在侧位X线片上，对确定是否获得良好的复位，可提供更多的信息。首先确定是否重建了骨干-骨髁角；其次在评价水平旋转也具有重要价值，此种畸形是产生继发性冠状面上内外成角的原因（图11-37）。一旦实现了解剖复位，在骨折两端的直径基本相等。如果存在直径不相等的问题，表明骨折远端有旋转移位，往往骨折远端为真正的侧位投影，因为肘关节相对于X球管有些外旋。骨折近端通常旋转90°，导致髁上一个骨性突起位于前方。在侧位X线片上，还可评价是否有内翻或外翻成角。在正常的肘部侧位X线片上，肱骨小头骨骺与鹰嘴相互并不重叠，通常存在界限清楚的密度减低间隙。如果骨折远端有明显的倾斜，肱骨小头骨化中心与鹰嘴重叠，产生一种所谓的“新月征”（crescentsign），表明有明显的肘内翻（图11-38）。如果在骨折断端的前缘出现间隙，往往意味有骨膜片嵌入其中。
2.复位后的固定
如果实现了满意的复位，必须采取某种方法，保持复位后的稳定。通常可采取外部固定或内固定，或者两者联合使用。值得强调的是，在实施固定之前，必须使骨折获得适当的复位，未能获得满意的复位，是治疗肱骨髁上骨折最容易犯的错误之一，而且多数为不稳定骨折。
（1）外固定：从外部保持骨折的稳定，需要克服作用于骨折远端的外力。通常存在旋转外力作用到一个或三个解剖平面，即矢状面（屈曲和伸展）、冠状面（内翻和外翻）和水平面上。m型髁上骨折往往在这三个平面都有移位。当骨折远端向后移位时，后侧骨膜完整，但前侧骨膜断裂。将骨折复位后，在极度屈曲的位置上，可保持骨折的稳定，显然能够控制冠状面和矢状面的成角畸形复发。但是，还可能发生骨折远端在水平面上旋转移位。前臂的屈肌群、伸肌群具有使骨折远端在肘关节水平，发生屈曲的倾向。将肘关节过度屈曲，可减少前臂肌群使骨折远端屈曲的效应。然而，即使在肘关节屈曲90°时，肱三头肌仍有使骨折远端伸展的倾向，因为其止点位于肱骨长轴的后方。在肘关节过度屈曲时，肱三头肌止点的外侧纤维，则位于肱骨长轴的前方，可发生骨折远端在矢状面上向前旋转。
即使肘关节过度屈曲，骨折远端还可能发生水平面的旋转移位。为了防止发生水平面的旋转移位，必须使肘关节屈曲大于普遍接受的120°。否则，不能防止水平旋转，可能是石膏固定产生不良结果的常见原因。
对于骨折远端产生冠状面旋转问题，有人认为骨膜是主要的稳定机制，从而产生了骨膜具有折页作用的概念。Khare等的研究证明，前臂内旋时骨折更为稳定，因为在肘关节屈曲、前臂内旋时，肱三头肌在鹰嘴的止点向内侧移位，继而锁定骨折断端。Abraham等用年幼的狒狒所做的研究，为骨折在冠状面的稳定，提供了最好的解释。他们发现主要的稳定机制，来源于韧带止点和关节面匹配的联合作用。不管骨折远端的原始移位如何，在肘关节充分屈曲和前臂最大内旋时，骨折远端最为稳定。
总之，在骨折复位之后，使肘关节过度屈曲容易防止远端在矢状面上移位。如果肘关节过度屈曲和前臂内旋可保持骨折远端在冠状面上的稳定，防止发生内外翻畸形。但是，前臂外旋时，将导致骨折远端的不稳定具有产生内翻成角畸形的倾向。然而，即使在肘关节过度屈曲和前臂完全内旋也可能发生水平面上的旋转移位。
