索赔，保险公司均以漏斗胸系先天性疾病为由拒赔，后经协商保险公司答应解决5000元以下，该监护人不服，认为保险公司缺乏诚信，遂向北京联合当地营业部提出协助索赔申请。
北京联合当地营业部按照流程，先致函承保保险公司，要求保险公司履行赔付义务，撤销对李某“歉难赔付函”，并要求保险公司三日内反馈信息。如保险公司坚持拒赔，北京联合将采取进一步措施。
保险公司坚持拒赔，北京联合提供相关保险方案，由该学生的监护人向当地人民法院提起民事诉讼，当地人民法院根据投保单、经纪委托书、保单和相关发票等有力证据判决：被保险人李某医疗费用306509元，不予报销金额为123564元，可报销金额为182945元，按分级累进比例计算，保险公司应支付保险金129856元。保险公司不服，于2008年8月4日向上级中级人民法院提起上诉，北京联合从方案约定排除先天性疾病这项除外责任入手，向中院提供举证，2008年12月27日终审判决保险公司赔付被保险人人民币129856元。
2008年12月27日，终审判决保险公司赔付被保险人人民币129856元。
【案例评析】
依据《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者期限”。由此我们可以看出，在实际洽谈方案过程中，作为一家专业保险中介公司，作为教育行业的风险管理顾问，应结合当地教育行业风险的特点，仔细分析相关风险，制订合理的保险方案，并在与保险公司进行谈判的过程中，对于双方达成的协议，应以书面形式予以确认，以避免将来产生不必要的矛盾。
编号：095102011
【情况介绍】
被保险人何某购买一年期学生平安保险，保险期限为2008年9月1日零时至2009年2月28日24时。保险金额为身故、残疾18万元，意外伤害医疗5千元，住院医疗3万5千元。
2008年10月23日下午4时20分左右，何某因突发性心脏病，在回教室的途中，突然倒地昏迷。学校立即将其送往镇卫生院，经抢救无效死亡。被保险人家长于2008年10月29日向保险公司提出索赔。
【理赔结果】
被保险人的家长两次找保险公司索赔，保险公司均以突发性心脏病系遗传性疾病为由拒赔，并且拒绝退还保险费。被保险人家长不服，认为保险公司有失诚信，遂向北京联合提出协助索赔申请。
北京联合介入后调查发现被保险人存在故意不履行如实告知义务的情况，保险公司拒赔成立。
最终，保险公司于2008年11月15日与投保人依法解除保险合同，并且不退还保险费。
【案例评析】
根据学平险保险条例，投保人有故意或过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否承保情况发生的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。保险公司学平险条款之规定，被保险人患有先天性，遗传性疾病并因此导致的伤残和死亡保险人不承担给付保险金责任。所以，此案不属于保险责任，保险公司理应拒绝赔偿并不退还保险费的做法是合法的。
编号：095102012
【情况介绍】
被保险人陈某某，男，15岁，某某县某某镇某中学生。委托北京联合代为续保某保险公司学生平安保险，保险期间为2008年9月1日零时至2009年2月28日24时。保险金额：意外伤害15万元，疾病身故15万元，意外伤害医疗3千元，住院医疗25万元。2008年11月13日陈某某因腹痛晕倒，送到重庆某某医院住院治疗，经诊断为乙型病毒性肝炎并确诊潜伏已达5年以上。2008年11月21日因病情恶化，医治无效死亡。其法定监护人于2008年11月26日向保险公司提出1947500元的索赔。
【理赔结果】
其法定监护人向保险公司提出索赔后，保险公司经过调查，以被保险人所患疾病在保险责任开始之前就已经存在，系带病参保为由，拒绝赔付。其法定监护人不服，向北京联合提出协助索赔申请。北京联合介入后与保险公司多次就被保险人带病参保问题进行协商，保险公司同意退还被保险人两年的保费，但坚持拒赔死亡保险金。其法定监护人向某某县人民法院提起诉讼，某某人民法院根据投保单、经纪委托书、保单和相关发票、医院出具的病例报告等证据判决：被保险人陈某某带病投保学平险，承保的保险人根据保单条款不承担保险责任。其法定监护人未提出上诉。
保险公司于2009年1月13日退还陈某2年的保费5740元。
【案例评析】
此个案中，被保险人因带病参保，违反了保险条款，且根据《保险法》当中的相关规定保险公司可以不承担保险责任。但考虑到被保险人属于续保状态，保险公司在其第一次投保时对投保人的核保工作存在疏忽，保险公司也存在一定责任。所以，通过北京联合协助投保人与保险公司协商，最终同意退还保费。