石膏固定的价值：由于m型髁上骨折存在固有的不稳定，需要将肘关节固定在极度屈曲的位置上才能防止骨折远端旋转移位。然而，由于软组织严重的肿胀，不允许在肘关节过度的屈曲的位置上用石膏固定。当肿胀消退后，患者在胸壁前方的石膏内将发生前臂的旋转，骨折远端倾向于发生水平面的旋转容易产生内翻成角。采取闭合复位和石膏固定治疗的m型髁上骨折比用其他方法治疗的结果更差。因此，这是单纯石膏固定不适于治疗m型髁上骨折的理由之一。Hadlow的经验表明，石膏固定只能使61%的m型髁上骨折保持稳定，却能使77%的n型髁上骨折保持稳定。
如果没有X线电视透视设备不能实施经皮穿针的手术操作，可在肘关节屈曲120°、前臂完全内旋的位置上用8字石膏固定，如同治疗n型骨折固定方法，将颈腕带包裹在石膏内。
（2）经皮穿针固定：是目前m型髁上骨折的标准治疗方法。将骨折复位后，经皮穿针固定m型髁上骨折，已经成为普遍接受的方法。Zionts等曾探讨不同穿针方法对旋转应力的抵抗作用。用2_克氏针从内侧和外侧穿针、在骨折线的近端交叉，抵抗阻力的作用最大。如果从外侧穿入3根克氏针，控制旋转的强度稍有下降。最强的固定方式，是在外侧平行穿入2根粗克氏针）。最弱的是从外侧穿针，并在骨折线或邻近部位交叉者。Topping等对两组经皮穿针治疗的骨折进行了比较，一组采取内外交叉穿针，另一组采取外侧平行穿针。在拔除克氏针时，两组在维持骨折稳定方面，没有统计学上的差异。但在第一组出现2例并发症，第二组则没有任何并发症。在临床上的最后结果，两组也没有明显的区别。
用克氏针固定3周足以使骨折产生内在的稳定。Mercer和Rang具有丰富的经验，他从未看到和听到骨折固定3周还发生迟发性移位。作者曾试图在骨折后2周，在全麻下对骨折再次手法整复，结果未能使骨折发生任何活动。
（3）经皮穿针的技术操作：实现骨折复位之后，需要保持肘关节过度屈曲、前臂内旋才能防止骨折远端发生旋转。在肘关节屈曲、前臂内旋的位置上，用绷带将腕部与上臂暂时性固定。将整个上肢在肩关节水平外旋，比旋转X线机更为方便。因为儿童肩关节具有很大的柔韧性，允许发生180°的旋转，以至于使肘部的外侧面和内侧面与X线球管在水平面上相互平行。通常肩关节更容易外旋，恰好准确的内侧穿针需要将上肢置于外侧位。一旦使肘关节在屈曲位，再次用75%酒精消毒肘部并喷洒络合碘消毒液。继之，将上肢铺手术巾单保护，只暴露屈曲的肘部，并能使肘部的内侧面或外侧面平行的放置在X线球管上。
在肘部的侧方放置在X球管接受器水平表面上，允许很好的显示肱骨的侧位图像，有利于确定穿针的位置。主要问题是穿针的部位偏前或偏后。将肘部置于X球管接受器水平表面上，能够很好的提供对抗穿针的水平表面，并允许比较准确的将克氏针对准肱骨干的中心。根据骨折远端的原始移位方向，确定先穿入克氏针的顺序，例如骨折远端向内后侧移位，应该先从内侧穿入克氏针，反之，骨折远端向后外侧移位，则先从外侧穿针固定。确定进入点也是穿针的关键问题。应该在侧副韧带起点的上髁部位作为穿针的进入点。如果在低于此部位穿针，可将侧副韧带缠绕在克氏针上，完成穿针固定后，妨碍肘关节的伸展。
内侧穿针的进入点应该从肱骨内上髁的中心、内侧面的偏后方作为克氏针的进入点。首先用拇指压迫水肿组织，更容易的触及隆起的内上髁。将克氏针穿入内上髁后，术者用拇指向远端推尺神经，防止钉到尺神经上。某些儿童的尺神经活动度大，可能滑移到内上髁的顶端，因此，在穿针之前，确定尺神经位于内上髁的后方。由于内侧进针点位于肱骨远端的内后方，因此，必须向骨干前方的方向穿入克氏针，并从前外侧的骨皮质穿出。外侧穿针的进入点应该位于外上髁的中心。在侧位X线透视的图像，外上髁为一环形，并可见肱骨干前缘线通过肱骨小头的中心。由于外侧穿针进入点位于肱骨远端侧方的前内侧，因此，应该向稍后方的方向穿入克氏针，并从后内侧的骨皮质穿出。在侧位X线图像上，内外侧置入的克氏针应该在骨折断端或其上方交叉。在冠状面上，内侧和外侧穿针的进入点应该与肱骨干长轴保持30°-40°角度，才能保证进入肱骨髁上内外侧柱的中央，并且两针在骨折断端水平有比较大的距离。进针点与肱骨干的角度増加，将使内外侧穿入的克氏针在骨折断端水平相交叉，导致内固定的不稳定。
如果肘部有严重的肿胀，不能触及内上髁的顶点，或者年龄<5岁的儿童，可从外侧穿入2根或3根克氏针。外侧穿针所产生的问题是不能使肘关节完全伸展，因此，难以确定是否重建了提携角。只用外侧穿针固定，有时产生旋转不稳定。尽管外侧多针固定不能控制水平面上的旋转移位，但能提供足够的稳定，防止在冠状面上的旋转移位。冠状面上旋转移位，可产生肘内翻畸形。对于年长儿童用3根克氏针固定，年幼儿童可用2根克氏针固定。
外侧穿针的另一特殊指征是骨折远端在冠状面上向外侧横向移位，导致内上髁在肱骨远端的内侧骨突之下。因此，更难确定内上髁的顶点。
然后，采取静态与动态的方法对骨折复位、穿针固定做出评价。静态评价包括被动伸展肘关节，观察提携角的大小，确定是否重建了提携角。正如前面所述，采取内-外穿针固定的方式，容易观察肘关节的提携角。动态评价是指在X电视透视的监视下，从侧位上观察肘关节被动伸屈活动确定骨折远端稳定，而没有任何活动。
确定骨折断端非常稳定之后，还应该用长臂石膏固定。即使在肘关节屈曲90°，复位后还会出现持续性肿胀，所以，用石膏固定时要留有一定的空间。用长臂管型石膏固定往往使患者更为舒适。有时需要剪除肘窝处的衬垫，防止在肿胀后起着束带作用而阻止静脉回流。也可以沿石膏的外侧缘将管型石膏完全剖开，为复位后肿胀保留空间。最近用聚氨基甲酸已酯制成的泡沬橡胶作为石膏的衬垫。
患者住院观察12H8小时，确定无延迟性血供损害的并发症。术后3周拆除石膏，复查X线片并拔除克氏针。此时可开始主动的关节活动，用颈腕带悬吊保护肘关节。通常，在44周内限制骨折侧上肢负担重量的活动。
（4）经皮穿针的并发症：
（1）神经损伤：从内侧经皮穿针产生尺神经损伤是主要的并发症，其发生率为2%-3%。对皮穿针后发生尺神经损伤的病例，拔除克氏针后都能自行恢复。还有1例从内侧穿针，穿出外侧骨皮质过多，产生桡神经损伤的报道。刘自贵等报道16例儿童髁上骨折、经皮穿针固定并发尺神经麻痹，其中13例在术后立即和第2日出现尺神经麻痹，另3例在术后12天发现尺神经麻痹。12例在术后3个月尺神经完全恢复，另4例术后3个月仍未恢复，进行了手术探查，1例克氏针穿通尺神经、1例插入肘管，另2例有神经粘连。分别在术后2-5个月恢复正常。作者认为3个月无任何恢复的征象，应该手术探查。
（2）感染：针道感染的发生率很低，据Griffin报道4例因穿针固定，发生了骨髓炎，但其他学者发现多为表闭合复位和经皮穿针的正侧位x线片可见内侧克氏针从肱骨头上方斜行穿入，而内侧从外上髁的水平作为进针点，也更为水平浅的感染，拔除克氏针和抗生素治疗都能容易愈合。肘关节内感染只有一组经外侧穿入2根克氏针固定，其中1根克氏针进入关节，或者经关节面穿针固定。
（3）肘内翻畸形：因为骨折复位的质量不同，肘内翻的发生率也有差别。如果获得满意的复位，其发生率<5%。其他多组病例报道，肘内翻的发生率高达21%。仔细复习这些发生肘内翻的病例，其术后早期X线片上，显示克氏针置入的位置，往往较差并有骨折远端倾斜。经皮穿针固定最为重要的方面，在穿针固定之前，应该使骨折接近解剖复位。
3.骨骼牵引
骨骼牵引曾经是治疗儿童肱骨髁上骨折的流行方法，然而，随着切开复位和经皮穿针固定的发展，目前已经很少使用。其主要指征包括患者有广泛性的软组织损伤，切开复位有发生感染的危险；另一指征是患者为严重的粉碎性骨折，很难使用内固定者，也是治疗肱骨髁上骨折费用最高的方法。
（1）经鹰嘴穿针牵引：通常使用经鹰嘴穿针的过头牵引，抬高上肢可有效的减轻水肿。为了减少尺神经损伤的危险，使用细克氏针在张力下与牵引弓连接，但有克氏针的滑移问题，导致牵引弓边缘的皮肤坏死。应该在肘关节适当伸展摄取正位X线片，可了解骨折是否复位，以及肱骨的轴线。在牵引14天后，骨折已经稳定，再使用石膏固定，因为此时患者往往变得活跃，使维持适当的牵引位置成为了不好克服的问题。
（2）切开复位和内固定：一般认为，开放性骨折、严重血管损伤，特别是闭合复位后血管损伤恶化者为切开复位的绝对指征。闭合复位失败是切开复位的相对指征，包括在骨折闭合复位前有脉搏减弱，但手法整复后却导致脉搏消失；手法整复后骨折断端仍有分离并出现旋转移位者。
骨折断端存在很大的距离或者出现皱褶征（puckersign），以及在肘前皮下有严重瘀斑者伴有桡动脉搏动减弱或前臂肌肉出现缺血的体征，应视为高危病例，可直接实施切开复位而不必尝试手法复位。
所谓的高危患者由于存在需要切开复位的可能性，应该在手术室内实施闭合复位和经皮穿针固定。在治疗之前应该告知家长，可能需要切开复位，才能实现满意的复位。尤其是对于存在一定危险的患者，即后外侧移位的骨折、骨折断端有较宽的分离、存在皮肤皱褶征，应该有切开复位的准备。
（1）手术入路：一般有后侧、前内侧、前外侧和内侧-外侧联合入路，均适于显露肱骨髁上骨折。后侧入路是某些国家最常使用的途径。此手术入路的问题是侵袭了后侧未曾损伤的组织，因此，可増加术后关节僵硬。另一问题是，不能直视位于前方的嵌入骨折间隙的组织及损伤的结构。此手术入路通常将劈开肱三头肌作为标准的操作。倡导和使用此手术入路者并没有发现这些因素有什么问题。
由于此手术入路未涉及前方的神经血管结构，所以，是显露骨折断端相对安全的途径。前内侧入路可能是最常用的手术入路，因为需要切开复位的骨折通常为骨折远端向后外侧移位者。在此型骨折中，正中神经、肱动脉往往被骨折近端的内侧骨突所挤压。此手术入路可直接显露正中神经、肱动脉，以及骨折近端内侧骨突的钮孔样移位。而且，似乎也不产生影响外观的瘢痕。前外侧入路偶有于骨折远端向后内侧移位者，因为此型骨折的骨折近端之外侧骨突顶住桡神经而产生帐篷样改变。内-外侧联合入路是最近的文献推荐的方法，有利于取出嵌入的组织，并直视下复位。但不能直视神经血管结构。
